Инновационная технология тотальной париетальной перитонэктомии при карциноматозе брюшины

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Циторедуктивные оперативные вмешательства играют ключевую роль в комплексном лечении больных перитонеальным карциноматозом различной этиологии [1, 2]. Они включают в себя различные комбинированные резекции, расширенную лимфодиссекцию и перитонэктомию. Техническая сложность, длительность и травматичность циторедуктивных операций закономерно обусловливают не только высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности, но и значительные риски ятрогенных повреждений жизненно важных анатомических структур [3–6]. Основная задача данного вида операций заключается в устранении перитонеального карциноматоза, максимально возможном удалении первичных и метастатических опухолевых очагов и создании благоприятных условий для проведения эффективной системной противоопухолевой терапии [7–10].

Цель — на основании экспериментальных исследований разработать технологию пневмодиссекции брюшины с использованием инсуффляции диоксида углерода и оценить ее эффективность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено с разрешения Независимого этического комитета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова на 10 небальзамированных трупах умерших людей, причина смерти которых не была связана с опухолями органов брюшной полости и малого таза. Были использованы инсуффлятор Karl STORZ Thermoflator 26432020-1 Insufflator (регистрационное удостоверение ФСЗ 2011/09444, от 21.12.2017); баллоны с диоксидом углерода объемом 20 л; силиконовые магистрали длинной 1,5 м, диаметром 1 см; пункционная игла Сельдингера 18 G; гибкий полипропиленовый буж 16 G.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенное экспериментальное исследование позволило разработать и апробировать способ тотальной париетальной перитонэктомии, основанный на технологии пневмодиссекции брюшины с использованием инсуффляции диоксида углерода. Анализ полученных результатов позволил определить понятие новой технологии как метода сепарирования тканей, основанного на инсуффляции диоксида углерода в соединительно-тканные слои забрюшинного пространства с целью безопасной диссекции анатомических структур. В литературе имеется описание клинического случая использования инсуффляции диоксида углерода в ходе циторедуктивного оперативного вмешательства, однако в нем нет подробного описания оперативной техники, топографо-анатомического обоснования, на которые, несомненно, должно опираться любое оперативное вмешательство [11].

Принимая во внимание топографо-анатомические особенности париетальной брюшины, на наш взгляд, целесообразно выделять 3 основных вида перитонэктомии с использованием технологии пневмодиссекции (рис. 1):

1. Перитонэктомия боковых стенок живота.
2. Тазовая перитонэктомия.
3. Диафрагмальная перитонэктомия.

 

Рис. 1. Общая схема пневмодиссекции париетальной брюшины: I — перитонэктомия боковых стенок живота; II — диафрагмальная диссекция; III — тазовая перитонэктомия

 

Для выполнения пневмодиссекции следует использовать пункционную иглу Сельдингера 18 G, которую вводят под париетальную брюшину под углом 10–30° и конец которой устанавливают в субперитонеальном бессосудистом фасциальном слое. Инсуффляция газа создает воздушную подушку, после формирования которой производится смена иглы на гибкий буж, выполняющий роль манипуляционного катетера 16 G (рис. 2). Буж продвигается веерообразными поступательными движениями в необходимом направлении на фоне непрерывной подачи газа инсуффлятором, обеспечивая при этом пневмодиссекцию брюшины. В ходе выполнения процедуры необходимо осуществлять постоянный визуальный контроль за движениями в плоскости диссекции для предотвращения ятрогенных повреждений жизненно важных анатомических структур.

 

Рис. 2. Распространение СО2 в субперитонеальном пространстве во время инсуффляции

 

После выполнения срединной лапаротомии и установки ретракторов для достижения оптимальной экспозиции операционного поля производятся ревизия органов брюшной полости и подготовка необходимого оборудования.

Пневмодиссекцию брюшины боковых стенок живота следует начинать после пункции предбрюшинного пространства в околопупочной области на расстоянии 1–2 см от края лапаротомного разреза. Инсуффляция газа осуществляется в краниальном и каудальном направлениях, а также в направлении боковых каналов брюшной полости. Веерообразные поступательные движения манипуляционного бужа и динамический визуальный контроль его расположения в плоскости диссекции обеспечивают безопасность процедуры. Краниальной границей пневмодиссекции являются нижние пучки реберной части диафрагмы, каудальной границей — подвздошная ямка, дорзальная граница — условная линия Тольда (рис. 3).

 

Рис. 3. Результат пневмодиссекции брюшины боковых стенок живота

 

Под тазовой перитонэктомией следует понимать удаление париетальной брюшины, расположенной в анатомических границах полости таза. Топографо-анатомические особенности брюшины таза, различные плоскости ее хода, разнообразие висцеральных и сосудисто-нервных структур обусловливают необходимость выполнения пневмодиссекции брюшины таза из различных доступов. Как показали результаты анализа литературы и проведенных топографо-анатомических исследований, целесообразно выделять три ключевых направления пневмодиссекции при тазовой перитонэктомии: латеральное, переднее и заднее (рис. 4).

