The problem of toxoplasmosis in outpatient practice. Part I. Toxoplasmosis in immunocompetent patients

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Проявления и последствия токсоплазмоза у иммунокомпетентных пациентов существенно менее драматичны, чем влияние иммунодефицита, что позволяет в подавляющем большинстве таких случаев реализовывать оказание медицинской помощи в полном объеме в амбулаторных условиях (исключением является токсоплазмозный хориоретинит, как правило, вызывающий необходимость госпитализации в офтальмологическое отделение).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

Первичное заражение токсоплазмами (острый приобретенный токсоплазмоз, ОТ) в 70–85 % случаев протекает субклинически, без активного обращения пациента за медицинской помощью [1, 2]. ОТ характеризуется отсутствием клинически значимых проявлений, обнаружением маркеров недавней инвазии [положительными результатами выявления генетического материала возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в первые 5–8 нед. в крови или моче] и специфических иммуноглобулинов (Ig) класса М, а также появлением и нарастанием со временем уровня специфических IgG и их авидности [3–5]. В современных условиях диагностирование ОТ является «случайной находкой» при серологических лабораторных исследованиях, в частности, у женщин при наличии или планировании беременности.

Манифестная форма ОТ не выражена патогномоничными симптомами, характеризуется субфебрилитетом, проявлениями общей инфекционной интоксикации, полилимфаденитом, гепатолиенальным синдромом, появлением в периферической крови (примерно в 20 % случаев) атипичных мононуклеаров. Это обоснованно позволяет относить ОТ к перечню заболеваний, составляющих так называемый мононуклеозоподобный синдром (включая инфекцию вирусом Эпштейна – Барр, цитомегаловирусную инфекцию, ВИЧ-инфекцию и др.) [2, 6, 7].

С учетом не всегда однозначных результатов ПЦР и серологических тестов (иммуноферментного или иммунохемилюминисцентного анализов) целесообразно до принятия решения о формулировке окончательного диагноза и назначения этиотропной терапии выполнить повторное лабораторное обследование в той же лаборатории, теми же методами и на тех же тест-системах, что и первичное. В случае манифестной формы ОТ при наличии периферических лимфоузлов, доступных для биопсии, могут быть выполнены патоморфологическое исследование с применением иммуноцитохимических и иммуногистохимических методов, а также ПЦР и прямая микроскопия материала [8–10].

Терапия ОТ у взрослых при отсутствии беременности и/или поражения глаза заключается в назначении доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки перорально или спирамицина по 1,5–3 млн ЕД 3 раза в сутки также перорально в сочетании с десенсибилизирующими препаратами в течение 10–14 дней (в зависимости от переносимости антибиотиков). Эффективность лечения оценивают не ранее, чем через 2 нед. после окончания курса. Критерием эффективности является уменьшение выраженности клинических проявлений, но не лабораторные данные! При отсутствии положительной клинической динамики через месяц после начала терапии возможен еще один курс этиотропного лечения со сменой препарата. Сохранение значимых клинических признаков ОТ (лихорадки, интоксикации) после двух курсов антипротозойной терапии вызывает необходимость поиска возможной сопутствующей патологии, а при тщательном исключении наличия такой патологии позволяет формулировать диагноз «хронический токсоплазмоз» [11].

Лечебно-диагностический процесс при поражениях глаза (хориоретините) с подозрением на токсоплазмоз целесообразно осуществлять в условиях офтальмологических стационаров. В первую очередь, следует подтвердить факт инвазии (через обнаружение специфических антител в сыворотке крови, ПЦР крови), исключить другую инфекционную патологию (цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез) и заболевания соединительной ткани, протекающие с поражением заднего отдела глаза. В качестве этиотропной терапии при больших очагах поражения можно применять метронидазол внутривенно по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 сут (или спирамицин по 3 млн ЕД 3 раза в сутки перорально до 6 нед.) в сочетании с местным и системным введениями глюкокортикоидов. Следует отметить, что купирование острого процесса не гарантирует отсутствие рецидивов, что подразумевает необходимость регулярного наблюдения у офтальмолога (1 раз в месяц в первый год, каждые 3 мес. — во второй год и далее — не реже 2 раз в год) [12–15].

В 99,9 % случаев исходом приобретенного ОТ у иммунокомпетентных лиц является формирование латентного токсоплазмоза, характеризующегося отсутствием клинически значимых проявлений, отрицательной ПЦР биологических жидкостей, отсутствием специфических IgM, персистирующими IgG в сыворотке крови разной величины с высокой (более 60 %) авидностью [16, 17]. Латентный токсоплазмоз не вызывает необходимости лечения и лабораторного мониторинга. Мнения о его роли в развитии соматической и психической патологий остаются дискутабельными [18–21]. Однако следует помнить, что в некоторых случаях, при нарушении специфической толерантности, формирующейся в исходе ОТ, латентный токсоплазмоз может трансформироваться в хронический.

Хронический токсоплазмоз (ХТ) — клиническая форма заболевания, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, одновременным наличием признаков лимфаденопатии, общей интоксикации, гепатолиенального синдрома и поражения центральной нервной системы, а также волнообразным течением. При этом фиксируют относительно низкие уровни специфических IgG, а IgM и генетический материал возбудителя не обнаруживают [22, 23].

Неспецифичность клинической картины, отсутствие достоверных лабораторных признаков ХТ и недоступность в настоящее время определения специфической гиперчувствительности к антигенам токсоплазм обусловливают то, что диагноз «хронический токсоплазмоз, обострение» (при отсутствии документированного ОТ) является на сегодняшний день диагнозом исключения. Пациенты с описанной симптоматикой нуждаются в тщательном и, нередко, длительном широком обследовании для исключения онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, очаговой инфекции, других инфекционных заболеваний с хроническим течением при достаточном участии «узких» специалистов. Разработанные в различных странах методы иммуноблоттинга (для детекции антител к антигенам внутренних структур токсоплазм) до сегодняшнего дня не нашли практического применения [24].

Механизм обострений ХТ связан не с реактивацией возбудителя, а с нарушением специфической толерантности. Повторные курсы антипротозойной терапии (в количестве 3–4, до 6) эффективны примерно в 60 % случаев. Более результативную методику с применением специфической иммуномодуляции в настоящее время не применяют. Одним из основных условий эффективности терапии обострений ХТ являются тщательная санация (в том числе, хирургическими методами) возможных очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний до назначения токсоплазмицидных препаратов [25, 26]. Терапию острого периода и последующее наблюдение при наличии поражения глаз используют такие же, как и при ОТ, указанные выше.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Токсоплазмоз у иммунокомпетентных пациентов — не самая частая патология, крайне редко угрожающая жизни, но способная приводить в некоторых случаях к серьезным последствиям, таким как множественные, двусторонние и обширные поражения глаза.

В настоящей статье за рамками обсуждения остались беременные женщины — категория иммунокомпетентных пациентов, для которых как острый, так и хронический токсоплазмоз могут быть очень тяжелой проблемой. О перинатальных аспектах токсоплазмоза речь пойдет в третьей (заключительной) части лекции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка публикации не имела финансового обеспечения или спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Вклад авторов распределен следующим образом: В.В. Васильев — общая концепция, написание текста, окончательное редактирование; Н.И. Кузнецов, Г.Ю. Старцева — подбор источников, написание текста, предварительное редактирование.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The preparation of the publication did not have financial support or sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Author contributions. All authors confirm the compliance of their authorship, according to the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the preparation of the article, read, and approved the final version before publication).

The contribution is distributed as follows: V.V. Vasiliev — overall concept, text writing, final editing; N.I. Kuznetsov, G.Yu. Startseva — selection of sources, writing text, preliminary editing.

About the authors

Valerii V. Vasiliev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases of federal medical and biological agency

Author for correspondence.
Email: vcubed@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-2579-2799
SPIN-code: 5644-9877
Scopus Author ID: 57192667926
ResearcherId: HPG-3481-2023

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015; Saint Petersburg

Nikolai I. Kuznetsov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: meri-kuz-48@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5378-3860
SPIN-code: 2558-9273

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015

Galina Yu. Startseva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: star661@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3660-2666
SPIN-code: 8392-2950
Scopus Author ID: 442573

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015

References

Supplementary files