Состояние онкологической помощи в России: рак поджелудочной железы (С25). Диагностика, распространённость, качество учёта, погодичная летальность. Часть 1. (клинико-популяционное исследование)

Полный текст

СОКРАЩЕНИЯ:

ЗНО – злокачественные новообразования; РПЖ (С25) – рак поджелудочной железы; МАИР – Международное агентство по исследованию рака; УЗИ – ультразвуковое исследование; КУУЗИ – контрастно-усиленное ультразвуковое исследование; УЗИ-ЭГ – ультразвуковое исследование с эластографией; ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование; ЭКУУЗИ – эндоскопическое контрастно-усиленное ультразвуковое исследование; ЭУЗИ-ЭГ – эндоскопическое ультразвуковое исследование с эластографией; ТИА – тонкоигольная аспирация; ТИБ – тонкоигольная биопсия; ЭУЗИ-ТИА – эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией.

ВВЕДЕНИЕ

РПЖ (С25) занимает особое место в структуре онкопатологии желудочно-кишечного тракта ввиду поздней выявляемости, недостатка эффективных схем лечения и, как следствие, негативного прогноза. По нашим расчётам, ежегодно в мире от него погибает не менее 300 тысяч человек. Наряду со злокачественными новообразованиями печени, число умерших в России от РПЖ (С25) превышает число заболевших [1]. Такая картина наблюдается в большинстве стран мира. В связи в тем, что заболевание в основном происходит бессимптомно, число больных, диагностируемых на ранней стадии РПЖ (С25) составляет около 5% [2], а также Топогрофо-анатомические особенности поджелудочной железы способствуют периневральной и сосудистой инвазии опухоли, а патофизиологические аспекты канцерогенеза и метастазирования клеток химиорезистентности РПЖ (С25), что негативно влияет на исходы лечения пациентов [3]. Вместе с тем, за последние 20 лет отмечено некоторое улучшение однолетней и пятилетней выживаемости больных РПЖ (С25) [4, 5].

Риск возникновения РПЖ (С25)

Факторы риска возникновения ЗНО, в том числе и РПЖ (С25), могут быть двух типов: во-первых, те, на которые возможно воздействовать и изменить (образ жизни, вредные привычки), во-вторых, те факторы риска, на которые невозможно повлиять (пол, возраст, наследственность и др.).

Курение – отказ от курения существенно снижает риск возникновения РПЖ (С25), через 10 лет риск возникновения рака возвращается к уровню риска для всего населения.

Алкоголь – умеренное употребление (менее 30 г в день) не оказывает негативного влияния. Свыше этой дозы, риск возникновения рака увеличивается на 20–30% и больше. Особенно важна длительность злоупотребления.

Обилие жирной и острой пищи – ожирение и избыточный вес способствуют более раннему появлению заболевания. Нет четких рекомендаций, кроме сбалансированного питания [6].

Повышают риск развития РПЖ (С25) кисты поджелудочной железы, панкреатит.

К предраковым заболеваниям относят:

• Аденому поджелудочной железы
• Хронический панкреатит
• Цирроз печени

Исследования, проведённые в медицинском центре Лангон при университете Нью-Йорка, выявили повышенный риск РПЖ носителей микроорганизмов Porphyromonas gingivalis. Разрабатывается скрининговый тест на вероятность развития РПЖ (С25) [7].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить закономерности динамики заболеваемости, смертности, качества учёта, особенности локализации опухолевого узла и гистологической структуры РПЖ (С25), проследить характер погодичной летальности больных, изучить возможности, способы и методы современной диагностики и лечения больных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования являются данные Международного агентства по исследованию рака (МАИР), справочники МНИОИ им. П. А. Герцена и НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, БД ПРР Санкт-Петербурга и СЗФО РФ.

Обработка данных осуществлялась с помощью лицензионных программ MS Excel 2013–2016 и STATISTICA 13.0. Для расчета выживаемости использована модифицированная программа Eurocare, а также математические, библиографические и статистические методы.

Для расчёта погодичной летальности РПЖ (С25) отобрано 28 286 наблюдений из БД ПРР СЗФО РФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

В ходе работы удалось на основе обширных данных проанализировать особенности возрастного риска, а также закономерности динамики заболеваемости и смертности населения. Изучены и представлены показатели летальности среди пациентов, включая данные за первый год наблюдения.

