Email this article 
Physiological characteristics of puberty for adolescent girls suffering from acne
- Authors: Pilnik E.N.1, Pyatibrat A.O.1, Pyatibrat E.D.2
-
Affiliations:
- Institute of Experimental Medicine
- Kirov Military Medical Academy
- Issue: Vol 15, No 4 (2017)
- Pages: 69-74
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/RCF/article/view/7727
- DOI: https://doi.org/10.17816/RCF15469-74
- ID: 7727
Cite item
Full Text
Abstract
The physiological characteristics of sexual development and immune status in girls suffering from acne disease have been analyzed. It is revealed that at puberty, in girls suffering from acne, the concentration of luteinizing and follicle-stimulating hormone in peripheral blood was significantly lower than girls in the control group. While menarche was in girls 14-13 years old with acne there indexes were significantly less than in the control group. The formation of breast and pubic hair at puberty, they lagged behind in comparison with girls in the control group. The immune status of acne was characterized by a decrease in cytotoxic lymphocytes and increased T-lymphocytes helper cells and immunoregulatory index. In the peripheral blood of these girls there was an increase in interleukin-4 and serum tumor necrosis factor, level of circulating immune complexes, mainly due to the low concentration of serum interferon γ was significantly lower than in healthy girls. The indicators of basal metabolism indicate that girls with acne disease higher rates of creatinine and glucose, and also lower neeterificirovannah fatty acids and enzyme activities of alanine (Alat) and aspartic (AST) transferases than girls in the control group. Thus, ladies suffering from acne, was characterized by delayed and at the same time disharmonious puberty. They are characterized by a later menarche, delayed the establishment of the rhythm of the menstrual cycle, some changes of rhythm humoral regulation and biochemical homeostasis.
Keywords
Full Text
Введение
Среди патологии кожи угревая болезнь — самое распространенное заболевание кожи у детей и подростков. Дебют заболевания обычно приходится на пубертатный период. Этиология и патогенез этого заболевания обширны и разнообразны и включают наследственные, гормональные, физиологические и многие другие факторы [6]. За счет андрогензависимых рецепторов сальных желез и волосяных фолликулов кожи, при их стимуляции высокой концентрацией андрогенов значительно увеличивается продуцирование сала, что при определенных обстоятельствах может приводить к патологии. В период полового созревания у подростков концентрация андрогенов может возрастать в несколько раз, при этом стоит учитывать роль стрессовых реакций, влияющих на метаболизм андрогенов [8]. Ряд авторов отмечает, что кожа страдающих угревой болезнью отличается меньшей резистентностью к гормональным и вегетативным реакциям, чем у здоровых людей [4]. Кроме того, переживание подростка по поводу своей внешности выступает мощным стрессором, вызывает патологические гормональные реакции, что еще более усугубляет течение угревой болезни [10].
Проблема угревой болезни и психологического статуса подростков в настоящее время, учитывая прокатившуюся по стране волну подростковых суицидов, является острой и злободневной. Тем не менее исследования, в которых эта проблема рассматривается как комплексная концепция патогенеза, в доступной литературе встречаются крайне редко [3].
Коррекция нервно-эмоционального состояния на фоне ортодоксальной терапии угревой болезни будет способствовать более быстрой и более длительной клинической ремиссии за счет снижения концентрации в крови гормонов стресса.
Материалы и методы
Для оценки взаимосвязи угревой болезни с нарушениями физиологического развития и полового созревания в пубертатном периоде были проанализированы карточки осмотров 156 девочек с угревой болезнью (УБ) различной степени тяжести и 152 практически здоровых девочек. Подростки были разделены по возрастным группам: 72 девочки с угревой болезнью 13–14 лет и 84–15–17 лет, 74 практически здоровые 13–14 лет и 78–15–17 лет. Исследование проводили в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».
В ходе анализа основное внимание уделялось оценке полового развития у девочек 13–17 лет, страдающих угревой болезнью и практически здоровых. По данным профилактических осмотров фиксировали степень выраженности вторичных половых признаков, антропометрические данные, гормональный статус и возраст менархе [7].
