AUTOAGGRESSIVE BEHAVIOR IN YOUNG PERSONS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Известно, что современными тенденциями психопатологии являются увеличение количества пациентов, нуждающихся в психиатрической или психологической помощи, недостаточное кадровое обеспечение системы охраны психического здоровья, низкая психологическая культура населения, отсутствие системы раннего обнаружения предрасположенности к психопатологии [1]. Один из нерешенных вопросов - проблема аутоагрессивного поведения. Под термином «аутоагрессия» (автоагрессия, аутодеструкция, поворот против себя, от ауто- + агрессия) в настоящее время понимают активность, нацеленную (осознанно или неосознанно) на причинение себе вреда в физической и психической сферах [2], которая проявляется в самообвинении, самоунижении, нанесении себе телесных повреждений различной степени тяжести вплоть до самоубийства, самораз рушительном поведении (пьянстве, алкоголизме, наркомании, рискованном сексуальном поведении, выборе экстремальных видов спорта, опасных профессий, провоцирующем поведении и представляет собой одну из наиболее актуальных в сфере психического здоровья, в частности, в подростковом возрасте. Так, в ряде стран самоповреждающее поведение (СП) - это одна из ведущих причин госпитализации [3]. Однако масштабные исследования СП в общей популяции достаточно редки как в нашей стране, так и за рубежом [4]. Важно подчеркнуть, что термины «аутоагрессия» и «аутодеструкция» часто понимаются как отдельные понятия, но разные авторы по-разному проводят между ними границу, относя их к механизмам психологической защиты. В то же время при шкалировании агрессии по основным существующим методикам аутоагрессия не коррелирует ни с какими другими шкалами агрессии, что подчеркивает особенность феномена аутоагрессии внутри общей проблематики психологии агрессии. Факторы риска самоповреждения как в клинической, так и в условно нормальной популяции обычно рассматриваются в рамках двух больших групп: а) внешние (средовые или психосоциальные факторы и травматические события), б) внутренние (личностные) и их взаимодействие [5]. Считается, что для возникновения аутоагрессии необходима система, включающая как минимум три компонента: 1) фрустрированный человек с формирующимся внутренним конфликтом, подавляющий свою агрессию и одновременно отрицающий свои социализированные интроекты; 2) психотравмирующая ситуация, в которой реализуются защитные паттерны поведения, обусловленные вышеупомянутым внутриличностным конфликтом; в) обратная отрицательная связь - несбывшиеся ожидания по отношению к объекту и увеличивающей напряжение ситуации, агрессивность субъекта, потребность разрешения внутриличностного конфликта [6]. Данная теоретическая модель делает акцент на внешней обусловленности аутоагрессии. В процессе исследования внутренней структуры феномена разработано понятие «аутоагрессивный паттерн личности», в структуре которого выделяют 4 субблока (С.): а) характерологический С. (уровень аутоагрессии положительно коррелирует с некоторыми чертами и особенностями характера: интроверсией, педантичностью, демонстративностью, а также с депрессивностью и невротичностью; б) самооценочный С. (выявляет связь аутоагрессии и самооценки - чем выше аутоагрессия личности, тем ниже самооценка собственных когнитивных способностей, самооценка тела, самооценка собственной способности к самостоятельности, автономности поведения и деятельности); в) интерактивный С. (выявляет связь аутоагрессии личности со способностью/неспособностью к успешной социальной адаптации, с успешностью/неуспешностью межличностного взаимодействия, а уровень аутоагрессии личности отрицательно коррелирует с общительностью и положительно - с застенчивостью); г) социально-перцептивный С. (наличие аутоагрессии связано с особенностями восприятия других людей, и практически не сопряжено с негативизацией восприятия других лиц - напротив, ее уровень коррелирует с позитивностью восприятия значимых «других») [7]. В настоящее время СП определяется как «умышленное или совершаемое неосознанно физическое повреждение себе самому, чреватое серьезной патологией и даже гибелью». Феноменологическую близость самоповреждающего и суицидального поведения отмечают многие специалисты, однако СП связывают с действиями, направленными на повреждение собственного тела, но без суицидальных намерений [8-10]. Для различения понятий самоповреждающего и суицидального поведения сформулированы такие термины, как «несуицидальное самоповреждающее поведение», «парасуицид». Учитывая вышеизложенное, актуальным представляется анализ вопросов аутоагрессии и самоповреждения в практической деятельности врачей с целью своевременной диагностики и возможной коррекции саморазрушительного поведения лиц молодого возраста. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ При проведении исследования использовались научные публикации в материалах открытой печати, подобранные в соответствии и с целью исследования, которые содержатся в отечественных и зарубежных базах данных. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время исследователи считают, что СП представляет собой группу феноменов поведения как клинического, так и доклинического уровней, указывающих на вероятностный суицидальный риск и психологические проблемы, связанные с эмоциональной регуляцией и пониманием эмоций, Я-концепцией, тревожностью, враждебностью и нейротизмом [11]. Рост обнаружений СП в подростковой среде объясняют спецификой взросления современных подростков [12], обусловленной интенсивным развитием коммуникационно-информационных технологий, усилением социального интереса к культурно-санкционированным формам рискованного поведения (например, к модификациям тела), возникновением новых форм психопатологии [13]. Выделяют разные формы СП, а в различных дефинициях внимание фокусируется на его отдельных аспектах: например, саморазрушительном поведении, членовредительстве. Хотя большинство самоповреждений, наблюдаемых при нормативном психическом развитии в подростковом, юношеском и молодом возрасте, имеют доклинический уровень и представляются несуицидальными, нельзя полностью исключить суицидальные интенции, что требует обязательной проверки и уточнения возможного суицидального риска при СП в рамках планируемой терапии и выделения релевантных мишеней психологической коррекции [5, 8, 9]. Однако с другой стороны, лишь незначительная доля прибегающих к самоповреждению подростков обращаются за психологической и психиатрической помощью и помещаются в больницу, что свидетельствует о том, что это поведение во многом остается скрытым от медицинских служб и сообщества [4]. Показано, что 16,9% подростков указали на то, что в их жизни были самоповреждающие действия (54% однократно, 46% по несколько раз). Это ненамного превышает показатели по зарубежным источникам - считается, что средний показатель СП там составляет 10-13%, причем среди европейских подростков девушки в среднем в 3 раза чаще говорят о случаях СП, чем юноши [3]. В международном европейском эпидемиологическом исследовании (подростки из семи европейских стран) показатели оказались несколько иными: 11,5% случаев СП отмечены в течение года, а у 17,8% выборки эпизоды нанесения себе вреда были в течение жизни [14]. Хотя акты СП наблюдаются как в клинических, так и в неклинических группах, различны их мотивы. Так, у пациентов с пограничными психическими расстройствами самоповреждения в большей мере связаны с определенным внутренним состоянием и/или желанием его изменить, тогда как в группе сравнения самоповреждения имеют преимущественно реактивный характер. У пациентов с пограничными психическими расстройствами самоповреждение связано со снижением понимания эмоций, а в группе сравнения - с управлением эмоциями и их выражением. Такие стратегии когнитивной регуляции эмоций, как фокусировка на планировании, руминация и катастрофизация, могут рассматриваться в качестве психологических маркеров СП, как и снижение способности к планированию, постоянное возвращение к болезненным переживаниям, глобализация проблемы, - эти аспекты в наибольшей мере выражены в группе пациентов с пограничными психическими расстройствами [15]. Однако здесь важно учитывать, что большой процент СП у подростков связан с «данью моде», подчеркиванием своей исключительности. Хотя в целом в группе подростков с СП преобладают переживания безнадежности, одиночества, неспособность справляться с агрессивными импульсами, депрессивные симптомы и акцентуации характера. Можно предположить, что СП представляет собой структурно образующий феномен, объединяющий вокруг себя различные проявления социально-психологической дезадаптации, к основным механизмам развития которой относятся: стрессовый (20%), депрессивный (45%) и психопатоподобный (35%), отличающиеся клиническими чертами, преморбидными особенностями личности и прогнозом состояния обследуемого лица [16]. С другой стороны, показано, что акт самоповреждения может выполнять антисуицидальную функцию и поддерживаться конструктивными стратегиями регуляции эмоций в структуре копинг-поведения или защитных механизмов личности [5]. Самоповреждающее поведение с суицидальными намерениями имеет несколько иной характер. Под термином «самоубийство/суицид» (от лат. Sui caedere - убивать себя) в настоящее время понимают преднамеренное лишение себя жизни, как правило самостоятельное и добровольное [17]; отнесение же к самоубийству эвтаназии представляет чрезвычайно сложный этический вопрос [18]. Суицид - одна из ведущих причин смертности в мире, прежде всего в трудоспособном, молодом возрасте. Сюда входят разные формы аутоагрессии: с одной стороны, когда самоубийство вызвано агрессивным (лат. aggressio - нападение) отношением к самому себе, к собственной жизни; с другой - суицидальные акты, связанные с депрессией или иным страданием, когда самоликвидация является способом избавления от него [19]. Человек в отличие от животных способен к истинному самоубийству, т. е. действиям, направленным на лишение себя жизни. Эта способность выражает две фундаментальные особенности человеческой природы: первая из них заключается в относительной слабости инстинктов, так что и инстинкт самосохранения не является главным фактором из числа определяющих поведение человека, а вторая заключается в том, что человек - существо, в высшей мере социальное (и она делает каждого из нас зависимым от окружающих людей и от общества). Суицид может запускаться разными внешними и внутренними факторами, однако фактически такое самоубийство во всех случаях осуществляется сознательно [20]. Среди молодых людей в возрасте 15-29 лет самоубийства являются второй ведущей причиной смерти [21], а количество детей и подростков, покончивших с собой, составляет около 13% от общего числа умерших от неестественных причин. В России за последние годы количество детских и подростковых суицидов и попыток самоубийств увеличилось на 37% [22], и наша страна занимает одно из первых мест в мире по количеству суицидов среди молодежи [23, 24]. При ответе на вопрос о суицидальных мыслях и желаниях по опроснику депрессивности А. Бека от 15 до 25% обследованных отмечали их наличие [25]. По данным ряда авторов, у 30% молодых людей в возрасте 14-24 лет возникают суицидальные мысли, 45% девушек и 27% юношей размышляют о самоубийстве (а суицидальные действия совершают 10% девушек и 6% юношей) и половина подростков 15-16 лет совершают повторные попытки самоубийства [26, 27]. Суицидальное же поведение в подростковом возрасте имеет многофакторную природу, включающую как психопатологические, так и психологические механизмы, а также средовые и социальные факторы. Так, показано, что суицидальное поведение студентов характеризуется такими дезадаптивными копинг-стратегиями, как «психическое избегание» и «вентилирование эмоций» (эмоциональная разрядка) [25]. Было отмечено, что большинство студентов с актуальной суицидальной направленностью имели суицидальные инциденты в прошлом, а у студентов, склонных к хроническому суицидальному поведению, был диагностирован повышенный уровень социальной тревожности. Считается, что при первичных суицидальных попытках преобладает такая форма суицидального поведения, как «протест» или «протест-призыв», в то время как при повторных суицидальных попытках отмечено возникновение истинных намерений покончить с собой с преобладанием такой формы суицидального поведения, как «самонаказание» или «отказ» - признание своего поражения и нежелание продолжать борьбу [24]. На примере подростков после совершенной истинной суицидальной попытки на фоне депрессии показано, что их персональными особенностями являются сензитивность, склонность к рефлексии, повышенный уровень личностной и социальной тревожности, нарушенная самооценка, когнитивные искажения (негативное селектирование, поляризованное мышление, персонализация, катастрофизация), низкая фрустрационная толерантность, перфекционизм, низкая социальная компетентность, дефицит навыков решения проблем [28] Показано, что клинические характеристики лиц, совершивших повторные/неоднократные суицидальные попытки (а эти лица в 74% случаев имеют трудоспособный возраст до 45 лет), в наибольшей степени относятся к аффективным расстройствам и расстройствам личности, а коморбидные заболевания связаны с алкогольной и наркотической аддикцией и гемоконтактными инфекциями [29]; социально-психологические факторы первичных и повторных попыток суицида включают сложности в профессиональной области и межличностных отношениях, частые разрывы и потерю значимых отношений (обусловленные в том числе невысоким уровнем образования и одиноким проживанием) [30], которые чаще всего выступают факторами манифестации или обострения психопатологической симптоматики и совершения первичного самоповреждения (в основном это колото-резаные ранения различной локализации). К факторам повторных суицидальных попыток относятся в первую очередь усиление тяжести психического состояния и прогрессирующая социальная дезадаптация пациентов: нарастает зависимость от психоактивных веществ, увеличивается частота семейных и межличностных конфликтов, прогрессируют коморбидные заболевания. То есть аутодеструктивное поведение может приобретать самые разные формы, а его реальной причиной часто оказывается психосоциальная депривация. Важно подчеркнуть, что, по данным разных авторов в различных странах, широкое освещение случаев суицида средствами массовой информации неизбежно ведет к всплеску суицидального поведения [31]. Как отмечено С. М. Морозовым: «…непонимание человека человеком - естественное, натуральное, неизбежное явление, ведущее к самым разнообразным конфликтам, иногда наивным, иногда - страшным. <…> Дорога к преодолению противоречий, лежащих в основе этих и любых других конфликтов, до сих пор скрыта в глубинах культурно-исторической - а я бы сказал, культурно-деятельностной - психологии. <…> Человек из смыслопорождающего все быстрее превращается в существо, порождающее конфликты, а отсюда - прямая дорога в пропасть исчезновения» [32]. Необходимо отметить еще следующее положение. Изменяющиеся условия существования, усиливающийся психосоциальный стресс и, возможно, обусловленные ими эпигенетические изменения с большей вероятностью претендуют на роль тех биологических механизмов, которые лежат в основе роста суицидов. То есть семейный паттерн самоубийств поддерживается как через общие гены, так и через общие средовые риски, способные к трансгенерационной передаче. Есть мнение, что прервать этот цикл можно с помощью психосоциальных интервенций, улучшения общих условий существования, снижения уровня стресса и повышения осознанности всего происходящего [33]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, рост аутодеструктивных поведенческих феноменов с последующим выбором суицида как способа решения возникающих проблем требует тщательного анализа личности подростка, сферы межличностных отношений, особенностей воспитания и других обстоятельств для последующего формирования стратегий психосоциальной профилактики и адаптации, а также выработки форм и способов психологической и социальной поддержки подростков, входящих в группу суицидального риска [34, 35]. Поэтому коррекция СП осуществляется в рамках проведения комбинированной терапии, сочетающей медикаментозные и поведенческие методы, с учетом специфики возможных поведенческих, личностных или аффективных расстройств и нарушений психического развития [36]. Следует отметить, что программы профилактики и коррекции, разрабатываемые для лиц с СП, в своих основополагающих принципах близки аналогичным разработкам при суицидальном поведении. Считается, что социально значимым и наиболее востребованным, по данным разных авторов, представляется обнаружение ранних предпосылок к суицидальному поведению, в качестве которых выступают акты самоповреждения, и понимание собственно психологических механизмов СП [37]. Поэтому программа профилактики СП должна быть системной, учитывать влияние и взаимодействие различных факторов: социальных (например, социальное неблагополучие), гендерных, возрастных (подростково-юношеский период наиболее уязвим к самоповреждениям), психологических (к примеру, дисфункциональная Я-концепция, нарушенная регуляция эмоций, тревожность и нейротизм). Обязательным условием разработки такой программы является ее комплексность, что означает сочетание разных форм работы с разными целевыми группами: информационно-обучающей - с педагогами, медицинским персоналом и родителями; обучающей - с психологами, работающими с группами риска по СП; психолого-развивающей - с подростками и взрослыми из группы риска по СП; информационно-аналитической - с административными и государственными структурами [36]. Полагают, что разработка таких программ профилактики должна формироваться с учетом специфики конкретных регионов. Анализ ведущего механизма самоповреждения позволяет выбрать стратегию кризисной помощи респонденту. Однако не только личностные характеристики, но и социальная среда, семейное окружение могут быть важными факторами, поддерживающими суицидальную направленность, в связи с чем помимо индивидуальных форм помощи представляется чрезвычайно важной работа с ближайшим социальным окружением пациентов, деструктивность которого может сводить на нет достижения индивидуальной терапии [35]. Вместе с тем считается, что мониторинг среды не заменяет усилия по ее созданию, и это требует бригадной работы педагогов, психологов, социальных работников и врачей. Психотерапевтическое вмешательство, в случае его проведения, по данным разных авторов, во всех случаях должно предусматривать достижение следующих основных целей: 1) коррекция эмоционального состояния, уровня тревожности; 2) коррекция самооценки, образа Я, уровня притязаний; 3) коррекция степени перфекционизма; 4) коррекция уровня стрессоустойчивости и фрустрационной толерантности, обсуждение возможностей совладания со стрессом, тренировка использования адаптивных копинг-стратегий; 5) коррекция склонности подростка к импульсивной (ауто)агрессии; 6) работа с когнитивными искажениями и дисфункциональными поведенческими стратегиями; 7) коррекция жизненных целей (в том числе обсуждение экзистенциальных проблем смысла существования, выявление оснований для продолжения жизни), отношения к членам семьи и внутрисемейных отношений, коррекция отношений со сверстниками. То есть новый опыт, получаемый пациентом (да и семьей в целом) в процессе психотерапевтического вмешательства после суицидальной попытки должен снизить его психическую уязвимость и повысить способность успешно адаптироваться к меняющимся условиям среды, противостоять вызовам будущего. Известно, что основной контингент, требующий учета и оказания помощи, - это лица, совершившие суицидальную попытку. Предупреждение повторного аутоагрессивного действия и есть основная задача работы специалистов, оказывающих психологическую и медико-социальную помощь в постсуицидальном периоде.

About the authors

I M Ulyukin

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

V N Emel’yanov

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

V N Bolekhan

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

E S Orlova

S. M. Kirov Military Medical Academy the Russian Defense Ministry

References

Supplementary files