Анализ статистических данных демонстрирует тенденцию к увеличению заболеваемости и смертности от РПЖ. При этом количество впервые зарегистрированных случаев заболевания в России остается ниже числа случаев летального исхода, что указывает на высокую смертность от этого заболевания. Однако стоит отметить, что одногодичная летальность среди пациентов с РПЖ снижается, что может свидетельствовать о прогрессе в области диагностики и лечения данной патологии.

Таким образом, комплексное понимание факторов риска и сопутствующих заболеваний имеет важное значение для профилактики и ранней диагностики РПЖ (С25).

Заболеваемость РПЖ (С25) в мире

На (рис. 1 и 2) представлено ранговое распределение заболеваемости РПЖ (С25) среди некоторых стран мира отдельно для мужского и женского населения, опубликованное в 12 томе МАИР «Рак на пяти континентах». В этот том включены данные почти 600 популяционных раковых регистров, в том числе 9 из России [8]. Данные по России и Санкт-Петербургу (стандартизованные показатели за 2015 и 2022 годы) взяты из справочника МНИОИ им. П. А. Герцена [1, 9]. В большинстве раковых регистров мира уровень заболеваемости РПЖ (С25) колеблется в стандартизованных (мировой стандарт) показателях в пределах 7–11‰ среди мужского населения и 6–8‰ среди женского [8]. Максимальные показатели отмечены в США и России. Минимальные в Индии. Данные по административным территориям России колеблются от 6,8 до 12,1‰ для мужского населения и от 4,6 до 7,5‰ для женского.

 

Рис. 1. Злокачественные новообразования в некоторых странах мира. Поджелудочная железа. С25. Мужчины. 2013–2017. МАИР «Рак на 5 континентах». XII том. Cancer incidence in Five Continents. Males. V. XII IARC. 2013–2017 гг. [1, 8, 9]

Fig. 1. Malignant neoplasms in some countries of the world. Pancreas. C25. Men. 2013-2017. IARC “Cancer on 5 continents”. Volume XII. Cancer incidence in Five Continents. Males. V. XIII ARC. 2013–2017 [1, 8, 9]

 

Рис. 2. Злокачественные новообразования в некоторых странах мира. Поджелудочная железа. С25. Женщины. 2013–2017. МАИР «Рак на 5 континентах». XII том. Cancer incidence in Five Continents. Females. V. XII IARC. 2013–2017 гг. [1, 8, 9]

Fig. 2. Malignant neoplasms in some countries of the world. Pancreas. C25. Women. 2013–2017. IARC “Cancer on 5 continents”. Volume XII. The incidence of cancer on five continents. Women. V. XII IARC. 2013–2017 [1, 8, 9]

 

На (рис. 3 и 4) представлены повозрастные показатели заболеваемости мужчин и женщин РПЖ (С25) в некоторых странах. Наибольшие повозрастные показатели среди населения в Китае и США, наименьшие в Индии. Везде первые случаи опухолей регистрируются после 35–40-летнего возраста.

 

Рис. 3. Повозрастные показатели заболеваемости мужского населения РПЖ (С25) в некоторых странах мира. МАИР «Рак на пяти континентах», том 12 [1, 8, 9]

Fig. 3. Age-related incidence of pancreatic cancer among the male population in some countries of the world. IARC “Cancer on five Continents”, Volume 12 [1, 8, 9]

 

Рис. 4. Повозрастные показатели заболеваемости женского населения РПЖ (С25) в некоторых странах мира. МАИР «Рак на пяти континентах», том 12 [1, 8, 9]

Fig. 4. Age-related indicators of the incidence of pancreatic cancer in the female population in some countries of the world. IARC “Cancer on five Continents”, Volume 12 [1, 8, 9]

 

Заболеваемость РПЖ (С25) в России и СЗФО РФ

В (табл. 1) представлена динамика заболеваемости населения России и СЗФО РФ РПЖ (С25) с 2010 по 2022 год. За последние 11 лет заболеваемость РПЖ (С25) по России возросла на 6,77%, по СЗФО РФ – на 5,47%. Эпидемия коронавирусной инфекции, учитывая, что РПЖ (С25) – локализация с высоким уровнем летальности, нанесла урон – 4,6%, в 3 раза меньше чем для всех локализаций ЗНО (15%). Не смогли получить специализированную онкологическую помощь в целом по России 919 больных РПЖ (С25) [1].

