Временное протезирование магистральных сосудов конечностей: современный опыт и дальнейшие перспективы применения на передовых этапах медицинской эвакуации

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Исследование посвящено повреждениям магистральных сосудов конечностей и операции временного протезирования магистральных артерий на передовых этапах медицинской эвакуации. Проведен ретроспективный анализ базы регистра боевых повреждений обеих контртеррористических операций в Чеченской Республике, из которого проанализированы случаи временного протезирования артерий, выполненных в передовых лечебных учреждениях.

Цель исследования — анализ случаев временного протезирования артерий, выполненных в передовых лечебных учреждениях, а также усовершенствование самой техники операции временного протезирования за счет разработанного авторами инструмента — трехбраншевого механического глубинного сосудорасширителя.

Материалы и методы. В общей сложности проанализировано 14 раненых, которым была выполнена операция временного протезирования. Основным показанием к операции являлась некомпенсированная ишемия по классификации В.А. Корнилова, однако исходя из данных регистра операция была выполнена также 5 раненым с компенсированной ишемией и 3 раненым — с необратимой. При этом вторичные ампутации выполнены всего 2 из 14 раненых. Среди раненых с временным протезированием не было выявлено ни одного летального исхода, несмотря на наличие у одного раненого терминального состояния (более 45 баллов по шкале «военно-полевая хирургия состояние при поступлении»).

Результаты исследования. В среднем за обе контртеррористические операции в Чеченской Республике средняя продолжительность функционирования временного протеза составила 18,1 ± 3,4 ч при условии, что роль временного протеза в основном выполняли трубки из поливинилхлорида, а профилактику тромбоза проводили местным интраоперационным введением гепаринизированного раствора. Для оптимизации операции временного протезирования авторами был спроектирован и изготовлен (при участии «МИЗ-Ворсма») специальный инструмент — трехбраншевый сосудорасширитель, который облегчает выполнение операции. Его эффективность была изучена на трех анестезированных свиньях массой 45–51 кг в ходе операции временного протезирования бедренных артерий (диаметр сосудов от 3,9 до 4,3 мм) с линейной установкой поливинилхлорид-протезов длиной 3 см и наружным диаметром 5 мм (система от капельного введения инфузионных растворов). В контралатеральную конечность временный протез вводили без применения трехбраншевого сосудорасширителя. Концы протеза фиксировали лигатурами к стенке артерии. Время проведения манипуляции (без учета доступа к артерии) с одним ассистентом с использованием трехбраншевого сосудорасширителя составило 41,1 (39,3–43,4) с, без него — 59,3 (56,8–59,9) с. Манипуляции с временным протезом без использования трехбраншевого сосудорасширителя дважды осложнялись эпизодами соскальзывания сосуда со стенки протеза, что приводило к массивному кровотечению, не отмеченному при использовании расширителя.

Заключение. Анализ случаев временного протезирования магистральных артерий конечностей выявил высокую эффективность вмешательства, направленного на остановку кровотечения и сохранение временной перфузии конечности. Вторичные ампутации выполнены 14 % раненых (2/14), случаев летальных исходов зарегистрировано не было. Разработанный инструмент для облегчения операции временного протезирования позволяет сократить сроки вмешательства, уменьшить интраоперационную кровопотерю, ограничить число ассистентов и может быть рекомендован для практического применения на передовых этапах эвакуации.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Улучшение качества оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных сосудов конечностей (ТМСК) остается одной из актуальных проблем хирургии повреждений, поскольку такие травмы сопровождаются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и зачастую приводят к инвалидности [1]. Встречаемость ТМСК относительно невысока в мирное время (на уровне 2–3 %) и остается высокой (более 10 %) в военное время на протяжении последних десятилетий [2–4]. При ТМСК возникает ишемия, которую по классификации В.А. Корнилова подразделяют на компенсированную, некомпенсированную и необратимую. Операцию временного протезирования (ВП) проводят пострадавшим с некомпенсированной ишемией конечности как первый этап реконструктивно-восстановительной операции, которую заканчивают на этапе специализированной хирургической помощи после эвакуации [5–7]. Чаще всего ВП выполняют импровизированными сосудистыми протезами из полихлорвиниловых (ПВХ) трубок от систем для переливания крови [1, 8].

При выполнении операции ВП хирург сталкивается с определенными трудностями: спазм гладкой мускулатуры травмированного целевого сосуда, несоответствие диаметров данного сосуда и импровизированного сосудистого протеза в пользу последнего, что влечет за собой потребность в дилатации проксимального и дистального концов поврежденного сосуда [9].

Цель исследования — анализ случаев ВП артерий, выполненных в передовых лечебных учреждениях, а также усовершенствование самой техники операции ВП за счет разработанного авторами инструмента — трехбраншевого механического глубинного сосудорасширителя (ТБС) (рисунок). Данный инструмент позволяет облегчить операцию ВП при ТМСК за счет упрощения этапа растяжения сосуда и исключения из него действий ассистентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ базы регистра боевых повреждений обеих контртеррористических операций в Чеченской Республике, из которого проанализированы случаи ВП артерий, выполненных на передовых этапах эвакуации. Основным показанием к выполнению операции ВП являлась некомпенсированная ишемия конечности, однако некоторым раненым, как указано в документации, она была выполнена при компенсированной (n = 5) и необратимой (n = 3) ишемии.

Для оптимизации операции ВП авторами был спроектирован и изготовлен в «МИЗ-Ворсма» ТБС (патент на изобретение № 2769425), который представляет собой модифицированный пинцет с 2 инвертированными браншами, расположенными так, что образуемая ими плоскость перпендикулярна 3-й бранше (механизированной, непарной). Таким образом, противопоставленное 3-й (непарной) бранше пространство остается свободным, что позволяет с данной стороны осуществлять введение в просвет расширенного сосуда трубки. Работа инструмента осуществляется за счет приложения силы хирурга к парным браншам. За счет инвертированного строения последних осуществляется их разведение (первый компонент процесса расширения сосуда). Непарная бранша неинвентирована, ее движение вниз (2-й компонент процесса расширения сосуда) вызывается прогибанием вниз пластинки, расположенной между парными браншами. В момент растяжения сосуда между парными браншами образуется пространство, через которое в сосуд вводится временный протез.

В рамках курса хирургии повреждений «СМАРТ» на 3 анестезированных свиньях массой 45–51 кг проведены операции ВП бедренных артерий (диаметр сосудов от 3,9 до 4,3 мм) ПВХ-протезом длиной 3 см и наружным диаметром 5 мм (система от капельного введения инфузионных растворов). В контралатеральную конечность временный протез вводили без применения ТБС. Концы протеза фиксировали лигатурами к стенке артерии. Время проведения манипуляции (без учета доступа к артерии) фиксировали с помощью секундомера. Наблюдение за животными осуществляли в течение 1,5 ч.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая часть. В общей сложности проанализировано 14 раненых, которым была выполнена операция ВП. 13 раненых получили боевые и 1 небоевые повреждения. 5 из 14 раненых доставлены с признаками нестабильности гемодинамики. 9 раненых имели тяжелые и крайне тяжелые повреждения по шкале «военно-полевая хирургия состояние при поступлении» («ВПХ-СП»), и большинство раненых имели кровопотерю более 1000 мл. Основным показанием к операции ВП являлась некомпенсированная ишемия по классификации В.А. Корнилова, однако исходя из данных регистра операция была выполнена также 5 раненым с компенсированной ишемией и 3 раненым — с необратимой. При этом вторичные ампутации выполнены всего 2 из 14 раненых. Среди раненых с ВП не было выявлено ни одного летального исхода, несмотря на наличие у одного раненого терминального состояния (более 45 баллов по шкале «ВПХ-СП»).

В среднем за обе контртеррористические операции в Чеченской Республике средняя продолжительность функционирования временного протеза составила 18,1 ± 3,4 ч при условии, что роль временного протеза в основном выполняли трубки из ПВХ, а профилактику тромбоза проводили местным интраоперационным введением гепаринизированного раствора.

Экспериментальная часть. В экспериментах на установку временного протеза в артерию с использованием трехбраншевого сосудорасширителя потребовалось 41,1 (39,3–43,4) с, в операции участвовал один ассистент. Аналогичная операция с двумя ассистентами без использования сосудорасширителя заняла 59,3 (56,8–59,9) с. После снятия сосудистых зажимов и восстановления естественного кровотока через временный протез «подтеканий» на видимом протяжении не было обнаружено.

Манипуляции с установкой временного протеза без использования сосудорасширителя дважды осложнялись эпизодами соскальзывания сосуда со стенки протеза, что приводило к массивному кровотечению, чего не было отмечено при использовании расширителя. Эксперимент показал, что разработанное устройство для облегчения операции ВП эффективно расширяет просвет целевого поврежденного магистрального сосуда среднего и крупного калибра в трех направлениях, позволяет облегчить манипуляцию введения временного протеза в просвет поврежденного сосуда за счет растяжения стенок последнего, сокращает сроки выполнения операции ВП, требует меньшего количества ассистентов. Облегчение операции ВП, в свою очередь, приведет к снижению количества раненых с некомпенсированной ишемией конечности и потенциально может снизить число ампутаций.

ВЫВОДЫ

Анализ случаев ВП магистральных артерий конечностей выявил высокую эффективность вмешательства, направленного на остановку кровотечения и сохранение временной перфузии конечности. Вторичные ампутации выполнены 14 % раненых (2/14), случаев летальных исходов зарегистрировано не было. Разработанный инструмент для облегчения операции ВП позволяет сократить сроки вмешательства, уменьшить интраоперационную кровопотерю, ограничить число ассистентов и может быть рекомендован для практического применения на передовых этапах эвакуации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа проведена при грантовой поддержке программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Вклад авторов. Р.И. Ибрагимов — анализ полученных данных, написание текста, выполнение клинической части исследования и разработка инструмента, обзор литературы; В.А. Рева — концепция и дизайн исследования, выполнение его экспериментальной части, исправление текста, реализация инструмента. Авторы прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

×

Об авторах

Рамазан Ибрагимович Ибрагимов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: r.ibrgmv@yandex.ru
SPIN-код: 2252-6363

курсант 6 курса 2 факультета

Россия, Санкт-Петербург

Виктор Александрович Рева

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: vreva@mail.ru
SPIN-код: 8848-3254

преподаватель кафедры военно-полевой хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Panagiotopoulos N., Patrini D., Barnard M., et al. Conservative versus Surgical Management of Iatrogenic Tracheal Rupture // Med. Princ. Pract. 2017. Vol. 26, No. 3. P. 218–220. doi: 10.1159/000455859
  2. Schneider T., Volz K., Dienemann H., Hoffmann H. Incidence and treatment modalities of tracheobronchial injuries in Germany // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. Vol. 8, No. 5. P. 571–576. doi: 10.1510/icvts.2008.196790
  3. Welter S. Repair of tracheobronchial injuries // Thorac. Surg. Clin. 2014. Vol. 24, No. 1. P. 41–50. doi: 10.1016/j.thorsurg.2013.10.006
  4. Reid A., Ha J.F. Inhalational injury and the larynx: A review // Burns. 2019. Vol. 45, No. 6. P. 1266–1274. doi: 10.1016/j.burns.2018.10.025
  5. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига, 2007.
  6. Cardillo G., Carbone L., Carleo F., et al. Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 37, No. 3. P. 581–587. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.07.034
  7. Alassal M.A., Ibrahim B.M., Elsadeck N. Traumatic intrathoracic tracheobronchial injuries: a study of 78 cases // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2014. Vol. 22, No. 7. P. 816–823. doi: 10.1177/0218492313516777
  8. Miñambres E., Burón J., Ballesteros M.A., et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 35, No. 6. P. 1056–1062. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.01.053
  9. Chu C.P., Chen P.P. Tracheobronchial injury secondary to blunt chest trauma: diagnosis and management // Anaesth. Intensive Care. 2002. Vol. 30, No. 2. P. 145–152. doi: 10.1177/0310057X0203000204
  10. Glinjongol C., Pakdirat B. Management of tracheobrochial injuries: a 10-year experience at Ratchaburi hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2005. Vol. 88, No. 1. P. 32–40.
  11. Juvekar N.M., Deshpande S.S., Nadkarni A., Kanitkar S. Perioperative management of tracheobronchial injury following blunt trauma // Ann. Card. Anaesth. 2013. Vol. 16, No. 2. P. 140–143. doi: 10.4103/0971-9784.109772
  12. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981.
  13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.
  14. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2005.
  15. Базаров Д.В., Еременко А.А., Бабаев М.А., и др. Разрыв трахеи интубационной трубкой при эндоваскулярной имплантации аортального клапана // Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017. № 7. С. 54–58. doi: 10.17116/hirurgia2017754-58

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Ибрагимов Р.И., Рева В.А., 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах