Modern approach to pharmacotherapy of chronic insomnia in childhood

Full Text

Введение

Нарушение сна является наиболее актуальной проблемой в детской в практике педиатра и невролога и наиболее частой жалобой при обращении к врачу.  Распространенность инсомнии в детском возрасте варьирует от 5 до 50% в зависимости от возраста, диагностических критериев и наиболее распространена у детей с нарушением развития нервной системы: расстройством аутистического спектра, синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), умственной отсталостью, достигая 86%[1].  Этиология нарушения сна  детей с нарушением развития нервной системымногофакторная и зависит от генетических, гормональных, неврологических, экологических факторов. Предпочтительной является гипотеза с нарушением синтеза нейротрансмиттеров (мелатонина, гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), серотонина), необходимых для регуляции циркадных ритмов [2].На протяжении жизни мозг ребенка претерпевает определенные нейрофизиологические изменения, поэтому проблемы со сном могут привести к ряду краткосрочных и долгосрочных последствий. В краткосрочной перспективе неадекватный сон может привести к нарушениям когнитивных функций, увеличению риска возникновения тревожных расстройств, а такжеусилению проявлений основного неврологического заболевания и снижению качества жизни ребенка[3, 4, 5].В долгосрочной перспективе расстройство сна является фактором развития и обострения сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, сахарного диабета, желудочно-кишечных расстройств и психических заболеваний [6]. Кроме того, отсутствие адекватной терапии может приводить к хронизации заболевания. Таким образом, своевременное выявление и лечение детской бессонницы имеет важное значение.

Нарушение сна может возникать под влиянием ряда биопсихосоциальных факторов [7]:

- биологических: возраст ребенка, хронотип, прием лекарственных препаратов;

- психологических: темперамент ребенка, повышенная чувствительность к раздражителям окружающей среды, психологический климат в семье;

- социальных:  стиль родительского воспитания, психическое здоровье родителей и т.д.

Сон – обратимое состояние пониженной осознанности и чувствительности, инициируемое ингибированием активирующих систем мозга и стимуляцией гамкергических нейронов преоптической области гипоталамуса [8]. Сон состоит из фазы быстрого (REM- Rapid Eyes Movement,) и медленного  (NREM) сна, который включает три стадии (N1,N2,N3), переходящие от легкого дремотного состояния к глубокому медленноволновому cну (N3). Полагают, что NREM сон жизненно важен для восстановления физиологических функций, а REM-сон необходим для восстановления психических функций. По данным полисомнографии здоровый человек за ночь проходит 4–6 циклов. Длительность цикла составляет  90-110 минут, при этом  в циклах в первой половине ночи  преобладает фаза медленного сна, а во второй - фаза быстрого сна. Соотношение стадий сна является постоянным. Одним из важнейших методов диагностики инсомнии является клинический, который основан на тщательном анализе  сомнологических симптомов, жалоб пациента, которые учитывают частоту и время возникновения симптомов, нарушение дневного бодрствования,Полисомнография является «золотым стандартом» объективного исследования сна, основанный на мониторинге физиологических функций, взаимодействии систем организма во время сна и записи инструментальных параметров [9]. Видео–электроэнцефалографическое исследование (видео-ЭЭГ) рекомендуют проводить для исключения патологических изменений головного мозга.

В новой классификации расстройств сна 3-го пересмотра  (ICSD-3, 2014) детская инсомния обозначена термином “хроническое расстройство сна”, при этом нет дифференциации на подтипы [8, 10, 11]. Инсомния - это синдром, который характеризуется наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих, несмотря на наличие достаточных условий и количества времени для сна, и проявляющихся различными нарушениями дневной деятельности: дневной сонливостью, усталостью, снижением памяти, внимания, памяти, нарушением настроения, раздражительностью [9] . В зависимости от продолжительности симптомов бессонница классифицируется как кратковременная - симптомы проявляются менее 3 месяцев, либо как хроническая, если симптомы проявляются более 3 месяцев [11]. В детской практике наиболее распространенной формой нарушения сна являются поведенческая инсомния детского возраста и инсомния, связанная с нарушением гигиены сна [12, 13].