 

Табл. 1. Динамика заболеваемости населения России и СЗФО РФ РПЖ (С25) с 2010 по 2022 год [1, 9–13] Table 1. Dynamics of pancreatic cancer incidence in Russia and the Northwestern Federal District of the Russian Federation from 2010 to 2022 [1, 9–13]
Годы		2010	2015	2019	2020	2021	2022	Прирост/ убыль, 2000–2022, %	Прирост/ убыль, 2019–2020, %
Оба пола
Россия	Абсолютные числа	15034	17715	19930	19011	19106	19476	29,55	–4,61
	Грубые показатели	10,59	12,10	13,58	12,98	13,10	13,27	25,31	–4,42
	Стандартизованные показатели	6,35	6,78	7,18	6,79	6,79	6,78	6,77	–5,43
СЗФО	Абсолютные числа	1718	2095	2361	2153	2221	2234	30,03	–8,81
	Грубые показатели	12,79	15,13	16,89	15,42	15,95	16,09	25,80	–8,70
	Стандартизованные показатели	7,31	7,97	8,42	7,49	7,78	7,71	5,47	–11,05
Мужчины
Россия	Абсолютные числа	7522	8791	9571	9275	9379	9302	23,66	–3,09
	Грубые показатели	11,46	12,96	14,05	13,64	13,84	13,63	18,94	–2,92
	Стандартизованные показатели	8,73	9,14	9,31	8,90	8,90	8,57	-1,83	–4,40
СЗФО	Абсолютные числа	807	958	1038	954	1003	989	22,55	–8,09
	Грубые показатели	13,11	15,00	16,10	14,81	15,62	15,53	18,46	–8,01
	Стандартизованные показатели	9,87	10,44	10,45	9,45	9,90	9,62	-2,53	–9,57
Женщины
Россия	Абсолютные числа	7512	8924	10359	9736	9727	10174	35,44	–6,01
	Грубые показатели	9,85	11,36	13,17	12,41	12,45	12,96	31,57	–5,77
	Стандартизованные показатели	4,74	5,16	5,68	5,30	5,31	5,47	15,40	–6,69
СЗФО	Абсолютные числа	911	1137	1323	1199	1218	1245	36,66	–9,37
	Грубые показатели	12,51	15,24	17,57	15,94	16,24	16,55	32,29	–9,28
	Стандартизованные показатели	5,69	6,36	7,07	6,17	6,35	6,43	13,01	–12,73

 

В 2022 году заболеваемость мужчин РПЖ (С25) была в России на 36,2% выше, чем среди женщин, в СЗФО РФ на 33,2%. Важно обратить внимание еще на одну тенденцию, за 11 лет заболеваемость РПЖ (С25) среди мужского населения России и СЗФО РФ немного снизилась, среди женского – возросла (в стандартизованных показателях) (табл. 1, рис. 5).

 

Рис. 5. Заболеваемость населения России РПЖ (С25) (стандартизованные показатели) [1, 10–13]

Fig. 5. Incidence of pancreatic cancer in Russia (standardized indicators) [1, 10–13]

 

На (рис. 6–8 с табл.) представлено изменение повозрастных показателей заболеваемости населения России РПЖ (С25) с 2011 по 2022 годы на оба пола и отдельно для мужского и женского населения. Важно отметить следующие факторы: менее 1 случая РПЖ (С25) регистрируется в России среди мужского населения до 35-летнего возраста и до 40-летнего среди женского населения. Заболеваемость РПЖ (С25) в возрастных группах 75 лет и старше достигает 60–70‰, тогда как среди 30-летних – около 1,0‰.

 

Рис. 6 с табл. Повозрастная динамика заболеваемости раком поджелудочной железы (С25) населения России по возрастным группам, 2000 и 2022 гг. Оба пола [1, 14]

Fig. 6 from the table. Age-related dynamics of pancreatic cancer incidence (C25) in the Russian population by age group, 2000 and 2022. Both sexes [1, 14]

 

Рис. 7 с табл. Повозрастная динамика заболеваемости раком поджелудочной железы (С25) населения России по возрастным группам, 2000 и 2022 гг. Мужчины [1, 14]

Fig. 7 from the table. Age-related dynamics of pancreatic cancer incidence (C25) in the Russian population by age group, 2000 and 2022. Men [1, 14]

 

Рис. 8 с табл. Повозрастная динамика заболеваемости раком поджелудочной железы (С25) населения России по возрастным группам, 2000 и 2022 гг. Женщины [1, 14]

Fig. 8 from the table. Age-related dynamics of pancreatic cancer incidence (C25) in the Russian population by age group, 2000 and 2022. Women [1, 14]

 

Заболеваемость РПЖ (С25) по субъектам России

В России максимальные уровни заболеваемости мужского населения РПЖ (С25) – 14‰ и более (стандартизованный показатель) зафиксированы в 2022 году в Мурманской, Новгородской, Томской областях, в республике Коми и Алтайском крае, минимальные (менее 5‰) на территориях Северо-Кавказского ФО и г. Москве. Среди женского населения максимальные показатели в пределах 8–10‰ отмечены в республике Алтай, Тыве, и областях Мурманской, Архангельской и Свердловской. Минимальные – менее 4‰, в Белгородской, Ленинградской областях, в республиках Северной Осетии, Чувашии, Адыгее, Дагестане, Марий Эл и г. Москве [1].

Детальная локализационная структура заболеваемости РПЖ (С25) в СЗФО РФ

Учитывая, что ПРР СЗФО РФ является единственной действующей структурой системы раковых регистров России на уровне федерального округа, с огромным накопленным капиталом первично учтённых больных ЗНО, ее характеристика в значительной мере отражает динамику детальной структуры опухолей поджелудочной железы в целом по России.

Для изучения этих закономерностей мы отобрали из БД ПРР СЗФО РФ 28286 наблюдений, распределили их по двум временным когортам: 2000–2009 гг. – 12619 наблюдений, 2010–2019 гг. – 15667 наблюдений, и отдельно выделили последнюю пятилетку – 2015–2019 гг. – 8994 случая.

В табл. 2 показана динамика детальной локализационной структуры РПЖ (С25) с четвёртым знаком МКБ. Прежде всего следует отметить существенное улучшение диагностики за счёт снижения доли рубрики С25.9 – неуточнённые части поджелудочной железы, чья доля с 2000 до 2019 года сократилась с 34,7 до 21,6%. Более 50% всех учтённых случаев пришлось на головку поджелудочной железы (С25.1), и 8,3% на хвост (С25.2). На другие подрубрики приходились единичные учтённые случаи заболевания. Наши данные детальной локализационной структуры РПЖ (С25) практически полностью совпадают с данными, опубликованными по США [3].

 

Табл. 2. Детальная локализационная структура заболеваемости РПЖ (С25) в СЗФО РФ (БД ПРР СЗФО РФ) Table 2. Detailed localization structure of pancreatic cancer incidence (C 25) in the Northwestern Federal District of the Russian Federation (BPR Northwestern Federal District of the Russian Federation)
Нозология по МКБ-10		2000–2009				2010–2019			2015–2019
		Абсолютное число	%	Выживаемость		Абсолютное число	%	Выживаемость	Абсолютное число	%	Выживаемость
				1-лет	5-лет			1-лет			1-лет
С25 – ЗНО поджелудочной железы		12619	100,0	16,4	5,7	15667	100,0	21,2	8994	100,0	21,8
Головки	.0	6567	52,0	18,8	6,1	7994	51,0	23,3	4629	51,5	23,9
Тела	.1	936	7,4	13,4	4,7	1554	9,9	21,7	982	10,9	22,8
Хвоста	.2	419	3,3	16,7	8,1	1130	7,2	22,8	750	8,3	24,0
Протока	.3	16	0,1			22	0,1		13	0,1
Островковых клеток	.4	7	0,1			15	0,1		8	0,1
Других частей	.7	10	0,1			33	0,2	26,2	23	0,3
За пределами указанных локализаций	.8	283	2,2	9,9	4,9	899	5,7	15,9	642	7,1	13,8
Неуточнённое	.9	4381	34,7	13,9	5,0	4020	25,7	17,3	1947	21,6	17,1

 

Смертность

С 2010 по 2022 год смертность населения России от РПЖ (С25) возросла в абсолютных числах на 28,3%, «грубых» показателях на 24,1%, в стандартизованных на 1,5%. Практически весь рост показателя произошёл за счёт постарения населения. В табл. 3 представлена динамика смертности населения от РПЖ (С25) с учётом пола. За рассматриваемый период смертность мужчин России снизилась в стандартизованных показателях на 3,0%, среди женского населения возросла на 4,93%. Практически те же закономерности выявлены для населения СЗФО РФ. На рис. 9 представлена динамика этих показателей по России.

 

Табл. 3. Динамика смертности населения России и СЗФО РФ от РПЖ (С25) с 2010 по 2022 год [1, 9–13] Table 3. Dynamics of mortality of the population of Russia and the Northwestern Federal District of the Russian Federation from pancreatic cancer from 2010 to 2022 [1, 9–13]
Годы		2010	2015	2019	2020	2021	2022	Прирост/Убыль, 2000–2022, %
Оба пола
Россия	Абсолютные числа	15606	17472	19594	19719	19996	20021	28,29
	Грубые показатели	11,00	11,93	13,35	13,46	13,71	13,65	24,09
	Стандартизованные показатели	6,53	6,59	6,92	6,88	6,94	6,63	1,53
СЗФО	Абсолютные числа	1837	1994	2225	2268	2245	2288	24,55
	Грубые показатели	13,67	14,40	15,92	16,24	16,13	16,47	20,48
	Стандартизованные показатели	7,68	7,46	7,76	7,80	7,75	7,47	–2,73
Мужчины
Россия	Абсолютные числа	7783	8794	9566	9625	9874	9705	24,69
	Грубые показатели	11,86	12,96	14,04	14,16	14,57	14,22	19,90
	Стандартизованные показатели	8,99	9,15	9,26	9,18	9,34	8,72	–3,00
СЗФО	Абсолютные числа	868	923	1018	1007	1043	1041	19,93
	Грубые показатели	14,10	14,45	15,79	15,64	16,24	16,35	15,96
	Стандартизованные показатели	10,54	10,03	10,26	9,96	10,26	9,75	–7,50
Женщины
Россия	Абсолютные числа	7823	8678	10028	10094	10122	10316	31,87
	Грубые показатели	10,26	11,04	12,75	12,86	12,96	13,15	28,17
	Стандартизованные показатели	4,87	4,83	5,27	5,26	5,24	5,11	4,93
СЗФО	Абсолютные числа	969	1071	1207	1261	1202	1247	28,69
	Грубые показатели	13,31	14,35	16,03	16,76	16,03	16,58	24,57
	Стандартизованные показатели	5,86	5,76	6,08	6,30	6,06	5,89	0,51

 

Рис. 9. Смертность населения России от РПЖ (С25) (стандартизованные показатели) [1, 10–13]

Fig. 9. Mortality of the Russian population from pancreatic cancer (C25) (standardized indicators) [1, 10–13]

 

Качество учёта

Оценку качества учёта больных РПЖ (С25) можно осуществить рассчитав индекс достоверности учёта (ИДУ – отношение числа умерших к числу первично учтённых больных за тот же период). Число умерших даже для локализаций с высоким уровнем летальности не должно превышать число заболевших, а величина ИДУ не должна быть выше 0,7% [15, 16].

На рис. 10 с табл. эти закономерности представлены наглядно. И по России, и по СЗФО РФ величина ИДУ превышает 1,0%. Что же происходит на других административных территориях России? В табл. 4 показаны территории с максимальными и минимальными уровнями величин ИДУ.

 

Рис. 10 с табл. Динамика ИДУ РПЖ (С25) в России и СЗФО РФ [1, 9–13]

Fig. 10 from the table. Dynamics of the index of reliability of accounting for pancreatic cancer (C25) in Russia and the Northwestern Federal District of the Russian Federation [1, 9–13]

 

Табл. 4. Ранговое распределение величин ИДУ больных РПЖ (С25) по административным территориям России в 2022 году. Оба пола [1] Table 4. Rank distribution of values of the index of reliability of accounting for patients with pancreatic cancer (C25) by administrative territories of Russia in 2022. Both sexes [1]
Ранг	Административная территория	ИДУ
1	Чукотский авт. округ	2,0
2	г. Москва	1,9
3	Ленинградская область	1,8
4	Московская область	1,5
5	Респ. Северная Осетия	1,4
6	Ханты-Мансийский а. о.	1,4
7	Республика Адыгея	1,4
8	Забайкальский край	1,4
9	Республика Крым	1,3
10	Новосибирская область	1,3
11	Ростовская область	1,2
12	Еврейская авт. обл.	1,2
13	Красноярский край	1,2
14	Вологодская область	1,2
…
	РОССИЯ	1,0
…
33	г. Санкт-Петербург	1,0
…
36	Мурманская область	1,0
37	Челябинская область	1,0
38	Республика Коми	1,0
39	Приморский край	1,0
…
45	Новгородская область	0,9
…
58	Архангельская обл.(б/а.о)	0,9
69	Калининградская область	0,9
…
80	Республика Карелия	0,8
81	Республика Мордовия	0,7
82	Нижегородская область	0,7
83	Республика Калмыкия	0,7
84	Тамбовская область	0,7
85	Республика Ингушетия	0,5

 

Практически на всех административных территориях России ИДУ 0,7% и больше. Практический в 2 раза больше учтено умерших, чем первично учтённых больных РПЖ (С25) в Чукотском автономном округе, г. Москве и Ленинградской области. Высокий уровень летальности больных РПЖ (С25) в Москве можно объяснить существующими правилами регистрации умерших. Передовые технологии лечения больных в столичных клиниках привлекают пациентов в Москву, а в случае гибели, врачебное свидетельство о смерти оформляется здесь же. На 40 административных территориях России величины ИДУ 1,0% и > на оба пола. Среди мужского населения это – 42 территории, среди женского – 36 [1].

Погодичная летальность

Погодичная летальность больных на каждом году наблюдения [17, 18]

На рис. 11 с табл. представлена динамика погодичной летальности больных РПЖ (С25) в СЗФО РФ, исчисленная из БД ПРР СЗФО РФ. Всего из БД ПРР отобрано 28286 случаев РПЖ (С25), которые распределены по четырём пятилетним когортам за периоды с 2000–2004 и 2015–2019 гг. По первой когорте удалось проследить порядок гибели больных на каждом из 15 лет наблюдения (5999 случаев). Здесь на первом году наблюдения летальность больных РПЖ (С25) составила 84,0%, ко второму году осталось в живых 932 пациента, но летальность снизилась практически вдвое (44,1%), к пятому году осталось в живых 319 человек, с уровнем погодичной летальности 13,4%, к десятому году – 185 и 7,6%, к пятнадцатому – 117 и 9,3%. За 15 лет из числа первично учтённых больных осталось около 2,0% живыми, возможно у какой-либо части из них был неточно поставлен диагноз. Важно отметить, что на протяжении рассматриваемого периода, летальность больных РПЖ (С25) на первом году наблюдений снизилась с 84,0 до 78,2%, на пятом и десятом году – практически не изменилась (рис. 11 с табл.). Необходим активный поиск новых методов раннего выявления и эффективного лечения больных данной патологией.

 

Рис. 11 с табл. Погодичная летальность больных РПЖ (С25) в СЗФО РФ. БД ПРР СЗФО РФ. Оба пола

Fig. 11 from the table. Typical mortality of patients with pancreatic cancer (C25) in the Northwestern Federal District of the Russian Federation. Database of the population cancer registry of the Northwestern Federal District of the Russian Federation. Both sexes

 

Новые возможности диагностики РПЖ (С25)

Диагноз протоковой аденокарциномы поджелудочной железы чаще всего устанавливают на биологически поздних стадиях, что негативно влияет на прогноз болезни. В соответствии с математической моделью канцерогенеза рака поджелудочной железы, процесс формирования опухоли панкреатического протока способного к метастазированию занимает около 7 лет и в течении трёх лет опухоль реализует свой метастатический потенциал. Диагностика опухолей поджелудочной железы размером менее 1 см затруднена из-за отсутствия патогномоничной симптоматики и клинического течения болезни под маской широко распространённых гастроэнтерологических заболеваний (эрозий и язв слизистой желудка и 12 – перстной кишки, острого панкреатита), хронической абдоминальной боли или радикулита, повышенной тревожности, сахарного диабета второго типа. На сегодняшний день, не существует программ скрининга рака поджелудочной железы. Стандартным обследованием для определения стадии заболевания является компьютерная томография с контрастированием. Для детальной оценки первичного опухолевого узла и цитологической верификации заболевания оптимальным является применение эндоскопической ультразвуковой диагностики с последующей тонкоигольной биопсией. Проблемой обследования этой категории больных остаётся определение опухолевого поражения лимфатических узлов. Для решения этой задачи, на сегодняшний день, в клинической практике могут быть использованы следующие методологии:

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Трансабдоминальное УЗИ, благодаря своей широкой доступности и отсутствию лучевой нагрузки, является важным методом визуализации, используемым для диагностики РПЖ. Хотя чувствительность «классического» УЗИ в диагностике РПЖ не высока, внедрение новых технологий, таких как контрастно-усиленное УЗИ (КУУЗИ) и УЗИ-эластографии (УЗИ-ЭГ) в последние годы существенно улучшило возможности ультразвуковой диагностики. Так, опубликованный в 2021 г. метаанализ показал, что трансабдоминальное КУУЗИ с низким механическим индексом и контрастными препаратами второго поколения обладает 92% чувствительностью и 76% специфичностью для диагностики РПЖ [19]. Однако достаточно низкая специфичность КУУЗИ приводит к необходимости использования дополнительных методов визуализации, особенно для стадирования заболевания и оценки резектабельности первичной опухоли.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)

ЭУЗИ представляет собой комбинацию эндоскопического исследования и внутрипросветного УЗИ. Близкое расположение ультразвукового датчика к поджелудочной железе позволяет получать изображения с гораздо большим пространственным и контрастным разрешением, чем при проведении трансабдоминального УЗИ, благодаря чему становится возможной визуализация опухолей поджелудочной железы диаметром до 5 мм [20]. Использование во время ЭУЗИ внутривенного контрастирования (ЭКУУЗИ) и эндоскопической УЗИ-эластографии (ЭУЗИ-ЭГ) позволяет дополнительно улучшить результаты диагностики РПЖ. Так, в метаанализе, опубликованном в 2023 г., чувствительность и специфичность ЭУЗИ-ЭГ составили 87% и 56%, ЭКУУЗИ – 84% и 78%, а при одновременном использование обеих методик (ЭКУУЗИ + ЭУЗИ-ЭГ) – 84% и 85%, соответственно [21]. Во время ЭУЗИ можно выполнить забор материала для цитологического (с использованием тонкоигольной аспирации (ТИА)) или гистологического (с использованием тонкоигольной биопсии (ТИБ)) исследования с целью верификации заболевания [20]. Метаанализ, проведенный в 2022 г., показал, что при наличии солидной опухоли лучше использовать ЭУЗИ-ТИБ, обладающую большей точностью по сравнению с ЭУЗИ-ТИА, с отношением шансов 1,87 [22]. При невозможности эндоскопической биопсии следует выполнить биопсию под контролем трансабдоминального УЗИ (или МСКТ), имеющую, по сравнению с ЭУЗИ-ТИБ (по данным метаанализа, опубликованного в 2024 г.), более высокую чувствительностью (89% против 80%) при одинаковой специфичности (95% и 95%) [23]. Биопсия при подозрении на РПЖ показана всем пациентам, не подлежащим хирургическому лечению. Этих пациентов принято разделять на неоперабельных (имеющих на момент диагностики отдаленные, в том числе внутрипеченочные метастазы) и нерезектабельных – имеющих местно-распространенную опухоль, которую невозможно удалить хирургическим путем. Оценка операбельности и резектабельности является неотъемлемым этапом современной лучевой диагностики РПЖ.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Многофазная МСКТ с внутривенным контрастированием – один из ведущих и общепризнанных методов лучевой визуализации, используемый как для диагностики и стадирования РПЖ, так и для оценки резектабельности, определяемой на основании анатомической взаимосвязи опухоли с окружающими сосудистыми структурами [24–26]. В метаанализе, опубликованном в 2022 г. было показано, что для диагностики РПЖ МСКТ хотя и имеет несколько меньшую по сравнению с КУУЗИ чувствительностью (88% против 91%), но обладает большей специфичностью (87% против 83%) [27]. Примерно такая же ситуация наблюдается при оценке резектабельности РПЖ, где, согласно метаанализу, опубликованному в 2020 г., МСКТ имеет одинаковую с ЭУЗИ чувствительность (87% и 87%, соответственно), но значительно большую специфичность (70% против 63%, соответственно) [28]. Преимуществом МСКТ является возможность одновременно со сканированием брюшной полости выполнить исследование органов грудной клетки и малого таза для исключения отдаленных метастазов. В то же время существенный недостаток многофазной МСКТ – относительно невысокая выявляемость метастазов в печени, что сказывается на переоценке операбельности пациентов. Для выявления/исключения метастазов в печени целесообразно применять другие методы визуализации и/или другие технологии контрастирования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ обладает большим по сравнению с МСКТ контрастным разрешением, а также дает возможность оценивать целлюлярность тканей путем получения диффузионно-взвешенных изображений (DWI) [24]. В опубликованном в 2021 г. метаанализе было показано, что чувствительность МРТ для диагностики метастазов РПЖ в печени значительно превышает чувствительность МСКТ (83% против 45%) при сопоставимой специфичности (96% против 94%, соответственно) [29]. Наибольшие различия в чувствительности отмечались для диагностики метастазов диаметром менее 10 мм (три включенных в метаанализ исследования) – в этих случаях чувствительность МСКТ составляла всего 2–3%, а чувствительность МРТ – 75–89% [29]. Недооценка метастазов в печени приводит к тому, что многие пациенты подвергаются сложной хирургической операции, не имея при этом шансов на излечение! Таким образом, выполнение МРТ, в особенности с применением гепатотропных контрастных препаратов и DWI, должно рекомендоваться при обследовании пациентов перед хирургическим лечением [24, 29].

Внутриартериальное контрастирование

В исследовании Ikuta Y. et al., опубликованном в 2010 г., было показано, что выполнение МСКТ-мезентерикопортографии (МСКТ-МПГ) в сочетании с МСКТ-артериогепатикографией (МСКТ-АГГ) позволило выявить метастазы РПЖ в печени у 53 из 129 пациентов (41,1%) у которых эти метастазы не были обнаружены во время многофазной МСКТ c внутривенным контрастированием, выполненной на том же спиральном компьютерном томографе с незначительным интервалом времени между исследованиями [30]. Метастазы, пропущенные при многофазной МСКТ имели диаметр от 3 до 15 мм, при этом чувствительность МСКТ-МПГ в сочетании МСКТ-АГГ по сравнению с классической многофазной МСКТ составила 94% против 48%, а специфичность – 83% против 98%, соответственно [30]. Позже был разработан альтернативный метод внутриартериального контрастирования (сканирование в капиллярную фазу инфузионной артериогепатикографии), лишенный недостатков классической МСКТ-АГГ (низкая специфичность), но сохраняющий преимущества МСКТ-МПГ (высокая чувствительность) [31]. Использование нового метода внутриартериального контрастирования, как при МСКТ и МРТ, так и при проведении плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ), может дополнительно улучшить выявляемость метастазов РПЖ в печени, способствуя более адекватному стадированию заболевания и более раннему началу необходимой в данном случае системной терапии. [32]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую тяжесть патологии РПЖ (С25), сложности ранней диагностики опухолей. Позволило на огромном материале проследить особенности повозрастного риска онкопатологии, закономерности динамики заболеваемости, смертности населения, выявить стабильность детальной локализационной структуры и улучшение показателя летальности больных на первом году наблюдения.

Об авторах

Вахтанг Михайлович Мерабишвили

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: MVM@niioncologii.ru
ORCID iD: 0000-0002-1521-455X
SPIN-код: 5705-6327

заслуженный деятель науки РФ, профессор, д-р мед. наук, заведующий отделом онкологической статистики

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Сергеевич Багненко

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: bagnenko_ss@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4131-6293
SPIN-код: 4389-9374
Scopus Author ID: 779096

д-р мед. наук., профессор, заместитель директора, заведующий научным отделением диагностической и интервенционной радиологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры современных методов диагностики и радиолучевой терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Павел Васильевич Балахнин

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: balahnin_p@mail.ru

канд. мед. наук., старший научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Александровна Бусько

Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: Katrn@mail.ru

д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник научного отделения диагностической и интервенционной радиологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры лучевой диагностики медицинского института Санкт-Петербургского государственного университета

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Александр Васильевич Павловский

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: surgepon@gmail.com

д-р мед. наук, главный научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

Владислав Евгеньевич Моисеенко

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения Российской федерации; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: tmpr@inbox.ru

канд. мед. наук, врач онколог Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения Российской федерации; доцент кафедры радиологии и хирургических технологий Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Владимир Вениаминович Перелыгин

Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: vladimir.pereligin@pharminnotech.com
ORCID iD: 0000-0002-0999-5644
SPIN-код: 3128-7451
Scopus Author ID: 13105602000
ResearcherId: AAV-6556-2020

д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой промышленной экологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы