The problem of toxoplasmosis in outpatient practice. Part I. Toxoplasmosis in immunocompromised patients

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Токсоплазмоз — широко распространенное паразитарное заболевание, вызываемое облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, при котором проявления инфекционного процесса тесно связаны с состоянием иммунной системы человека. У иммунокомпетентных лиц оно, как правило, протекает без клинически значимых проявлений, за исключением случаев острого токсоплазмоза у беременных и «глазной» формы. Спектр патологии, развивающийся у лиц с иммунным дефицитом (дисбалансом), в первую очередь, при ВИЧ-инфекции, напротив, весьма широк, включая септическую форму заболевания с преимущественным поражением центральной нервной системы, легких, миокарда, печени, почек, а также высоким риском летального исхода при поздней диагностике и неадекватной терапии [1–3]. Следует отметить, что жизнеугрожающие проявления токсоплазмоза можно наблюдать не только при ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, но и у лиц, находящихся на массивной пролонгированной иммуносупрессивной терапии (реципиентов органов и стволовых клеток [4], пациентов с онкологическими заболеваниями и некоторыми болезнями соединительной ткани [5]), а также при врожденной форме токсоплазмоза [6].

Достижения в области борьбы с пандемией ВИЧ-инфекции и расширение охвата антиретровирусной терапией приводят, с одной стороны, к уменьшению количества ежегодно впервые регистрируемых случаев заболевания, с другой — к увеличению количества ВИЧ-инфицированных лиц [7, 8]. Последнее обусловливает необходимость учитывать, что в амбулаторной практике врачи все чаще наблюдают больных ВИЧ-инфекцией, у которых по мере прогрессирования иммунодефицита растет вероятность развития оппортунистических инфекций, в частности токсоплазмоза. Это, в свою очередь, требует от врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, знаний о способах оценки риска развития этой патологии и алгоритме действий при ее выявлении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Пораженность населения на разных территориях колеблется от 14 до 90 %, составляя в среднем около 35 %. Минимальная зараженность отмечена в США, Англии, странах Северной Европы — 15–17 %, низкая (25 %) — в Новой Зеландии, Австралии, средняя (35–50 %) — во многих странах Азии, Африки, Америки и Европы, в том числе Российской Федерации и странах СНГ. Практически субтотальная инвазированность населения выявлена во Франции и на Мадагаскаре (более 85 %) [9, 10].

Окончательными хозяевами токсоплазм являются исключительно животные семейства кошачьих (домашние и дикие кошки — ягуар, оцелот, пума и др.). Около 10 % всех «кошек» заражены токсоплазмами. Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами и не подвергавшихся адекватной термической обработке. Кроме того, возможна трансплацентарная передача возбудителя и заражение при трансплантации органов [9, 10].

Несмотря на то, что большинство случаев приобретенного токсоплазмоза связано с «заглатыванием» цист вместе с инфицированным мясом или проглатыванием спорулированных ооцист с почвой, водой и пищей (и, в меньшей степени, с прямым попаданием в организм ооцист из кошачьих фекалий), до половины случаев заражения остаются без расшифровки эпидемиологических предпосылок [10].

Частота реализации ведущих путей заражения человека токсоплазмами значительно варьирует не только в разных континентах, но и в пределах отдельной страны [9, 10].

Если первичная инвазия токсоплазмами происходит на фоне выраженного иммунодефицита клеточного типа (в частности, ВИЧ-инфекции), или такой иммунодефицит формируется при наличии латентного или хронического токсоплазмоза (у тех же больных ВИЧ-инфекцией), манифестация паразитоза протекает в виде «паразитарного сепсиса» (септического токсоплазмоза).

Как правило, эта форма заболевания развивается у пациентов с ВИЧ-инфекций, приобретенной после заражения токсоплазмами, то есть вследствие генерализации латентного токсоплазмоза. Основными патогенетическими причинами этого процесса являются прогрессирующее снижение количества CD4⁺ Т-лимфоцитов с нарушением их функции и резкое снижение продукции интерферона гамма. У таких пациентов наблюдают повторную диссеминацию возбудителя с поражением всех органов и систем и формированием паразитарных очагов на фоне неадекватного иммунного ответа (сепсис). У больных ВИЧ-инфекцией заболевание чаще всего протекает в форме токсоплазмозного энцефалита (менингоэнцефалита) или токсоплазмозной пневмонии.

Клинические проявления токсоплазмоза у иммунокомпрометированных пациентов условно можно разделить на три группы.

1. токсоплазмозный энцефалит — основная нозологическая форма токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией, до сегодняшнего дня нередко являющаяся, особенно в развивающихся странах, первым клинически значимым проявлением с летальностью до 30 % [11, 12];
2. генерализованный токсоплазмоз с преимущественным поражением миокарда, легких, печени, почек (возможно, с токсоплазмозным энцефалитом), представляющий собой, по сути, «паразитарный сепсис», характерен для лиц с иммуносупрессией генеза, не связанного с ВИЧ [13, 14];
3. поражение глаз (хориоретинит, увеит, панофтальмит) может развиваться при иммунодефиците любого происхождения, у пациентов с ВИЧ-инфекцией нередко предшествует энцефалиту или генерализованному токсоплазмозу [15, 16].

Клинические проявления токсоплазмозного энцефалита описаны достаточно давно и подробно. Для заболевания характерны постепенное начало с расстройства корковой деятельности, медленное прогрессирование, гемипарезы, потеря чувствительности, нарушение зрения и функций черепных нервов, тремор, судорожный синдром, головная боль, расстройства личности, сопор или кома. Энцефалит могут сопровождать высокая лихорадка, полилимфаденит, диарея, миокардит, респираторный дистресс-синдром [17, 18].

Генерализованный токсоплазмоз характеризуется проявлениями миокардита, гепатита, пневмонии (как в сочетании с токсоплазмозным энцефалитом, так и без него), тяжелым состоянием пациента, быстрым развитием дыхательной (чаще всего), а затем и полиорганной недостаточности [19, 20].

Поражение глаз токсоплазмами у больных с иммунодефицитными состояниями отличаются множественностью проявлений, часто двусторонним некротизирующим ретинитом с прогрессированием на фоне стандартной терапии вплоть до развития панофтальмита [15, 16, 21].

Из приведенных данных следует, что иммунокомпрометированный пациент с клиническими проявлениями токсоплазмоза может прийти на прием к терапевту (врачу общей практики) в медицинскую организацию поликлинического типа или вызвать врача «на дом».

Алгоритм действий в обоих случаях должен быть стандартным и маловариабельным с учетом отсутствия специфических симптомов токсоплазмоза, которые могут быть выявлены амбулаторно, а также необходимости дифференциальной диагностики с целым рядом других заболеваний.

Вне зависимости от того, где выявлен больной с описанными клиническими проявлениями, он подлежит немедленной госпитализации «с места»!

Диагноз при направлении на госпитализацию и маршрутизация определяются, в первую очередь, наличием признаков иммунодефицита. Если у пациента есть клинические признаки ВИЧ-инфекции стадии 4В, или ВИЧ-инфекция документирована, или он находится на иммуносупрессирующей терапии, то при наличии признаков токсоплазмозного энцефалита формулируется диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4В (клинически, с указанием признаков) или вторичный иммунодефицит на фоне (указать); токсоплазмозный энцефалит». При наличии признаков генерализованного токсоплазмоза правомочен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4В (клинически, с указанием признаков) или вторичный иммунодефицит на фоне (указать); генерализованный токсоплазмоз: двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени; миокардит?; сепсис?», а при наличии признаков поражения глаза — «ВИЧ-инфекция, стадия 4В (клинически, с указанием признаков) или вторичный иммунодефицит на фоне (указать); иридоциклит (хориоретинит, увеит и др.)?».

Пациентов с подозрением на токсоплазмозный энцефалит госпитализируют в инфекционные стационары, где первыми диагностическими мероприятиями являются компьютерная томография головного мозга, позволяющая дифференцировать нейроинфекции от острого нарушения мозгового кровообращения, а также подтверждение факта иммунодефицита. Если пациенту не сформулирован диагноз «энцефалит», он может поступить в региональный центр для больных острыми нарушениями мозгового кровообращения, откуда будет переведен в инфекционный стационар после исключения этой патологии. Если в диагнозе больного не указан генерализованный токсоплазмоз на фоне ВИЧ-инфекции или вторичного иммунодефицита другой этиологии, он может поступать в многопрофильные стационары с диагнозом «сепсис?». Пациентов с поражением глаза и предполагаемым или подтвержденным иммунодефицитом госпитализируют в инфекционные стационары.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Роль участкового терапевта (врача обшей практики) в оказании медицинской помощи больным иммунодефицитом, в первую очередь ВИЧ-инфекцией, не ограничивается констатацией факта развития оппортунистических заболеваний. Исключительно важны знание признаков ВИЧ-инфекции, позволяющее своевременно направлять пациентов для обследования с целью исключения (подтверждения) диагноза, постоянная санитарно-просветительская работа по профилактике ВИЧ-инфекции и деятельность по поддержанию приверженности антиретровирусной терапии, а также первичной и вторичной профилактике оппортунистических инфекций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка публикации не имела финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Вклад авторов распределен следующим образом: В.В. Васильев — общая концепция, написание текста, окончательное редактирование; Е.С. Романова — подбор источников, написание текста, предварительное редактирование.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The preparation of the publication did not have financial support or sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. All authors confirm the compliance of their authorship, according to the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the preparation of the article, read, and approved the final version before publication).

The contribution is distributed as follows: V.V. Vasiliev — overall concept, text writing, final editing; E.S. Romanova — selection of sources, writing text, preliminary editing.

About the authors

Valerii V. Vasiliev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of federal medical and biological agency

Author for correspondence.
Email: vcubed@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2579-2799
SPIN-code: 5644-9877
Scopus Author ID: 57192667926
ResearcherId: O-4773-2014

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Elena S. Romanova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: asrom@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9887-8561
SPIN-code: 9435-6838
Scopus Author ID: 57200549549

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files