THE TECHNIQUE IS EXTENDED SUBTENANCY ANESTHESIA

Full Text

Пожалуй, ни одна область хирургии не обладает таким набором методик местного обезболивания, как офтальмология. В этой связи уместно вспомнить, что сама местная анестезия начала свое развитие именно с офтальмологической практики, когда в 1884 г. офтальмолог Karl Koller впервые использовал 5% раствор кокаина для обезболивания в хирургии глаза. Дальнейшее развитие местной анестезии связано со стремлением офтальмохирургов разработать такую методику анестезии, которая обеспечивала бы не только качественное обезболивание, но и лучшие условия операции - центрированный и хорошо расширенный зрачок, фиксированный глаз. Для достижения требуемых условий было предложено достаточно много методик блокирования ветвей тройничного нерва и его ганглионарных структур, среди которых следует особо отметить разработанную в 1991 г. в МНТК «Микрохирургии глаза» крыло-нёбно-орбитальную блокаду [1]. Однако «золотым стандартом» обезболивания в офтальмологии был и остается ретробульбарный блок, предложенный Аткинсоном в 1936 г. Помимо ретробульбарного блока и его модификаций широкое распространение получил и перибульбарный блок, для которого также со временем были разработаны многочисленные варианты. После того как в 1992 г. J. D. Stevens опубликовал статью, посвященную применению субтеноновой анестезии при экстракции катаракты [2], эта методика стала активно распространяться и на данный момент применяется не только в хирургии катаракты, но и при витреоретинальных вмешательствах. Обеспечение обезболивания посредствам субтеноновой анестезии - относительно распространенная практика в витреоретинальной хирургии, особенно когда речь идет о микроинвазивной pars plana витрэктомии [3, 4]. Предпочтение в использовании субтенонового блока при витреоретинальной хирургии основано на его относительно большей безопасности по сравнению с ретробульбарным и перибульбарным блоками - снижении риска развития кровотечения при повреждении сосуда и образовании ретробульбарной гематомы, уменьшении возможности непреднамеренного повреждения зрительного нерва и перфорации глазного яблока. Имеются указания на то, что использование субтенонового блока при витреоретинальных операциях обеспечивает лучшую аналгезию, чем системное применение фентанила [5]. Как любая методика, субтеноновая анестезия имеет свои ограничения. В том виде, в котором она была популяризирована J. D. Stevens и до сих пор применяется в офтальмологической практике, эта методика является инъекционной. Соответственно обеспечение анестезии жестко ограничено длительностью действия того анестетика или смесью тех анестетиков, которые были однократно введены в субтеноновое пространство. Решение этой проблемы до сих пор находилось в области либо увеличения длительности действия короткодействующего анестетика, такого как лидокаин, за счет добавления гиалуронидазы или адреналина, либо использования анестетиков более длительного действия - бупивакаина или ропивакаина. В первом случае, при использовании гиалуронидазы, повышается риск развития аллергических реакций. Во втором случае, особенно при использовании бупивакаина, повышается риск развития кардиотоксических эффектов, в связи с чем широко распространено использование смеси различных анестетиков. Возможно также и повторное введение в субтеноновое пространство лидокаина интраоперационно, однако это предполагает переключение хирурга на другой вид деятельности, что не всегда возможно и крайне нежелательно. Кроме того, по аналогии с внутривенным введением анестетиков продленное введение всегда целесообразнее болюсного, так как позволяет поддерживать постоянную концентрацию анестетика в месте введения и, таким образом, обеспечивает более стабильную анестезию и аналгезию. Используемая в нашей клинике в рутинной практике продленная субтеноновая анестезия является модификацией блокады субтенонового пространства по J. D. Stevens. Необходимость разработки данной методики обусловлена не только повышением сложности проводимых витреоретинальных операций и соответственно увеличением их длительности, но и стремлением обеспечить более адекватную аналгезию в условиях fast-track хирургии, а также снизить риски развития нежелательных явлений как при регионарных блоках, так и при системном использовании препаратов, обеспечивающих аналгезию и анестезию. Для обеспечения продленной субтеноновой анестезии был разработан специальный катетер, который представляет собой трубку, выполненную из эластичного материала, что позволяет в процессе установки катетера моделировать его изгиб в зависимости от анатомических особенностей. На дистальном конце катетера выполнено не менее 3 боковых отверстий, размещенных в шахматном порядке на расстоянии не менее 0,3 см друг от друга, что обеспечивает разнонаправленную подачу анестетика в субтеноновое пространство. Внутренний диаметр катетера - 0,45 мм, внешний - 0,83 мм, что позволяет обеспечить необходимую скорость инфузии анестетика в субтеноновое пространство при сохранении атравматичности проведения катетера. Длина катетера - не менее 900 мм - позволяет вынести дистальный конец катетера за пределы стерильного поля и обеспечивает возможность длительного введения анестетика с помощью дозатора [6]. После разреза конъюктивы в нижнем назальном квадранте глазного яблока проксимальный конец катетера вводят в субтеноновое пространство на глубину 2-3 см за экватор глазного яблока, формируя узкий канал. Катетер фиксируют стерильным лейкопластырем к операционному белью так, чтобы была исключена возможность непреднамеренного смещения катетера во время операции. Дистальный конец катетера выносят за пределы операционного поля, к нему присоединяют коннектор типа «Луер», через который вводят анестетик, поступающий в субтеноновое пространство через отверстия в катетере. В настоящее время методика продленной субтеноновой анестезии применяется нами в сочетании с общей анестезией при витреоретинальных операциях, предполагаемая длительность которых составляет более 90 мин, или самостоятельно при менее длительных операциях. Всего проведено более 120 операций. В качестве анестетика используется 1% раствор лидокаина, который вводится в субтеноновое пространство со скоростью 2 мл/ч. По окончании операции введение лидокаина прекращается и катетер удаляется из субтенонового пространства. По нашим наблюдениям, использование продленной субтеноновой анестезии при длительных витреоретинальных операциях не уступает по эффективности и безопасности системному использованию опиоидного анальгетика трамадола, обеспечивает более эффективное блокирование окуло-кардиального и окуло-вазомоторного рефлексов (р < 0,001), а также адекватную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Из нежелательных явлений нами было отмечено достаточно частое развитие хемоза - в 24,9% случаев при сочетании общей и продленной субтеноновой анестезии. По всей видимости, данное осложнение связано с глубиной установки катетера, так как хемоз фиксировался в тех случаях, когда она составляла менее 26 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С учетом опыта работы нашей клиники использование продленной субтеноновой блокады оправдано при заведомо длительных витреоретинальных операциях. Методика позволяет обеспечить адекватную аналгезию в течение всей операции и отказаться от использования при анестезиологическом пособии препаратов для общей анестезии, замедляющих пробуждение, - миорелаксантов и опиоидных анальгетиков, сохраняя при этом хорошие условия проведения оперативного вмешательства. Возможно и самостоятельное применение продленной субтеноновой анестезии.

About the authors

N G Marova

I. I. Mechnikov North-West State Medical University

Saint Petersburg, Russia

A V Kononov

I. I. Mechnikov North-West State Medical University

Saint Petersburg, Russia

E V Klyushnikova

I. I. Mechnikov North-West State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Ya I Vasil’ev

I. I. Mechnikov North-West State Medical University

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files