Степень выраженности половых признаков оценивали по J.M. Tanner [9]: Ма — молочные железы, Ах — оволосение подмышечной впадины, Р — оволосение лобка, Мe — возраст первой менструации (менархе) [9].
Гормональные показатели в венозной крови — пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон (Тс), соматотропный гормон (СТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол (Корт), 17-оксикортикостерон (17-ОКС) и эстрадиол — определяли при помощи иммуноферментного анализа.
Вычисляли показатели клеточного (CD3, CD4, CD8, CD16, CD72, CD19, ИРИ), гуморального (IgA, IgM, IgG, ЦИК) иммунитета и уровень цитокинов (IL-1, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, TNF-α сыв., IFN-γ сыв.) в периферической крови. Определяли биохимические показатели: общий белок, триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС), неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), мочевину, креатинин, глюкозу и активность ферментов аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) трансфераз.
Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS11.5. Данные предварительно сравнивали с помощью непараметрического теста Крускала – Уоллиса, значимость различий уточняли с помощью теста Манна – Уитни [2]. Средние арифметические величины и ошибки средних данных представлены в виде (M ± m).
Результаты собственных исследований
У девочек 13–14 лет было выявлено достоверное снижение пролактина (ПР) (282,5 ± 38,2 мЕД/мл) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) (3,6 ± 1,2 мЕД/мл), а у девочек 15–17 лет с угревой болезнью — ЛГ (3,1 ± 1,1 мЕД/мл) и ПР (431,6 ± 39,3 мЕД/мл) относительно практически здоровых девочек (ЛГ — 4,2 ± 0,9 и ПР — 318,6 ± 34,6). Также у девочек 13–14 лет определялось достоверное повышение тестостерона (Тс) (2,4 ± 0,5 нмоль/л) и кортизола (Кор) (518,7 ± 41,2 нмоль/л) относительно практически здоровых девочек (Тс — 1,5 ± 0,7; Кор — 324,3 ± 51,4) (табл. 1).
Таблица 1. Концентрация белковых и стероидных гормонов в крови девочек различного возраста на 7–8-й день менструального цикла, М ± m
Показатель, фолликулиновая фаза | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 | 13–14 | 15–17 | |
ЛГ, мЕД/мл | 3,6 ± 1,2 | 3,1 ± 1,1* | 4,9 ± 1,2 | 4,2 ± 0,9 |
ФСГ, мЕД/мл | 2,5 ± 0,8* | 2,8 ± 1,2 | 2,8 ± 0,8 | 3,3 ± 1,3 |
Пролактин, мЕД/мл | 282,5 ± 38,2 | 381,5 ± 31,5 | 318,6 ± 34,6 | 341,5 ± 29,5 |
Эстрадиол, пмоль/л | 346,5 ± 29,5 | 327,3 ± 33,2 | 412,2 ± 38,2* | 452,3 ± 31,4* |
Прогестерон, нмоль/л | 3,6 ± 1,4 | 21,2 ± 7,6 | 2,4 ± 1,1 | 16,3 ± 11,3 |
Тестостерон, нмоль/л | 2,4 ± 0,5 | 1,9 ± 0,7 | 1,5 ± 0,7 | 1,8 ± 0,5 |
Кортизол, нмоль/л | 518,7 ± 41,2 | 431,6 ± 39,3 | 324,3 ± 51,4 | 297,5 ± 62,3 |
Примечание: *различия относительно контрольной группы аналогичного возраста; р < 0,01 | ||||
Установлено, что менархе в возрастных группах девочек 13–14 лет с угревой болезнью определялось в 78 % случаев, и в 17 % случаев в этом возрастном периоде определялся нерегулярный месячный цикл (Me 2 по Таннеру). У девочек с угревой болезнью 15–17 лет в 56 % случаев определялся нерегулярный месячный цикл (Me 2), а в 41 % случаев — устоявшийся цикл, соответствующий Me 3; у двух девочек 15 лет определялось менархе. В то время как у практически здоровых девочек Me 2 определялись в 45 % случаев, а Me 3 — в 55 %, менархе не определялось. Девочки 13–14 лет, страдающие УБ, в 52 % случаев представлены Me1Ma4Р4Ах2, в 15–17 лет — в 36 % Me3Ma3Р4Ах3, а практически здоровые девочки в 13–14 лет отвечали Me1Ma4Р4Ах2 в 65 % случаев, в 15–17 Me3Ma3Р4Ах3 — в 55 % (табл. 2).
Таблица 2. Степень полового развития девочек по J.M. Tanner, %
Показатель | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 | 13–14 | 15–17 | |
Развитие молочных желез | ||||
Ма 3 | 14 | 5 | 15 | 7 |
Ма 4 | 83 | 57 | 79 | 32 |
Ма 5 | 3 | 38 | 6 | 61 |
Развитие лобкового оволосения | ||||
Р 3 | 21 | 4 | 18 | 9 |
Р 4 | 76 | 75 | 77 | 74 |
Р 5 | 3 | 21 | 5 | 15 |
Развитие подмышечного оволосения | ||||
Ах 2 | 62 | 31 | 68 | 15 |
Ах 3 | 38 | 69 | 32 | 85 |
Менструации | ||||
Me 0 | 5 | – | 2 | – |
Me 1 | 78 | 3 | 70 | – |
Me 2 | 17 | 56 | 28 | 45 |
Me 3 | – | 41 | – | 55 |
Общее количество лейкоцитов у большинства подростков находилось в пределах нормы, только у 15 % девочек 13–14 лет и 11 % девушек 15–17 лет определялся незначительный лейкоцитоз. Средний показатель лейкоцитов в периферической крови у подростков обеих возрастных групп был в пределах нормы: у девочек 13–14 лет — 7,5 ± 1,2 и у девушек 15–17 лет — 7,2 ± 1,3 (табл. 3).
Таблица 3. Показатели периферической крови у девочек различного возраста, М ± m
Показатель | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 | 13–14 | 15–17 | |
Эритр., ∙ 1012 | 4,4 ± 0,5 | 4,5 ± 0,4 | 4,7 ± 0,4 | 4,8 ± 0,5 |
Hb, г/л | 132,4 ± 12,6 | 135,6 ± 11,7 | 136,7 ± 9,3 | 138,2 ± 8,7 |
Цв. пок., у. е. | 0,92 ± 0,12 | 0,89 ± 0,14 | 0,91 ± 0,15 | 0,94 ± 0,12 |
Тромбоц., ∙ 109 | 262,7 ± 16,2 | 275,3 ± 18,4 | 285,2 ± 17,6 | 291,3 ± 11,2 |
Лейкоц., ∙ 109 | 7,5 ± 1,2 | 7,2 ± 1,3 | 6,2 ± 1,3 | 6,1 ± 1,4 |
СОЭ, мм/ч | 7,4 ± 0,8 | 7,2 ± 0,7 | 6,9 ± 0,7 | 6,7 ± 0,7 |
У девочек с угревой болезнью обеих возрастных групп процентное содержание цитотоксических лимфоцитов CD8 было достоверно (p < 0,01) ниже, чем у практически здоровых девочек. В то время как абсолютные значения содержания Т-лимфоцитов CD4 имели тенденцию к повышению, в процентом содержании достоверных различий не выявлено. Также обращают на себя внимание более высокие показатели иммунорегуляторного индекса у девушек обеих возрастных групп с акне (табл. 4).