 

Рис. 4. Направления инсуффляции газа при выполнении тазовой перитонэктомии. Областью 1 обозначено распространение газа из переднего доступа; 2, 3 — направление распространения газа из латерального доступа; 4 — направление диссекции из заднего доступа

 

Пневмодиссекцию тазовой брюшины в латеральном направлении следует начинать после пункции брюшины в подвздошной ямке на уровне передней верхней подвздошной кости. Продвижение бужа необходимо осуществлять параллельно внутренним подвздошным сосудам в направлении диафрагмы таза. Благодаря хорошо развитой подбрюшинной клетчатке диссекция брюшины в этом направлении осуществляется без серьезных технических трудностей. В результате, как правило, удается выполнить безопасную мобилизацию мочеточников, наружных и внутренних подвздошных, гонадных сосудов. Каудальной границей пневмодиссекции в латеральном направлении у женщин является шейка матки, а у мужчин — семенные пузырьки. Во время выполнения пневмодиссекции в данной области также необходимо контролировать направление продвижения катетера в плоскости диссекции.

При выполнении пневмодиссекции тазовой брюшины в заднем направлении пункция брюшины осуществляется на расстоянии 15–20 мм от бифуркации аорты в каудальном направлении. Продвижение манипуляционного катетера осуществляют вдоль общих подвздошных сосудов, соединяя таким образом заднее и латеральное направления пневмодиссекции. В случае необходимости вмешательства на органах малого таза продвижение манипуляционного бужа вдоль крестца в направлении диафрагмы таза обеспечивает мобилизацию задней и частично заднебоковых поверхностей мезоректум.

Пневмодиссекцию тазовой брюшины в переднем направлении следует начинать из точки, расположенной по задней поверхности прямых мышц живота на расстоянии 2 см выше лонного сочленения, и продолжать в направлении диафрагмы таза. Каудальной границей мобилизации брюшины у женщин является пузырно-маточное углубление, а у мужчин — пузырно-прямокишечное углубление (рис. 5).

 

Рис. 5. Результат пневмодиссекции тазовой брюшины

 

Диафрагмальная перитонэктомия является наиболее трудным в техническом отношении этапом циторедуктивного вмешательства, что обусловлено морфофункциональными особенностями диафрагмы, ее вариантной анатомией, тесным топографо-анатомическим взаимоотношением печени и крупных кровеносных сосудов, а также высокими рисками перфорации диафрагмы с неизбежной диссеминацией опухоли в плевральную полость. Данные обстоятельства во многом определяют необходимость разработки малотравматичных способов перитонэктомии, к которым, по нашему мнению, следует отнести технологию пневмодиссекции.

Целесообразно выделять три ключевых направления пневмодиссекции диафрагмальной брюшины: со стороны реберной, грудинной части диафрагмы, а также из области гепаторенального углубления (рис. 6).

 

Рис. 6. Основные направления распространения газа при выполнении диафрагмальной перитонэктомии. Областью 1 обозначено направление пневмодиссекции в области реберной части диафрагмы; 2 — направление в области грудинной части диафрагмы; 3 — направление в области гепаторенального углубления; 4 — распространение газа в области area nuda

 

Диссекцию брюшины реберной части диафрагмы следует начинать от точек фиксации ее нижних пучков. Продвижение манипуляционного бужа осуществляют вдоль плоскости диафрагмы в краниальном направлении.

Веерообразные поступательные движения манипуляционного бужа и визуальный контроль его расположения в плоскости пневмодиссекции обеспечивают безопасность процедуры. Границей диссекции является правая треугольная связка печени — справа, желудочно-селезеночная связка — слева. Пневмодиссекцию диафрагмальной брюшины со стороны грудинной части необходимо начинать из проекции вершины грудинного треугольника, отступив 10–15 мм от края лапаротомного разреза. Диссекция выполняется в краниальном направлении, ее границей является левая венечная связка печени. Пневмодиссекцию диафрагмальной брюшины из области гепаторенального кармана следует осуществлять, отступив 2 см латеральнее наружного края проекции правой почки.

Продвижение катетера осуществляется в краниальном направлении, при этом границей пневмодиссекции является правая треугольная связка печени (рис. 7).

 

Рис. 7. Результат пневмодиссекции париетальной брюшины левого купола диафрагмы

 

Таким образом, последовательное выполнение описанных выше этапов пневмодиссекции позволяет осуществить тотальную мобилизацию париетальной брюшины в ходе перитонэктомии.

ВЫВОДЫ

Пневмодиссекция брюшины с использованием инсуффляции газа является новой и перспективной технологией, обладающей целым рядом очевидных достоинств. В первую очередь к ним относятся простота выполнения, низкая травматичность, высокая безопасность и, вероятно, абластичность, которая может потенциально создавать условия для профилактики непреднамеренной диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости.

Полученные в результате экспериментального исследования данные позволяют заключить, что пневмодиссекция брюшины с использованием инсуффляции диоксида углерода является эффективным методом выполнения тотальной париетальной перитонэктомии, однако необходимо проведение дальнейших исследований по оценке эффективности данной технологии и возможного ее внедрения в циторедуктивные оперативные вмешательства у больных перитонеальным карциноматозом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 256 от 23.11.2021).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Вадим Алексеевич Просветов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: prosvetovvma@yandex.ru
SPIN-код: 1717-7735
Scopus Author ID: 907465

ординатор кафедры общей хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Александрович Суров

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: sda120675@mail.ru
SPIN-код: 5346-1613
Scopus Author ID: 445844

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Иван Васильевич Гайворонский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: nichiporuki120@mail.ru
SPIN-код: 1898-3355
Scopus Author ID: 293462

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Ван Тху Нгуен

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: thuhvqy@gmail.com
SPIN-код: 6895-5893
Scopus Author ID: 907139

адъюнкт при кафедре Военно-морской хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы