PECULIARITIES OF THE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DEEP FACE BURNS

Full Text

На всем протяжении развития человечества люди сталкивались с необходимостью лечения тяжелых ранений, при этом особое значение занимали повреждения лица. В древних источниках описывается, что травмы лица были очень распространены в Древней Индии, странах Среднего Востока [1, 2]. Они вызывали серьезные нарушения функции органов лица, что во многом объясняет попытки разработать способы восстановления утраченного кожного покрова. По мере развития общества внимание к внешнему виду человека значительно выросло. В наше время дефекты лица помимо функциональных расстройств вызывают тяжелые душевные переживания и неизбежные, в большей или меньшей степени, психологические расстройства, которые затрудняют социальную адаптацию. Поэтому в XXI в. лечение пострадавших с травмами челюстно-лицевой области приобрело огромное значение. Термическая травма является важной составляющей структуры заболеваемости военнослужащих [3, 4] и одним из самых тяжелых видов боевой патологии [5-8]. Ее частота увеличивается при применении зажигательного оружия [9]. Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ожоги составляли 1-2% от всех санитарных потерь. При этом ожоговая травма наблюдалась не только в зонах боевых действий (37,4%), но и в прифронтовой полосе. Ожоги головы встречались в 32,2% случаев, из них 95,8% составляли ожоги лица. Летальность от ожогов головы составляла 2,9% [10]. Массированное применение зажигательного оружия во время боевых действий в Корее и во Вьетнаме вызвало увеличение частоты ожогов в структуре санитарных потерь до 25 и 45% соответственно [11]. В современных вооруженных конфликтах частота ожогов составляет 1,5-5% от всех боевых хирургических травм [12, 13]. Во время боевых действий ограниченного контингента советских войск в Афганистане в 1981-1985 гг. ожоговые поражения составили 1,5-3,6% [14-17]. Во время Чеченской кампании в 1994-2001 гг. ожоговая травма составила 4,1-4,6% в структуре санитарных потерь хирургического профиля [18-23]. Во время Афганоиракской кампании с 2003 по 2008 г. в армии США количество ожоговых больных составляло 1,3% от всех видов травм. Летальность в данной группе насчитывала 8% [20]. Поражаются, как правило, открытые участки тела (лицо, шея и кисти). В 70% случаев встречаются поверхностные ожоги. Обширные поражения наблюдаются у 10% пострадавших. Комбинированные механо-ожоговые поражения составляют 12-18% [24]. В мирное время при взаимодействии сил и средств различных министерств и ведомств [25] ожоги занимают 3-е место среди всех травм [26, 27]. В России около 400 тыс. человек в год получают ожоги [28]. Около 100 тыс. пострадавших от термических поражений ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара, из которых 40- 46% пациентов - по поводу глубоких ожогов [29]. В 2013 г. на IV съезде комбустиологов России президент Всероссийского общественного объединения комбустиологов «Мир без ожогов» профессор А. А. Алексеев представил доклад, в котором были указаны последние крупные техногенные катастрофы XXI в. Так, в 2009 г. при пожаре в г. Перми в ночном клубе «Хромая лошадь» количество пострадавших составило 238 человек, из которых у 32,8% были изолированные ожоги, а у 67,2% обожженных наблюдались многофакторные поражения. В 2011 г. в городе Владикавказе взорвался баллон с бытовым газом, в результате чего 46 человек получили ожоги. В 2013 г. в ночном клубе «Kiss» бразильского города Санта-Мария из-за пожара пострадали 245 человек [27]. В 2015 г. причины ожоговой травмы у взрослого населения были следующими: пламя - 39,9% случаев, кипяток и пар - 41,6, контактные ожоги - 9,3, электроожоги - 2,9, химические ожоги - 3,3%, другие факторы - 3% от общего количества травм. В России средняя летальность среди госпитализированных взрослых с ожогами составила 7,2% [30]. В Соединенных Штатах Америки ежегодно получают ожоги около 500 тыс. человек, из них 40 тыс. пострадавших госпитализируются. Благодаря использованию таких профилактических мероприятий, как пожарная сигнализация, безопасная организация рабочих мест, число ожогов снизилось, однако летальность, вызванная ожоговой травмой, находится на 5-м месте среди всех случаев, обусловленных непредвиденными обстоятельствами [31]. В России причиной инвалидности в 22,8% случаевявляется ожоговая травма. Из них в 82% случаев пострадавшие - это лица трудоспособного возраста от 20 до 49 лет. Рубцовые деформации формируются у 23% пострадавших, а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов. Ожоги лица составляют 18-20% от всех локализаций [32]. В последнее время отмечается постоянный рост количества пострадавших с ожогами лица [33]. Ограниченные глубокие ожоги лица составляют от 2 до 6,3% в общей структуре ожогового травматизма [34]. В настоящее время при лечении пострадавших с глубокими ожогами активная хирургическая тактика является оправданной вне зависимости от площади поражения кожного покрова [35-37]. В большинстве стационаров стратификация тяжести состояния обожженных зависит от площади и глубины ожога [38]. Современная методология требует оценивать тяжесть состояния и принимать решение о выборе тактики лечения из вероятности неблагоприятного исхода болезни, т. е. на основе прогноза [39]. В докторской диссертации И. В. Чмырева для более точного определения тяжести состояния пострадавших используется индекс вероятной тяжести состояния. Для его определения применяют две координатные сетки вероятности летального исхода. Предикторами в них являются возраст и общая площадь ожога [40] или возраст и площадь глубокого ожога [41]. В своем научном труде автор рекомендует обожженным легкой и средней степени тяжести выполнять некрэктомию в любые сроки после травмы разными способами, а в функционально активных и косметических зонах проводить некрэктомию электроножом или ультразвуковым аппаратом в ранние сроки после травмы с одномоментной аутодермопластикой. Тяжелообожженным необходимо выполнять некрэктомию не позднее 3-х сут после травмы, крайне тяжело обожженным - в 1-2-е сут с одномоментной аутодермопластикой [35]. Отсюда следует, что пострадавшим c глубокими ожогами лица, которые поступили в ранние сроки после травмы, необходимо выполнять некрэктомию как можно раньше. Согласно методическим рекомендациям по организации медицинской помощи по профилю «комбустиология» в Вооруженных силах Российской Федерации (РФ) от 2016 г. [42], все пострадавшие с глубокими ожогами лица должны быть сразу эвакуированы в ожоговый центр Министерства обороны РФ для оказания специализированной помощи, минуя промежуточные этапы, а при невозможности этого должны доставляться в ближайший гражданский ожоговый центр. Лечение глубоких ожогов лица является одной из самых сложных задач комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии. Это вызвано высокой значимостью лица в функциональном и эстетическом плане [43, 44]. Площадь лица равна 3,12% поверхности тела. Однако, несмотря на небольшую площадь, в данной области тела сконцентрированы функционально важные органы [45]. При лечении глубоких ожогов лица мнения специалистов в выборе хирургической тактики расходятся. Cогласно литературным данным, рубцовая ткань формируется через 6-12 мес [46, 47]. Поэтому длительное время оперативное лечение последствий ожогов лица выполнялось через 1 год после травмы, так как в раннем посттравматическом периоде операция сопровождалась обильной кровопотерей, сниженной мобильностью свежих рубцов, прорезыванием шовным материалом рубцовоизмененных лоскутов, сохраняющийся процесс рубцевания вызывал рецидив деформаций [48]. Против раннего оперативного лечения ожоговой рубцовой деформации у детей возражал Clarkson, так как считал, что чем позднее выполняется операция, тем лучше результат [45]. В своей кандидатской диссертации Р. А. Богосьян рекомендует ранние оперативные вмешательства на веках только при выворотах, осложненных воспалительными и дегенеративными изменениями со стороны глаз. В остальных случаях, при отсутствии осложнений, он настаивает на выполнении операции не ранее чем через 6 мес после ожоговой травмы. При выборе методов оперативного лечения при выворотах век, вызванных гипертрофическими и келоидными рубцами, он рекомендует выполнять иссечение и аутодермопластику полнослойными трансплантатами, если рубцовые ткани пригодны для пластической операции - использовать пластику местными тканями, при тотальных дефектах век - выполнять лоскутную или стебельчатую пластику [49]. В своей научной работе М. И. Гречишников также считает, что при отсутствии тяжелых функциональных нарушений в области лица реконструктивные операции надо выполнять в сроки позднее 6 мес. При наличии тяжелых функциональных нарушений (микростомия, выворот верхних и/или нижних век) раннее оперативное лечение необходимо начинать через 2-3 мес после травмы [50]. Показано использование ультразвуковых методов [51, 52]. Другие специалисты поддерживают раннюю хирургическую тактику. Так, В. С. Савчин считает, что ожоговые раны лица нуждаются в как можно более раннем очищении от некротических тканей и аутотрансплантации кожи, так как самостоятельное отторжение некротических тканей, формирование гранулирующей поверхности и пересадка кожи не всегда дают удовлетворительные результаты, а наоборот, вызывают образование грубых рубцовых деформаций. Раннее удаление некротического струпа на лице необходимо выполнять потому, что погибшие ткани являются источником инфекции. Удаление некротических тканей способствует предупреждению развития инфекционных осложнений. На свежем раневом ложе лучше приживается полнослойный аутотрансплантат. Ранняя некрэктомия и аутодермопластика полнослойным трансплантатом позволяют уменьшить сроки заживления раны, сокращают время стационарного лечения и улучшают косметический результат [34]. У других авторов тактика лечения зависит от локализации и площади некротических тканей в области лица. Так, С. Б. Богданов в свой статье указывает, что у детей «классическая» ранняя некрэктомия на 2-5-е сут после травмы выполнена лишь у 6 пациентов из 72 прооперированных за период с 2005 по 2015 г. с площадью глубокого ожога не более 1%. Данное оперативное вмешательство выполнялось только на лбу, щеках и в подбородочной области. В остальных случаях некрэктомия проводилась консервативными методами. После этого на 17-22-й день после травмы выполнялась аутодермопластика на гранулирующую рану. Причины, которые заставляли автора отказаться от ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, были следующие: сильный отек мягких тканей, «неравномерный» кожный рельеф и неудобство наложения давящих повязок, необходимость соблюдения щадящего режима при глубоких анатомических структурах, выраженное кровотечение в данной локализации и вследствие этого высокий риск образования гематом в послеоперационном периоде. Множественные ожоги лица в этих наблюдениях отсутствовали. У всех больных были сочетанные поражения, ожоги дыхательных путей. В 37% случаев у детей, которым выполнялась аутопластика расщепленным трансплантатом, развились рубцовые деформации в виде выворота век, микростомии, локальные рубцы в отдаленном периоде. У детей, которым была выполнена пластика полнослойным трансплантатом, в течение 5 лет рубцовые изменения отсутствовали [53]. В статье по данной проблеме И. В. Чмырева при выборе хирургической тактики при ожогах лица учитывается этиологический фактор травмы. Выводы основываются на 20-летнем опыте лечения данной категории больных. В работе также приводятся сведения о том, что изолированные ожоги пламенем лица встречаются редко. Чаще всего они сочетаются с ожогами других областей тела и верхних дыхательных путей. Это требует выполнения по жизненным показаниям некрэктомии в других частях тела с целью уменьшения танатогенной площади. Некрэктомия лица при сочетанных травмах чаще всего проводится консервативным методом. Площадь лица составляет всего 3% поверхности тела, поэтому эффект от некрэктомии, которую выполнять в данной области сложно и длительно по времени, несопоставим с операционным риском для больного. При травмах, причиненных электричеством, всегда наблюдаются поражения IV степени, которые требуют применения сложных методов пластики, включая наложение микрососудистых анастомозов. Наиболее подходящими для ранней некрэктомии были больные с изолированными химическими и контактными ожогами, так как у них общее состояние чаще всего удовлетворительное [54]. По данным кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, лечение ограниченных изолированных ожогов лица IIIб степени, вне областей с подвижными тканями и естественными отверстиями, не вызывает особенных трудностей. Ранняя некрэктомия выполняется в слое подкожной жировой клетчатки с одномоментной аутодермопластикой сплошными трансплантатами. Даже использование расщепленной кожи, которая в большей степени, чем полнослойная, подвержена ретракции, не приводит к грубому рубцеванию. Большие сложности возникают при поражении областей лица с подвижными тканями и естественными отверстиями, в частности глазной щели. Несмотря на выполнение ранней некрэктомии, аутодермопластики полнослойной кожей, процесс рубцевания уже с 3-й нед может привести к вывороту век. Длительная блефарорафия не дает желаемого эффекта. Удержать веко в расправленном состоянии практически невозможно. При обширных глубоких ожогах лица, сопровождающихся поражением век, носа, губ, подбородка, ушных раковин, выполнить раннюю некрэктомию с одномоментным восстановлением кожи полнослойным трансплантатом крайне сложно. Самостоятельное отторжение струпа и последующая пересадка расщепленной кожи на гранулирующие раны сопровождается грубым рубцеванием. Ретракция пересаженных трансплантатов делает лицо маскообразным, лишая его естественного выражения и мимики. Несмотря на все современные методы оперативного лечения, облик человека после реконструктивной хирургии лица изменяется до неузнаваемости. Попытки улучшения косметических результатов на определенном этапе становятся неэффективными и должны быть прекращены [55]. Таким образом, в настоящее время отсутствует единая тактика лечения глубоких ожогов лица, что является причиной сохраняющейся высокой частоты функциональных, эстетических нарушений, повышенной инвалидизации таких пациентов. Разработка и практическое внедрение рекомендаций для лечения данной патологии позволит повысить качество и оптимизировать лечение пострадавших.

About the authors

Ya L Butrin

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

S A Petrachkov

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

References

Supplementary files