MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF CORNEAL ASEPTIC ULCERS

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ Язвы роговицы относятся к числу тяжелых заболеваний, которые с трудом поддаются лечению. Так, в связи с безуспешностью лечения в 17% случаев выполняется энуклеация [1]. В литературе скромно освещены вопросы, касающиеся асептических язв роговицы. Существенную роль в этом процессе играют нарушения иннервации и трофики после перенесенных герпетических кератитов, ожогов, хирургических травм роговицы, нейротрофического кератита на фоне лагофтальма, а также системных заболеваний [2, 3]. Современное медикаментозное лечение таких длительно существующих язвенных дефектов роговицы не всегда эффективно, поэтому в большинстве случаев прибегают к хирургическому лечению. Эта задача отчасти решается путем лечебной пересадки роговицы. Сложности получения донорской роговицы явились причиной выбора альтернативных биологических материалов для покрытия язвы роговицы. Для этих целей используют аллосклеру, амнион, аутоконъюнктиву [4-6]. В то же время, несмотря на современные достижения офтальмохирургии, лечение язвы роговицы остается сложной проблемой. ЦЕЛЬ Изучить этиопатогенез асептической язвы роговицы, а также определить тактику лечения таких больных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническую группу составили 84 пациента, которые были обследованы в офтальмологическом отделении Санкт-Петербургской городской Мариинской больницы в период с 2010 по 2018 г. в связи с выявленной на 98 глазах асептической язвой роговицы. Из них женщин было 55 (65,5%), мужчин - 29 (34,5%), возраст от 23 до 90 лет. Все больные были обследованы по общепринятой стандартной методике. Для получения метрических характеристик язвы производили ее фотоснимки через окуляр щелевой лампы с метрической насадкой в стандартных условиях. Для определения глубины язвенного дефекта выполняли оптическую когерентную томографию. Оценку лизисной активности язвенного процесса производили c помощью метода, основанного на оценке скорости высыхания смеси, состоящей из жидкости, взятой из конъюнктивальной полости больного глаза и геля коллагена. Все глубокие язвы роговицы нуждались в хирургическом лечении в виде покрытия их той или иной биологической тканью. В качестве упомянутых материалов использовали амниотическую оболочку собственной заготовки, консервированную в глицерине, аллогенную склеру (производство ООО «Алло- плант», Уфа, Россия), а также аутоткани - склеру в виде свободных лоскутов и лоскуты аутоконъюнктивы «на ножке». Все тканевые покрытия язв сочетали либо с блефарорафией, либо с закрытием их для лучшей фиксации мягкой контактной линзой. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Все язвы роговицы были разделены на поверхностные (16 человек, 21 глаз) и глубокие (68 человек, 77 глаз). В первом случае было назначено консервативное лечение в сочетании с обтурацией слезных канальцев, которое оказалось эффективным, позволило остановить прогрессирование язвенного процесса и добиться эпителизации роговицы. Что же касается глубоких язв, то они были изучены более подробно. По этиологии язвенного процесса больные с развившейся глубокой язвой роговицы были распределены по 3 группам. Первая группа (25 человек, 34 глаза) включала пациентов, у которых язва развилась на фоне патологии системного характера. В ней преобладали больные с синдромом Съегрена (20 человек, 27 глаз) в возрасте от 59 до 90 лет. Также асептическая язва роговицы развивалась у больных на фоне синдрома Стивенса-Джонсона, розацеа, дефицита витамина А. Вторую группу составили пациенты (29 человек, 29 глаз), у которых язвенный процесс был связан с предшествующей патологией роговицы различного генеза. В ней преобладали больные, которые ранее лечились по поводу монолатерального герпетического кератита (22 человека от 22 до 88 лет), а также после выполненной экстракции катаракты (4 глаза) и щелочного ожога роговицы 3-й степени (3 глаза). Третью группу составили пациенты, у которых язва роговицы развилась на фоне паралитического лагофтальма, возникшего у 6 человек (6 глаз) в результате механического повреждения волокон лицевого и тройничного нервов после удаления шванномы мосто-мозжечкового угла, у 6 человек (6 глаз) - после перенесенного острого нарушения кровообращения в стволе головного мозга и у 2 человек (2 глаза) - на фоне рубцовой деформации век. Все язвы роговицы отличались по глубине стромального дефекта и локализации процесса. Так, язвы глубиной до десцеметовой оболочки выявлены у больных, страдающих заболеваниями роговицы (11 глаз) и патологией век (11). Образование десцеметоцеле оказалось свойственным больным преимущественно с системными заболеваниями (13) и заболеваниями роговицы (12). Перфорации роговицы преобладали у больных с системными заболеваниями (21 глаз). Нами прооперированы 77 глаз 68 больных с асептическими язвами роговицы различного генеза и различной глубины. Выбор биологического материала для закрытия язвенного дефекта роговицы зависел от глубины язвы. При перфорациях роговицы и наличии десцеметоцеле использовали свободные алло-, аутогенные склеральные лоскуты (10 глаз) и аутоконъюнктивальные лоскуты «на ножке» (35). При глубоких язвах без вовлечения в процесс десцеметовой оболочки использовали амниотическую оболочку в два слоя (32). В случаях, когда имелся паралитический лагофтальм, базовую операцию дополняли производством внутренней и наружной кантопластики или блефаропластики по Кунту-Шимановскому. Они позволяли уменьшить ширину глазной щели и частично защитить роговицу от высыхания. С целью удержания пересаженного лоскута биологической ткани на роговице в правильном положении на 42 глазах производили временную блефарорафию, а в остальных 35 случаях роговицу покрывали мягкой контактной линзой. При высоких показателях лизисной активности конъюнктивальной жидкости (более 700 КЕ/мл) дополнительно в инстилляциях назначали противоферментный препарат «Гордокс» в равном разведении (1 : 1) с «Гемодезом». Первично выполненные операции оказались успешными на 60 глазах из 77 (77,9%). В остальных 17 случаях потребовались повторные вмешательства в различные сроки (от 1 до 12 мес). Анализ остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде показал, что она осталась низкой (до 0,04) на 45 глазах (58,4%) с центральной и парацентральной локализацией язвы роговицы, от 0,05 до 0,1 - в 26 случаях (33,4%) и от 0,2 до 0,3 - в 6 случаях (7,8%) у больных с периферическим расположением язвы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Базовой основой для развития асептических язв роговицы служат заболевания системного характера (синдромы Съегрена, Стивенса-Джонсона, розацеа) или местного характера (последствия герпетического кератита, паралитический лагофтальм), приводящие к глубоким трофическим нарушениям. 2. При поверхностных язвах роговицы полезно сочетать консервативную терапию с обтурацией слезных канальцев. Переднестромальные язвы роговицы предпочтительнее закрывать свободными амниотическими лоскутами, а заднестромальные - аутоконъюнктивальным лоскутом «на ножке» или свободным лоскутом ауто- или аллосклеры. При наличии паралитического лагофтальма целесообразно одномоментно выполнять вмешательство на веках - внутреннюю и наружную кантопластику или по Кунту-Шимановскому. 3. Величина лизисной активности конъюнктивальной жидкости больного глаза служит показателем активности деструктивного процесса в роговице и критерием для назначения местной противоферментной терапии.

About the authors

I V Brzheskaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Saint Petersburg, Russia

E E Somov

Saint Petersburg branch of the Academician S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files