В зависимости от возраста  инсомнию подразделяют на три формы [9]:

1. поведенческую: по типу неправильных ассоциаций засыпания и неправильных установок сна
2. психофизиологическую
3. преходящую (временную)

 

Независимо от клинической формы инсомнии первым и основным методом лечения является когнитивно-поведенческая терапия, которая предполагает   создание положительных ассоциаций со сном, установление режима сна и навыков самоуспокоения [12, 14, 15,   16].Немаловажно обучение родителей вопросам сна и гигиены сна ребенка  детским специалистом или клиническим психологом [16]. Данный способ терапии приводит к значительному улучшению латентного периода засыпания и ночного пробуждения, не вызывая впоследствии эмоциональных проблем и не оказывает негативного влияния на отношения между родителями и детьми.  Основные поведенческие стратегии для лечения поведенческой инсомнии у детей представлены в таблице 1. Они одинаково эффективны у здоровых детей и с нарушением развития нервной системы. 

Таблица 1. Поведенческие стратегии для лечения инсомнии у детей (адаптировано по [16])

Table 1. Behavioral strategies for treating insomnia in children (adapted from [16])

Стратегии	Описание
Немодифицирванное погашение	Младенца укладывают в кроватку во время бодрствования, оставляют одного до момента его засыпания, но пробуждения ночью игнорируются. Младенец учится успокаиваться самостоятельно, когда понимает, что плач ночью не может привлечь внимание родителей.
Погашение  в присутствии родителей	Ребенок успокаивается, когда родитель находится в комнате, при этом никак с ним не взаимодействует.
Постепенное погашение	Полное игнорирование в течение определенного количества времени негативного поведения(например, плача). Промежуток времени между реакцией родителей и плачем постепенно увеличивается. Утешение наступает присутствием родителя рядом в течение довольно короткого временного интервала.
Погашение перед сном	Эффект достигается, когда ребенка укладывают ближе ко времени засыпания. Тогда у ребенка сформируется положительная связь между засыпанием и нахождением в кровати. Так, время укладывания можно постепенно сдвигать на более раннее время.
Контроль стимулов	Использование кровати только для сна (без игр и т.д.)
Планирование графика режима сна	Планирование регулярного, соответствующего времени сна и бодрствования, обеспечивающего достаточную возможность для сна
Ограничение сна	Для того, чтобы вызвать у сонливость к вечеру и легче заснутьнеобходимо  ограничить длительность сна и пребывание в постели и постепенно увеличивать время пребывания в постели по мере улучшения эффективности сна. Противопоказано при  парасомниях, судорожных расстройствах, синдроме обструктивного апноэ сна
Когнитивные стратегии	Используются для устранения непродуктивных представлений о сне, а также убеждений, что ребенок не справится с проблемами сна
Стратегия релаксации	Включают диафрагмальное дыхание и прогрессивную мышечная релаксация для уменьшения возбуждения.
Поощрительные программы	Формируют правильное отношение ко сну, укрепляет практику здорового сна. Положительное подкрепление может включать награду, например, стикер, за желаемое поведение

 

Психофизиологическая бессонница – одна из наиболее распространенных форм бессонницы, которая развивается в результате хронической соматизированной тревоги напряжения и негативных условий сна. Человек с психофизиологической бессонницей сосредоточивает внимание на неспособности спать и воспринимается как единственный источник беспокойства [17].  Ребенок к вечернему времени чувствует сонливость и усталость, но как только ложится в кровать, сон «улетучивается». Такая инсомния характерна  ответственным в отношении к учебе и с повышенной тревожностью детям.

Временные нарушения сна у детей возникают обычно во время путешествий или переездов [18].

К группе поведенческих стратегий также относят практику здорового сна (гигиену сна), которая направлена на уменьшение негативных факторов сна и стимуляцию  факторов, способствующих его улучшению: информирование об образе жизни и общие рекомендации по улучшению качества сна.

Медикаментозные подходы к терапии инсомнии у детей

Фармакологическое лечение обычно не предлагается в качестве первой линии терапии лечения инсомнии у детей. Оно рекомендуются при неэффективности поведенческих методов или для кратковременного применения.  При этом лечение инсомнии обязательно должно включать комплекс медикаментозных и немедикаментозных  методов терапии для минимизации возможных побочных эффектов и достижения устойчивого терапевтического эффекта. Несмотря на общеизвестные побочные эффекты, фармакотерапия является наиболее распространенным методом лечения поведенческой бессонницы у детей. В национальном опросе, проведенном в Соединенных Штатах, примерно 75% детей, у которых наблюдались нарушения сна, получали безрецептурные препараты для лечения сна. Несмотря на это, в настоящее время данных об эффективности, безопасности и переносимости лекарств, используемых для лечения детской инсомнии мало. Назначение лекарств для лечения бессонницы у детей в основном основано на экстраполяции данных на взрослых и клиническом опыте [19].

Перед назначением снотворных средств важными являются установление возможной причины инсомнии и нормализация мер по гигиене сна [20].Для выбора препаратов при лечения инсомнии следует руководствоваться принципами безопасности применения препаратов с учетом характера расстройства сна, длительности действия препарата, возраста ребенка и его метаболизма. Препараты не должны вызывать выраженных побочных эффектов, зависимость, привыкание, синдром отмены, постсомнические расстройства, влиять на основные фазы сна [21, 22]. Длительность медикаментозного лечения инсомнии не должна превышать более 4 недель. Наиболее предпочтительными являются препараты, мало влияющие на фазы сна. Существуют  немногочисленные рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования, которые свидетельствуют об эффективности  у детей снотворных средств [23].

Арсенал лекарственных средств, официально разрешенных к применению в детском возрасте ограничен. В клинической практике наиболее часто используются несколько фармакологических групп препаратов: антигистаминные средства, аналоги гормона (мелатонин), ноотропы седативного действия, а также нерегламентированные «off-label» лекарственные препараты (таблица 2).

Таблица 2. Лекарственные препараты, которые применяют у детей при лечении инсомнии (в том числе нерегламентированные «оff-label» средства)

Table 2. Medicines used in children for the treatment of insomnia (including unregulated “off-label” drugs)

Фармакологическая группа	Название препарата	Механизм действия
Антигистаминные средства с седативным эффектом	Гидроксизин Дифенгидрамин	Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов в ЦНС
Аналог гормона	Мелатонин	Регуляция цикла «сон-бодрствование» супрахиазмальным ядром; неселективное действие на мелатониновые МТ1 и МТ2 рецепторы
Ноотропный препарат с седативным действием	Глицин	Глицин-и ГАМК-ергическое, альфа1-адреноблокирующее действие; регуляция деятельности глутаматных (NMDA) рецепторов
«оff-label»  препараты
Альфа-2 агонист	Клонидин	Агонист альфа-адренергических рецепторов
Антидепрессанты	Тразодон	антагонист 5-HT2A/2Cсеротониновых рецепторов
Бензодиазепины	Клоназепам	Агонист ГАМК-А рецепторов
Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов	Золпидем Залеплон	Селективное связывание с супрамолекулярным комплексом ГАМКА-рецепторов
Нейролептики	Рисперидон	Блокада D2-дофаминергических, центральных 5-НТ2А-рецепторов, альфа-адренорецепторов, гистаминовых Н-1-рецепторов
Антиконвульсанты	Габапентин	Структурный аналог ГАМК

 

Антигистаминные препараты являются  наиболее часто выписываемыми средствами для лечения инсомнии у детей ввиду их низкой стоимости и доступности на рынке. Механизм действия опосредован торможением мозговой гистаминергической системы вследствие конкурентной блокады в ЦНС гистаминовых H1-рецепторов. Активирующее действие гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра в таламус и кору головного мозга [20]. Выделяют два основных поколения антигистаминных препаратов. Препараты первого поколения проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая выраженный седативный и снотворный эффекты по сравнению с антигистаминными препаратами нового поколения [24].Препараты второго поколения практически не проникают в центральную нервную систему, поэтому в качестве снотворных не используются. На их основе создана обширная группа оригинальных противоаллергических средств.

Дифенгидрамин широко назначается в педиатрической практике. Препарат входит в список жизненно важных лекарственных средств (ЖНВЛП). В клинической практике  применяется для уменьшения нежелательных реакций при переливании крови, облегчении симптомов аллергии, а также входит в состав литических смесей.

Рандомизированное плацебоконтролируемое исследование применения дифенгидрамина с участием детей школьного возраста показало уменьшение ночных пробуждений и субъективное улучшение латентного периода сна и формированием толерантности. Повышение дозы препарата приводит к усугублению побочных эффектов.  Дифенгидрамин обладает выраженным M-холиноблокирующим и альфа-адреноблокирующим действием,поэтому возможно развитие  побочных антихолинергических реакций в виде запора, нечеткости зрения, сухости во рту, задержки мочи и нарушения памяти  [25]. Учитывая вышеизложенное, данная фармакологическая группа не показана для применения в качестве средств первой линии выбора для лечения инсомнии у детей.

Доксиламин – селективный антагонист гистаминовых H-1 рецепторов в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает выраженным снотворным эффектом. Применяется в виде соли янтарной кислоты - доксиламина сукцината. Возможные ограничения применения препарата связаны с развитием толерантности и его холинергическими свойствами.Детям старше 15 лет назначается  для лечения инсомнии в дозе 7,5–15 мг (½–1 таблетка) вечером за 15-30 мин до сна. Продолжительность лечения  составляет от 2 до 5 сут.Несмотря на широкое использование Доксиламина, рандомизированные контролируемые исследования антигистаминных препаратов у детей отсутствуют, а имеющиеся данные противоречивы. В РФ открытое несравнительное исследование препарата Доксиламин проведено только у взрослых пациентов с инсомнией [26].

Мелатонин(N-ацетил-5-метокситриптамин)– нейрогормон, синтезируемый преимущественно шишковидной железой из триптофана, играет ключевую роль в регуляции циркадных ритмов, а также сна и бодрствования [27]. Он также обладает седативными и снотворными свойствами. Несколько исследований показали эффективность мелатонина в снижении латентного периода сна и количества ночных пробуждений, а также улучшение поведения в дневное время у детей с нарушением развития нервной системы [28, 29].В отличие от традиционных снотворных средств мелатонин не влияет на структуру сна и не подавляет медленноволновую фазу сна, которая ответственна за восстановление организма, правильную регуляцию артериального давления и углеводного обмена[30].Четких рекомендаций по дозированию мелатонина не существует, поэтому дозу мелатонина подбирают индивидуально с учетом тяжести расстройства сна, сопутствующей неврологической симптоматики.Мелатонин предлагается в различных безрецептурных препаратах в дозировке от 1 до 10 мг. Обычно применяют низкие дозы препарата 0,5-5 мг  за 30–60 минут до запланированного сна [31]. Возраст и вес не влияют на эффективность дозы.  Мелатонин помогает сокращать латентный период сна,  но эффективность в уменьшении ночных пробуждений и других нарушений сна может варьировать [32].

Детям с синдромом задержки фазы сна ( нарушением циркадного ритма) можно вводить малые дозы мелатонина: 0,3–0,5 мг  вечером,более высокие дозы мелатонина целесообразно назначать пациентам с мутациями рецепторов мелатонина [33]. По данным открытого исследовании мелатонина для детей с бессонницей и Европейского экспертного совета по лечению инсомнии от 2014 года рекомендуемые дозы мелатонина составляют 1 мг у младенцев, 2,5-3,0 мг у детей старшего возраста и 5,0 мг для подростков за 1-2 часа до предполагаемого времени сна [34].

Мелатонин считается безопасным даже при длительном применении, обладающим  меньшими побочными эффектами [35].Мелатонин следует применять с осторожностью у детей с иммунными нарушениями и при применении иммуносупрессантов (кортикостероидов) из-за своих иммуномодулирующих свойств   [36, 37].

Аналоги мелатонина. Циркадин  - в настоящее время разрешен только для взрослых пациентов с первичной бессонницей, в педиатрической популяции препарат применяют для лечения нарушений сна «off-label»[38]. Рамелтеон – одобрен для применения FDA. Обладает высокой аффинностью к МТ1 и МТ1-рецепторам. Оказывает умеренное влияние на латентность и общую продолжительность сна. Применяется у пациентов среднего и пожилого возраста для лечения инсомнии с нарушением засыпания [39, 40].

Ноотроные средства с седативным эффектом. Глицин - аминокислота, которая обладает глицин- и ГАМК-ергическим, альфа₁-адреноблокирующим антиоксидантным, антитоксическим действием, также регулирует деятельность глутаматных (NMDA) рецепторов, что позволяет применять его для облегчения и нормализации сна.При нарушениях сна в детской практике глицин назначается разу перед сном или за 20 минут до сна по 0,5-1 таблетке (зависит от возраста) [41].

Нейролептики. Алимемазин – 10-(3-диметиламино-2-метилпропил)-фенотиазина гидротартрат- производное фенотиазина, имеет выраженное вегетостабилизирующее и анксиолитическое действие, кроме того, обладает тимоаналептической активностью. Алимемазин совмещает противотревожное и седативное действие, имеет короткий период полуэлиминации.  Эти и другие свойства алимемазина позволяют его использовать как гипнотик у детейс7 лет для кратковременной коррекции нарушений сна в дозировке 2,5-5 мг за полчаса до сна [42]. Исследователи рекомендуют данный препарат только для адъювантного или временного терапевтического воздействия из-за возможности рецидива инсомнических проявлений в результате отмены препарата.  

Off-label- лекарственные препараты

Препараты «оff-label» обладают определенной эффективностью для лечения бессонницы у взрослых пациентов. Лечения инсомнии у детей является актуальной проблемой из-за отсутствия сформированной доказательной базы. Эта проблема требует организации клинических исследований для установления безопасности и эффективности препаратов, учитывающих их фармакокинетические и фармакодинамические особенности.

Альфа-агонисты.Основными альфа-агонистами, используемые «off-label» для лечения инсомнии в сочетании с СДВГ и/или нейрокогнитивными нарушениями являются клонидин и гуанфацин. Ретроспективные исследования детей с нарушением сна в сочетании с нервно-психическими расстройствами показали улучшение засыпания,  поддержания сна и хорошую переносимость препарата в малой дозе 0,05–0,225 мг/день [43]. Побочные эффекты клонидина включали гипотонию, раздражительность, брадикардию, сухость во рту и подавление фазы быстрого сна. Отмена препарата может вызвать «рикошетную инсомнию» в виде ярких сновидений, усиления сомнамбулизма и кошмарных сновидений [44].

Антидепрессанты. Антидепрессанты седативного действия назначают при сочетании инсомнии с тревожно-депрессивным расстройством. Наиболее часто используемым антидепрессантом является тразодон в низкой дозе[45].Имеются ограниченные данные об использовании и эффективности трициклических антидепрессантов (ТЦА), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и седативных антидепрессантов  для лечения нарушений сна у детей с нарушением развития нервной системы. Детям с коморбидной депрессией тразодон и миртазапин улучшают сон вследствии уменьшения воздействия нейротрансмиттеров, способствующих бодрствованию (ацетилхолин, гистамин, норадреналин и серотонин).

 Тразодон – антидепрессант, блокирующий постсинаптические серотониновые 5HT_2A-, 5HT_2B-,5HT_2C-рецепторы, а также обратный захват серотонина белком-переносчиком [46, 47]. Препарат, помимо антидепрессивного действия обладает антиинсомническим, анксиолитическим, антидисфорическим, соматотропным эффектами, что позволяет воздействовать на широкий спектр терапевтических мишененей. Применение тразодона способствует увеличению общей продолжительности сна за счет уменьшения количества случаев пробуждения ночью и сокращения длительности фазы быстрого сна [45, 47]. Дозировка препарата обычно ниже, чем при лечении расстройств настроения.

 Миртазапин – антидепрессант тетрациклической структуры преимущественно седативного действия, является антагонистом пресинаптических α2-адренорецепторов в центральной нервной системе и усиливает центральную норадренергическую и  серотонинергическую передачу нервных импульсов. Усиление серотинергической передачи реализуется только через  5-НТ₁-рецепторы, так как миртазапин блокирует серотониновые 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторы. Показано уменьшение  латентного периода сна, увеличение продолжительности сна и уменьшение ночных пробуждений при  незначительном влиянии на фазу быстрого сна [46].

Бензодиазепины - снотворные средства, действующие как агонисты рецепторов ГАМК, обладают седативными, снотворными, центральными миорелаксирующими и противосудорожными эффектами.Снотворный эффект производных бензодиазепинов связан с бензодиазепиновыми рецепторами, последующей активацией ГАМК-ергической системы и возникающему в связи с этим относительному преобладанию функционирования гипногенных структур.Бензодиазепины, в отличие от барбитуратов, в меньшей степени изменяют структуру сна (уменьшают продолжительность быстрой и медленноволновой фаз и увеличивают количество «сонных веретен). Наиболее часто используемым бензодиазепином для сна у детей является клоназепам. Он также используется при парасомниях, вызывающих возбуждение, таких как снохождение и кошмары во сне. Фармакологическое лечение нарушений сна клоназепамом всегда должно быть персонализированным в зависимости от типа пациента, ключевыми факторами, которые следует учитывать, являются риск привыкания и сопутствующее наличие респираторных нарушений [48].

В детской практике ограничение применения бензодиазепинов  связано с риском развития нежелательных побочных реакцией: рикошетной бессонницы, когнитивных нарушений,сонливости, головокружения,головной боли и формирования зависимости. Бензодиазепины целесообразно назначать при сочетании инсомнии с тревожными расстройствами, отдельными проявлениями парасомнии, судорогами или кратковременной бессонницей [49].

Золпидем - агонист небензодиазепиновых рецепторов,  который преимущественно связывается с ГАМК-рецепторными комплексами, содержащими α1-субъединицы. Препарат оказывает минимальное влияние на структуру сна с небольшим повышением медленноволновой фазы.  В детском возрасте  исследований препарата проведено мало. Применение Золпидема у детей 12-17 лет с СДВГ и бессонницей в дозе 0,25 мг/кг в день не выявило изменения латентного периода сна  по сравнению с плацебо.  Наиболее частыми нежелательными явлениями (>5 %) были головокружение, головная боль и галлюцинации; также сообщалось о расторможенности и галлюцинациях [46].

Нейролептики. Эти препараты обычно назначают для коррекции поведения детей с психическими расстройствами или нарушением развития. Рисперидон и оланзапин - два атипичных антипсихотика, рекомендованные при нарушениях сна у детей.  В ряде исследований происходило увеличение продолжительность сна, уменьшение латентного периода сна  и угнетение фазы быстрого сна при более высоких дозах. [50]. Канадская академия детской и подростковой психиатрии не рекомендует их использование в качестве лечения первой линии при бессоннице у детей, взрослых или пожилых людей [51].

Антиконвульсанты. Если инсомнии сочетаются с синдромом беспокойных ног,парциальной эпилепсией, болевым синдромом, наиболее эффективны прегабалин и габапентин. Блокада нейромедиаторныхнорадренергической и глутаматных систем обеспечивают снотворный эффект антиконвульсантов.  Габапентин эффективен в отношение детей с нервно-психическими расстройствами при терапии тяжелой (рефрактерной) инсомнии  [52].

                                            Нетрадиционные методы лечения

Фитотерапия официально признана в России в качестве одного из направлений медицинской практики с 1996 года. Валериана, лаванда, кава-кава (полинезийский перец), хамомила и другие являются самыми часто используемыми растительными средствами для лечения инсомнии. Ромашка и корень валерианы оказывают мягкое седативное действие путем связывания с рецепторами бензодиазепинов [53]. Лаванда и кава-кава  обладают угнетающим действием на ЦНС. У взрослых растительные средства считаются безопасными для применения, но их эффективность и безопасность в педиатрической практике малоизвестны из-за отсутствия крупных клинических исследований [41].

Гомеопатия является перспективным направлением в лечении инсомнии у детей, которая может сочетаться с различными терапевтическими подходами. Теоретическое обоснование гомеопатии не соответствует научным представлениям о патогенезе инсомнии, однако в детской практике этот метод нашел широкое применение.  Метод лечения регламентируется Приказом Минздрава России от 29.11.95 №335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении»

У детей раннего возраста интерес вызывает возможность применения гомеопатических средств при терапии нарушений сна. У препарата дормикинд был получен хороший терапевтический эффект. Этот препарат содержит в своем составе комплекс действующих компонентов минерального и растительного происхождения: Magnesium carbonicum (магния карбонат), Cypripedium pubescens (Башмачок пушистый, семейство Орхидовых) и Zincum valerianicum (цинка валерианат). Механизм действия обусловлен входящими в его состав компонентами. После теарпии дормикиндом было отмечено увеличение продолжительности ночного сна, уменьшение продолжительности засыпания и сокращение частоты пробуждений [54]. В Российской Федерации препарат разрешен к применению от новорожденности и до 6 лет по 1 таблетке 4 раза в день. Для детей с 1 года до 7 лет в составе комплексной терапии  применяют гомеопатическое рецептурное средство киндинорм.

Гомеострес (производитель «Буарон», Франция – многокомпонентное гомеопатическое средство, содержит в своем составе борец, чистотел, лакричник, калина, красавка, календула в шестом разведении по Ганеману [55]. Препарат показан при тревожных расстройствах, беспокойстве и нарушении сна. Назначается детям с 3 лет, растворяя таблетки в воде. Применение Гомеостреса  с первых дней улучшает засыпание, нормализует продолжительность сна, не вызывает сонливости. Может быть назначен при кормлении грудью.

Пищевые добавки. В последние годы показана связь дефицита железа с синдромом беспокойных ног, нарушениями продолжительности сна, частыми пробуждениями. Механизм ассоциации обусловлен ролью железа как кофактора в синтезе  дофамина и серотонина, миелинизации и транспорта кислорода. Кроме того, цикл сон-бодрствование, частично контролируется дофамин-опиатной системой, в которой железо является важным кофактором, поэтому его дефицит может привести к повреждению структур мозга, участвующих в регуляции сна [56, 57]. Детям с нарушениями сна рекомендовано рутинное исследование биомаркеров при анализе статуса  железа[57, 58].

Низкий уровень витамина D является довольно распространенным заболеванием, которое связано с широким спектром неблагоприятных последствий для здоровья. Все больше данных свидетельствует о роли витамина D в регуляции сна [59]. Дефицит витамина D может быть связан с трудностями засыпания, короткой продолжительностью сна и ночными пробуждениями у детей и взрослых [60]. На сегодняшний день основные патогенетические механизмы влияния витамина D на сон еще полностью не выявлены.Полагают, что рецепторы витамина Д экспрессируются в различных участках ствола мозга, которые участвуют в регуляции сна[61]. Витамин Д также регулирует процессы выработки мелатонина - гормона, участвующего в регуляции циркадных ритмов человека и сна [62].В условиях высокой распространенности недостаточности и дефицита витамина Д у детей требуется своевременная коррекция гиповитаминоза D среди населения с целью профилактики нарушений сна [63].

Заключение

Хроническая инсомния широко распространена в детском возрасте, в особенности у детей с нарушением развития нервной системы. Лечение заболевания включает нефармакологические и фармакологические подходы. Вместе с тем, поведенческие стратегии  рекомендованы в качестве первой линии терапии детской инсомнии. Наличие различных фармакологических групп препаратов, отличающихся   фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами позволяет осуществлять персонализированный подход к лечению хронической инсомнии. Альтернативные стратегии лечения также допускают включение рецептурных «off-label» препаратов в зависимости от возраста, этиологии, коморбидных состояний пациента. Несмотря на широкое применение фармакологического лечения, отсутствие проспективных рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований по эффективности, переносимости, дозировании и профилю безопасности снотворных препаратов у детей диктует необходимость дальнейших исследований.

About the authors

Zara G. Tadtaeva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tadtaeva2003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5809-1457
SPIN-code: 6086-0169
Scopus Author ID: 57222536682

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Pharmacology with a course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

Anna N. Galustyan

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.galustyan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9679-632X
SPIN-code: 3303-7650
Scopus Author ID: 56515435000

MD, PhD, associate Professor, head of the Department of
pharmacology with the course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

Alexandr E. Krivoshein

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: krivoshein20@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4714-1180

student

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

Vladimir V. Rusanovsky

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: rusvv2058@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0432-7946
SPIN-code: 7010-4530
Scopus Author ID: 57444102200

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Pharmacology with a course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

Alexandr A. Akimov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: laboremus_07@mail.ru
SPIN-code: 4176-2536

PhD, associate of Professor of the Department of
pharmacology with the course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

Ivan S. Sardaryan

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ivan.sardaryan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1528-411X
SPIN-code: 9522-9761
Scopus Author ID: 572006721

MD, PhD, associate Professor, Department of pharmacology with the
course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

N. A. Kuritcyna

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education St. Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: bely25193@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0200-5097
SPIN-code: 4361-7365
Scopus Author ID: 57202789667

PhD in Biological sciences, associate Professor, Department of pharmacology with the
course of clinical pharmacology and pharmacoeconomics

Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya st., 2

References