Таблица 4. Показатели клеточного иммунитета у девочек различного возраста, М ± m
Показатель | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 после | 13–14 | 15–17 норма | |
CD3, % | 68,7 ± 8,4 | 71,2 ± 9,6 | 65,4 ± 2,1 | 64,2 ± 2,4 |
CD3 абс., ∙ 1012/л | 1,3 ± 0,4 | 1,4 ± 0,5 | 1,2 ± 0,3 | 1,1 ± 0,2 |
CD4, % | 42,9 ± 3,7* | 37,1 ± 4,2 | 41,4 ± 2,1 | 40,7 ± 2,2 |
CD4 абс., ∙ 1012/л | 0,8 ± 0,1 | 0,8 ± 0,2 | 0,6 ± 0,1 | 0,6 ± 0,2 |
CD8, % | 27,2 ± 4,1* | 26,4 ± 5,8 | 33,7 ± 3,2 | 34,6 ± 3,1 |
CD8 абс., ∙ 1012/л | 0,4 ± 0,2 | 0,4 ± 0,2 | 0,5 ± 0,1 | 0,6 ± 0,1 |
ИРИ (CD4/CD8), у. е. | 1,8 ± 0,1* | 1,7 ± 0,1* | 1,3 ± 0,1 | 1,2 ± 0,2 |
CD16, % | 12,1 ± 3,8 | 11,3 ± 2,3 | 13,4 ± 1,4 | 14,2 ± 1,3 |
CD16 абс., ∙ 1012/л | 0,2 ± 0,1 | 0,2 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 |
CD72, % | 12,1 ± 0,6 | 11,4 ± 0,7 | 11,2 ± 0,8 | 11,4 ± 0,7 |
CD72 абс., ∙ 1012/л | 0,3 ± 0,2 | 0,3 ± 0,2 | 0,3 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 |
В-лимфоциты (CD19+), ∙ 1012/л | 0,4 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 | 0,2 ± 0,1 | 0,2 ± 0,1 |
В-лимфоциты (CD19+), % | 15,2 ± 8,1 | 15,3 ± 7,4 | 12,4 ± 4,2 | 11,6 ± 3,7 |
Примечание: *различия относительно контрольной группы аналогичного возраста; р < 0,01 | ||||
Анализ показателей гуморального иммунитета девочек-подростков свидетельствует о повышении, в основном за счет малых комплексов, уровня ЦИК в периферической крови у больных УБ. Также стоит отметить снижение В-лимфоцитов как в абсолютных значениях, так и в процентном содержании (табл. 5).
Таблица 5. Показатели гуморального иммунитета у девочек различного возраста, М ± m
Показатель | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 | 13–14 | 15–17 | |
IgA, г/л | 1,9 ± 0,9 | 2,1 ± 1,1 | 2,3 ± 0,7 | 2,2 ± 0,6 |
IgM, г/л | 1,4 ± 0,7 | 1,2 ± 0,5 | 1,7 ± 0,3 | 1,6 ± 0,6 |
IgG, г/л | 12,4 ± 1,9 | 12,7 ± 2,1 | 12,1 ± 2,2 | 11,9 ± 1,8 |
ЦИК (сумма), у. е./мл | 195,4 ± 41,3 | 212,8 ± 54,6 | 169,8 ± 58,4 | 172,1 ± 67,2 |
ЦИК (большие), % | 9,2 ± 4,2* | 7,9 ± 3,8* | 21,4 ± 3,9 | 19,2 ± 2,7 |
ЦИК (средние), % | 28,7 ± 7,2 | 27,4 ± 4,9 | 32,3 ± 4,6 | 31,4 ± 3,5 |
ЦИК (малые), % | 61,7 ± 6,8* | 65,2 ± 6,1* | 49,3 ± 3,7 | 51,7 ± 3,8 |
Примечание: *различия относительно контрольной группы аналогичного возраста; р < 0,01 | ||||
У девочек с УБ обеих возрастных групп содержание сывороточного INF-γ было достоверно (p < 0,01) ниже, а IL-4 выше, чем у практически здоровых девочек. Отмечалось значимое увеличение сывороточного фактора некроза опухоли (TNF-α) (табл. 6).
Таблица 6. Показатели уровня цитокинов у девочек различного возраста, М ± m
Показатель, пг/мл | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 после | 13–14 | 15–17 норма | |
IL-1 | 2,8 ± 1,7* | 3,4 ± 1,6* | 0,8 ± 0,5 | 1,1 ± 0,7 |
IL-2 | 2,3 ± 0,7 | 1,7 ± 1,6 | 0,7 ± 0,1 | 0,8 ± 0,2 |
IL-4 | 3,8 ± 0,4 | 3,7 ± 0,6 | 2,9 ± 0,3 | 3,1 ± 0,4 |
IL-8 | 67,6 ± 18,7 | 82,4 ± 23,4 | 58,7 ± 11,9 | 63,2 ± 12,6 |
IL-10 | 24,3 ± 12,5 | 26,5 ± 14,8 | 15,4 ± 6,3 | 17,2 ± 4,7 |
TNF-α сыв. | 19,8 ± 14,1 | 18,3 ± 28,6 | 3,2 ± 1,5 | 2,7 ± 0,4 |
IFN-γ сыв. | 9,4 ± 5,2* | 7,7 ± 4,6 | 14,5 ± 7,2 | 16,3 ± 5,8 |
Примечание: *различия относительно контрольной группы аналогичного возраста; р < 0,01 | ||||
При анализе биохимического гомеостаза относительно контрольной группы у девочек, страдающих УБ, обращают на себя внимание более высокие показатели креатинина и глюкозы, а также более низкие показатели неэтерифицированных жирных кислот. Несмотря на то что эти показатели находятся в пределах референсных значений, это свидетельствует о более высоком уровне катаболических процессов у девочек с УБ, чем у девочек контрольной группы, и может быть обусловлено некоторыми нарушениями гормональной регуляции (табл. 7).
Таблица 7. Показатели биохимического гомеостаза у девочек различного возраста, М ± m
Показатель | Группа, возраст, лет | |||
Угревая болезнь | Контрольные группы | |||
13–14 | 15–17 | 13–14 | 15–17 | |
Общий белок, г/л | 72,5 ± 6,8 | 73,4 ± 5,7 | 69,4 ± 4,6 | 71,2 ± 5,2 |
ТГ, ммоль/л | 1,2 ± 0,5 | 1,4 ± 0,7 | 1,1 ± 0,6 | 1,4 ± 0,5 |
ОХС, ммоль/л | 5,2 ± 1,4 | 4,9 ± 1,2 | 4,3 ± 0,8 | 4,6 ± 1,1 |
НЭЖК, ммоль/л | 0,4 ± 0,2 | 0,3 ± 0,1* | 0,5 ± 0,1 | 0,5 ± 0,1 |
Мочевина, ммоль/л | 6,2 ± 0,7 | 6,7 ± 1,2 | 5,4 ± 0,8 | 5,2 ± 0,9 |
Креатинин, мкмоль/л | 67,4 ± 16,2* | 65,3 ± 12,6* | 42,3 ± 11,3 | 41 ± 14,1 |
Глюкоза, ммоль/л | 4,7 ± 0,5* | 4,9 ± 0,7* | 3,7 ± 0,4 | 3,6 ± 0,8 |
АлАТ, МЕ/л | 21,3 ± 1,7* | 19,1 ± 1,5* | 28,1 ± 1,6 | 24,5 ± 1,3 |
АсАТ, МЕ/л | 27,4 ± 1,5* | 32,7 ± 1,4* | 30,8 ± 1,6 | 29,4 ± 1,1 |
Примечание: *различия относительно контрольной группы аналогичного возраста; р < 0,01 | ||||
Таким образом, для девочек с угревой болезнью характерны небольшая задержка полового развития, более выраженная в 15–17-летнем возрасте, и дисгармоничный ритм менструального цикла, это обусловлено нарушениями регуляции половых гормонов, снижением концентрации в периферической крови пролактина и лютеинизирующего гормона, а также повышением концентрации тестостерона и кортизола относительно практически здоровых девочек. Концентрация лимфоцитов CD8 у девочек с угревой болезнью обеих возрастных групп была достоверно ниже, чем у практически здоровых девочек аналогичных групп, в то время как абсолютные значения содержания Т-лимфоцитов CD4 и показатели иммунорегуляторного индекса достоверно выше. В периферической крови этих девочек определялось повышение IL-4 и сывороточного фактора некроза опухоли (TNF-α), уровня ЦИК за счет малых комплексов, а концентрация сывороточного INF-γ была достоверно ниже, чем у практически здоровых девочек. У девочек, страдающих угревой болезнью, обращают на себя внимание более высокие показатели креатинина и глюкозы, а также более низкие показатели неэтерифицированных жирных кислот, что свидетельствует о более высоком уровне катаболических процессов, чем у девочек контрольной группы, это обусловлено нарушениями гормональной регуляции.
About the authors
Elena N. Pilnik
Institute of Experimental Medicine
Author for correspondence.
Email: doctor@airnet.ru
postgraduate student, S.V. Anichkov Dept. of Neuropharmacology
Russian Federation, Saint PetersburgAleksandr O. Pyatibrat
Institute of Experimental Medicine
Email: a5brat@yandex.ru
Dr Med Sci, Associate Professor, S.V. Anichkov Dept. of Neuropharmacology
Russian Federation, Saint PetersburgElena D. Pyatibrat
Kirov Military Medical Academy
Email: a5brat@yandex.ru
Dr Med Sci
Russian Federation, Saint PetersburgReferences
- Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Универсальная оценка физического развития младших школьников. – М., 2010. – 34 с. [Baranov AA, Kuchma VR, Suhareva LM. Universal estimation of physical development of Junior schoolchildren. Moscow; 2010. 34 p. (In Russ.)]
- Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 459 с. [Glanc S. Biomedical statistics. Moscow: Praktika; 1998. 459 p. (In Russ.)]
- Носачева О.А., Каркашадзе Г.А., Намазова-Баранова Л.С. Психоэмоциональное состояние детей и подростков с угревой болезнью // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9. – № 4. – С. 59–63. [Nosacheva OA, Karkashadze G.A., Namazova-Baranova LS. Psycho-Emotional state of children and adolescents with acne disease. Pediatricheskaya farmakologiya 2012;9(4):59-63. (In Russ.)]
- Попова О.В., Кузнецов С.И. Нейрогуморальные механизмы патогенеза угревой болезни и их психосоматическая коррекция в практике врача-терапевта // Человек и его здоровье. – 2011. – № 3. – С. 122–125. [Popova OV, Kuznecov SI. Neurohumoral mechanisms of acne pathogenesis and their psychosomatic correction in the practice of therapist. Chelovek i ego zdorov’e. 2011;(3):122-125. (In Russ.)]
- Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ № 1346н от 21 декабря 2012 г. // Российская газета. – 2013. – № 6066 (спец. вып.). [Poryadok prohozhdeniya nesovershennoletnimi medicinskih osmotrov, v tom chisle pri postuplenii v obrazovatel’nye uchrezhdeniya i v period obucheniya v nih. Rossijskaya gazeta. 2013;6066(Suppl.). (In Russ.)]
- Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. – М.: Ютком, 2009. – 288 с. [Samtsov AV. Acne and acneform dermatitis. Moscow: Yutkom; 2009. 288 p. (In Russ.)]
- Cameron N, Falkner F, Tanner JM. The methods of auxological anthropometry. Hum an Growth. Neurobiology. New York: Plenum; 1986. Vol. 2. P. 35-90.
- Lucky AW, Biro FM, Huster GA, et al. Acne vulgaris in premenarchal girls. An early sign of puberty associated with rising levels of dehydroepiandrosterone. Arch Dermatol. 1994;130(3):308-314.
- Tanner JM. Normal growth and techniques ofgrowth assessment. J Clin Endocrinol Metab. 1986;15(3):411-451.
- Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris and depression: a retrospective examination. J Cosmet Dermatol. 2010;(9):59-63. doi: 10.1111/j.1473-2165.2010.00478.x.
