SELECTIVE KERATOPLASTY USING THE FEMTOSECOND LASER

Full Text

Современной тенденцией в лечении различных заболеваний роговицы является переход от сквозной к селективным методикам кератопластики. Селективные кератопластики имеют патогенетическую ориентированность и предполагают изолированную замену патологически измененных слоев роговицы. Эндотелиальная кератопластика (DSAEK, DMEK и др.) показана при первичных или вторичных эндотелиальных дистрофиях и характеризуется меньшей травматичностью хирургического вмешательства при проведении изолированной замены задних слоев роговицы, сохранением архитектоники собственной роговицы пациента, значительным снижением частоты иммунных реакций [1-3]. При эктазиях роговицы и стромальных помутнениях без повреждения десцеметовой мембраны и сохранном эндотелиальном слое патогенетически ориентированной является методика глубокой передней послойной кератопластики (DALK). Она характеризуется отсутствием риска эндотелиального отторжения и потенциально большим сроком жизнеспособности трансплантата, однако значительно более трудоемка, чем традиционная сквозная кератопластика, что в определенной мере представляет собой ограничивающий фактор для широкого клинического применения [4, 5]. Активное внедрение фемтосекундных лазеров в роговичной хирургии, по мнению ряда авторов, позволяет стандартизировать процесс проведения послойных методик кератопластики, увеличить воспроизводимость оперативного пособия и уменьшить сроки зрительной реабилитации в послеоперационном периоде [4, 6, 7]. ЦЕЛЬ Оценить воспроизводимость методики глубокой передней послойной кератопластики и задней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы результаты задней послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом и глубокой передней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера, проведенных в период с 2016 по 2018 г. Эндотелиальная кератопластика выполнена на 85 глазах 80 пациентов. Развитию эндотелиальной дистрофии в 70 случаях предшествовала факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), срок после удаления катаракты варьировал от 6 мес до 8 лет. В 15 случаях имела место наследственная эндотелиальная дегенерация (дистрофия Фукса). Средний возраст пациентов составил 68 ± 12 лет. Глубокая передняя послойная кератопластика проведена на 63 глазах 61 пациента. В 57 случаях - по поводу кератоконуса III стадии и в 6 случаях - по поводу помутнений роговицы, распространяющихся до середины стромального слоя. Средний возраст пациентов 28 ± 7 лет. В пред- и послеоперационном периодах проводились следующие исследования: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная кератотопография, кератопахиметрия, оптическая когерентная томография роговой оболочки, электронная микроскопия роговицы с определением плотности эндотелиальных клеток. Все операции были проведены с фемтолазерным сопровождением на приборе «Femto LDV Z8» (Ziemer, Швейцария). Параметры заднего трансплантата при проведении автоматизированной задней послойной фемтокератопластики ультратонким трансплантатом: толщина 70-120 мкм, диаметр 7,5-8,0 мм. После проведения фемтоэтапа задний трансплантат отсепаровывался от подлежащей стромы с помощью шпателя и размещался в инжекторе. После этого донорский трансплантат вводился в переднюю камеру глаза пациента через роговичный разрез 5 мм. На завершающем этапе операции проводили расправление трансплантата и его позиционирование. Операция заканчивалась введением стерильного воздуха в переднюю камеру глаза на 30 мин, после чего воздух частично замещался физиологическим раствором. В группе пациентов, где была проведена глубокая передняя послойная фемтокератопластика, для определения оптимальной глубины лазерной резекции наружных слоев роговицы и дозированного «выхода» на глубокие слои стромы использовалась кератопахиметрическая карта («Oculus Pentacam HR», Oculus, Германия). Параметры ламелярного реза фемтосекундного лазера устанавливались таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы в самом тонком месте составляла 100 мкм. Кроме этого, фемтосекундный лазер выполнял дополнительный канал в глубоких слоях стромы. Глубина канала также рассчитывалась с учетом данных компьютерной кератопахиметри- ческой карты путем вычитания из общей толщины роговицы в области формируемого канала 100 мкм. Далее, используя сформированный канал, проводили аэросепарацию десцеметовой мембраны по методике «Big Bubble». Дальнейшие этапы операции осуществлялись классическим способом. РЕЗУЛЬТАТЫ В группе пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции составляла 0,08 ± 0,05, корригированная острота зрения (КОЗ) - 0,15 ± 0,07, толщина роговицы в центре была на уровне 728 ± 37 мкм, плотность эндотелиальных клеток - 766,9 ± 127 мм-2. У пациентов после эндотелиальной фемтокератопластики НКОЗ в срок 1 нед составила 0,1 ± 0,05, в срок 1 мес - 0,21 ± 0,03, через 6 мес после операции была на уровне 0,3 ± 0,1 и через 12 мес - 0,35 ± 0,15. Острота зрения с максимальной коррекцией через 1 нед после операции в среднем составила 0,12 ± 0,05, через 1 мес - 0,25 ± 0,05, через 6 мес - 0,5 ± 0,13 и через 12 мес - 0,55 ± 0,15. Потеря эндотелиальных клеток за 12 мес в среднем была равна 21,5 ± 3,7%. В группе пациентов, где была проведена глубокая передняя послойная фемтокератопластика, НКОЗ до операции составляла 0,05 ± 0,03, КОЗ - 0,1 ± 0,05, сферический компонент рефракции - 5,9 ± 2,5 дптр., цилиндрический компонент рефракции - 6,1 ± 1,5 дптр. По данным компьютерной кератотопографии определялись классические признаки кератоконуса III стадии («стекающая капля», «бобовидная» кератотопограмма). По данным компьютерной кератопахиметрии, толщина роговицы в тончайшем месте составляла 387 ± 29 мкм. Плотность эндотелиальных клеток в среднем была равна 22 164 ± 176 мм-2. У пациентов после глубокой передней послойной фемтокератопластики в срок 1 нед после операции НКОЗ составила 0,11 ± 0,03, КОЗ определялась на уровне 0,15 ± 0,05. В срок 6 мес НКОЗ достигала 0,35 ± 0,05, КОЗ - 0,55 ± 0,1. Через 9 мес после хирургии НКОЗ была равна 0,37 ± 0,03, КОЗ - 0,6 ± 0,15. В срок 12 мес после операции НКОЗ составила 0,35 ± 0,06, КОЗ была на уровне 0,62 ± 0,15. Величина астигматизма в срок 6 мес после операции варьировала в пределах 3,5 ± 1,0 дптр., а через 12 мес - 3,0 ± 1,1. Потеря эндотелиальных клеток за 12 мес в среднем составила 3,4 ± 1,2%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использование фемтосекундного лазера «Femto LDV Z8» позволяет формировать задний «эндотелиальный» трансплантат толщиной до 70 мкм, обладающий достаточным потенциалом выживаемости после проведения задней послойной кератопластики и обеспечивающий адекватные анатомо- функциональные результаты. Применение «Femto LDV Z8» для резекции поверхностных слоев роговицы и формирования канала в глубоких слоях роговицы на заданной глубине для дальнейшей аэросепарации десцеметовой мембраны способствует повышению частоты формирования воздушного пузыря «Big bubble», обеспечивает высокую степень повторяемости хирургического пособия. Использование фемтосекундного лазера при проведении различных видов кератопластики может являться основой для формирования современных стандартов роговичной хирургии.

About the authors

A V Tereshchenko

Kaluga branch of the Academician S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Kaluga, Russia

I G Trifanenkova

Kaluga branch of the Academician S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Kaluga, Russia

S K Dem’yanchenko

Kaluga branch of the Academician S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Kaluga, Russia

References

Supplementary files