THE TECHNIQUE IS EXTENDED SUBTENANCY ANESTHESIA
- Authors: Marova NG1, Kononov AV1, Klyushnikova EV1, Vasil’ev Y.I1
-
Affiliations:
- I. I. Mechnikov North-West State Medical University
- Issue: Vol 37, No 2 (2018)
- Pages: 71-74
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/14194
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar14194
- ID: 14194
Cite item
Full Text
Abstract
The possibility of use of Sub-Tenon block for vitreoretinal surgery is well described in literature. Modification of this technique with a special catheter to Sub-Tenon space allows to perform prolonged vitreoretinal surgery, providing the adequate level of anesthesia, without rising of risk of development of adverts events not only of local ophthalmic blocks, but also the general anesthesia used at prolonged vitreoretinal surgery (bibliography: 6 refs).
Full Text
Пожалуй, ни одна область хирургии не обладает таким набором методик местного обезболивания, как офтальмология. В этой связи уместно вспомнить, что сама местная анестезия начала свое развитие именно с офтальмологической практики, когда в 1884 г. офтальмолог Karl Koller впервые использовал 5% раствор кокаина для обезболивания в хирургии глаза. Дальнейшее развитие местной анестезии связано со стремлением офтальмохирургов разработать такую методику анестезии, которая обеспечивала бы не только качественное обезболивание, но и лучшие условия операции - центрированный и хорошо расширенный зрачок, фиксированный глаз. Для достижения требуемых условий было предложено достаточно много методик блокирования ветвей тройничного нерва и его ганглионарных структур, среди которых следует особо отметить разработанную в 1991 г. в МНТК «Микрохирургии глаза» крыло-нёбно-орбитальную блокаду [1]. Однако «золотым стандартом» обезболивания в офтальмологии был и остается ретробульбарный блок, предложенный Аткинсоном в 1936 г. Помимо ретробульбарного блока и его модификаций широкое распространение получил и перибульбарный блок, для которого также со временем были разработаны многочисленные варианты. После того как в 1992 г. J. D. Stevens опубликовал статью, посвященную применению субтеноновой анестезии при экстракции катаракты [2], эта методика стала активно распространяться и на данный момент применяется не только в хирургии катаракты, но и при витреоретинальных вмешательствах. Обеспечение обезболивания посредствам субтеноновой анестезии - относительно распространенная практика в витреоретинальной хирургии, особенно когда речь идет о микроинвазивной pars plana витрэктомии [3, 4]. Предпочтение в использовании субтенонового блока при витреоретинальной хирургии основано на его относительно большей безопасности по сравнению с ретробульбарным и перибульбарным блоками - снижении риска развития кровотечения при повреждении сосуда и образовании ретробульбарной гематомы, уменьшении возможности непреднамеренного повреждения зрительного нерва и перфорации глазного яблока. Имеются указания на то, что использование субтенонового блока при витреоретинальных операциях обеспечивает лучшую аналгезию, чем системное применение фентанила [5]. Как любая методика, субтеноновая анестезия имеет свои ограничения. В том виде, в котором она была популяризирована J. D. Stevens и до сих пор применяется в офтальмологической практике, эта методика является инъекционной. Соответственно обеспечение анестезии жестко ограничено длительностью действия того анестетика или смесью тех анестетиков, которые были однократно введены в субтеноновое пространство. Решение этой проблемы до сих пор находилось в области либо увеличения длительности действия короткодействующего анестетика, такого как лидокаин, за счет добавления гиалуронидазы или адреналина, либо использования анестетиков более длительного действия - бупивакаина или ропивакаина. В первом случае, при использовании гиалуронидазы, повышается риск развития аллергических реакций. Во втором случае, особенно при использовании бупивакаина, повышается риск развития кардиотоксических эффектов, в связи с чем широко распространено использование смеси различных анестетиков. Возможно также и повторное введение в субтеноновое пространство лидокаина интраоперационно, однако это предполагает переключение хирурга на другой вид деятельности, что не всегда возможно и крайне нежелательно. Кроме того, по аналогии с внутривенным введением анестетиков продленное введение всегда целесообразнее болюсного, так как позволяет поддерживать постоянную концентрацию анестетика в месте введения и, таким образом, обеспечивает более стабильную анестезию и аналгезию. Используемая в нашей клинике в рутинной практике продленная субтеноновая анестезия является модификацией блокады субтенонового пространства по J. D. Stevens. Необходимость разработки данной методики обусловлена не только повышением сложности проводимых витреоретинальных операций и соответственно увеличением их длительности, но и стремлением обеспечить более адекватную аналгезию в условиях fast-track хирургии, а также снизить риски развития нежелательных явлений как при регионарных блоках, так и при системном использовании препаратов, обеспечивающих аналгезию и анестезию. Для обеспечения продленной субтеноновой анестезии был разработан специальный катетер, который представляет собой трубку, выполненную из эластичного материала, что позволяет в процессе установки катетера моделировать его изгиб в зависимости от анатомических особенностей. На дистальном конце катетера выполнено не менее 3 боковых отверстий, размещенных в шахматном порядке на расстоянии не менее 0,3 см друг от друга, что обеспечивает разнонаправленную подачу анестетика в субтеноновое пространство. Внутренний диаметр катетера - 0,45 мм, внешний - 0,83 мм, что позволяет обеспечить необходимую скорость инфузии анестетика в субтеноновое пространство при сохранении атравматичности проведения катетера. Длина катетера - не менее 900 мм - позволяет вынести дистальный конец катетера за пределы стерильного поля и обеспечивает возможность длительного введения анестетика с помощью дозатора [6]. После разреза конъюктивы в нижнем назальном квадранте глазного яблока проксимальный конец катетера вводят в субтеноновое пространство на глубину 2-3 см за экватор глазного яблока, формируя узкий канал. Катетер фиксируют стерильным лейкопластырем к операционному белью так, чтобы была исключена возможность непреднамеренного смещения катетера во время операции. Дистальный конец катетера выносят за пределы операционного поля, к нему присоединяют коннектор типа «Луер», через который вводят анестетик, поступающий в субтеноновое пространство через отверстия в катетере. В настоящее время методика продленной субтеноновой анестезии применяется нами в сочетании с общей анестезией при витреоретинальных операциях, предполагаемая длительность которых составляет более 90 мин, или самостоятельно при менее длительных операциях. Всего проведено более 120 операций. В качестве анестетика используется 1% раствор лидокаина, который вводится в субтеноновое пространство со скоростью 2 мл/ч. По окончании операции введение лидокаина прекращается и катетер удаляется из субтенонового пространства. По нашим наблюдениям, использование продленной субтеноновой анестезии при длительных витреоретинальных операциях не уступает по эффективности и безопасности системному использованию опиоидного анальгетика трамадола, обеспечивает более эффективное блокирование окуло-кардиального и окуло-вазомоторного рефлексов (р < 0,001), а также адекватную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Из нежелательных явлений нами было отмечено достаточно частое развитие хемоза - в 24,9% случаев при сочетании общей и продленной субтеноновой анестезии. По всей видимости, данное осложнение связано с глубиной установки катетера, так как хемоз фиксировался в тех случаях, когда она составляла менее 26 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С учетом опыта работы нашей клиники использование продленной субтеноновой блокады оправдано при заведомо длительных витреоретинальных операциях. Методика позволяет обеспечить адекватную аналгезию в течение всей операции и отказаться от использования при анестезиологическом пособии препаратов для общей анестезии, замедляющих пробуждение, - миорелаксантов и опиоидных анальгетиков, сохраняя при этом хорошие условия проведения оперативного вмешательства. Возможно и самостоятельное применение продленной субтеноновой анестезии.×
About the authors
N G Marova
I. I. Mechnikov North-West State Medical UniversitySaint Petersburg, Russia
A V Kononov
I. I. Mechnikov North-West State Medical UniversitySaint Petersburg, Russia
E V Klyushnikova
I. I. Mechnikov North-West State Medical UniversitySaint Petersburg, Russia
Ya I Vasil’ev
I. I. Mechnikov North-West State Medical UniversitySaint Petersburg, Russia
References
- Коваленко Ю. Ф., Линник Л. Ф., Коврижных Н. А., Тюляев А. П., Марков Н. В., Осипов О. А., Суровцев А. А., Чудновец А. В., Сотникова Л. Н., Анисимов С. Н. Оценка эффективности регионарных вегетативных блокад в офтальмохирургии. Офтальмохирургия. 1991; 1: 49-58.
- Stevens J. D. A new local anaesthesia technique for cataract extraction by one quadrant sub-Tenon’s infiltration. Br. J. Ophthalmol. 1992; 76: 670-4.
- Reichstein D. A., Warren C. C., Han D. P., Wirostko W. J. Local Anesthesia with blunt Sub-Tenon’s cannula versus sharp retrobulbar needle for vitreoretinal surgery: a retrospective, comparative study. Ophthalmic Surg. Lasers Imaging Retina. 2016; 47 (1): 55-9.
- Clarke J. P., Robertson G., Plummer J. Sub-Tenon Block: A Learning Curve of 100 Cases. Anaesth. Intensive Care. 2006; 34: 450-2.
- Chhabra A., Sinha R., Subramaniam R., Chandra P., Narang D., Garg S. P. Comparison of sub-Tenon’s block with i. v. fentanyl for pediatric vitreoretinal surgery. Br. J. Anaesth. 2009; 103 (5): 739-43. Пат. 158102 Российская Федерация, МПК А61F9/007; A61M25/00. Сборно-разборное устройство для проведения субтеноновой анестезии [Текст] / Марова Н. Г.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России. № 2015117377/14. Заявл. 06.05.2015. Опубл. 20.12.2015. Бюл. № 35.
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)