FEATURES OF ADAPTATION IN COMBATANTS AND ESTIMATION THEIR STRESS RESILIENCE

Full Text

Стрессоустойчивость военнослужащих, выполнявших специальные задачи, зависит от успешности адаптации после воздействия психического травматического стресса. Согласно современным представлениям, процесс адаптации в таких случаях может развиваться по позитивному, негативному и смешанному сценариям. Первоначальный период острой эмоциональной реакции на стресс продолжается в течение первого месяца после травмы, затем постепенно острота первичных переживаний ослабевает и исчезает совсем. При позитивном сценарии адаптации происходит постепенная интеграция пережитого в структуры индивидуального прошлого опыта и активное использование нового знания о себе самом и об окружающем мире для построения новой, посттравматической мировоззренческой системы. В результате успешного преодоления негативных травматических переживаний создаются предпосылки для личностного посттравматического роста. При негативном сценарии, по истечении периода острой реакции на стресс, психической переработки травматического опыта не происходит. В этом случае развивается расстройство адаптации, проявляющееся комплексом патологических посттравматических состояний с потерей трудоспособности. При частичной психической переработке травматического опыта развивается нарушение адаптации, характеризующееся при сохранной трудоспособности присутствием отдельных донозологических проявлений патологических посттравматических состояний [1-5]. Как показывают многочисленные исследования, в основе позитивной адаптации и расстройства адаптации после психического травматического стресса лежат различные способы переработки психотравмирующего опыта. При позитивной адаптации постепенное воссоздание разрушенного внутреннего мира, системы основных жизненных ценностей и связей с окружающим происходит на основе конструктивных копинг-стратегий. В сознании фиксируются позитивные оценки произошедшего, и полученный травматический опыт воспринимается как оказавший безусловно положительное влияние на дальнейшую жизнь. Было показано, что в первую очередь позитивно оцениваются три основных категории последствий травматического опыта: во-первых, изменения в самовосприятии и самооценке («стал более сильным», «появились новые возможности», «знаю, чего стою»); во-вторых, изменения во взаимоотношениях с окружающими («стал лучше понимать людей», «научился ценить дружбу»), и, в-третьих, изменения общей философии жизни, мировоззренческого фундамента бытия («узнал цену жизни», «научился радоваться жизни», «научился понимать сложность жизни» и пр.) Результатом успешного преодоления негативных психологических последствий травматических переживаний, как правило, становится личностный рост участника травматической ситуации. Положительная копинг-стратегия в таком случае обозначается как «action-oriented», т. е. включение в активную социальную деятельность и использование приобретенного опыта в качестве источника мотивации достижения. Стрессоустойчивость военнослужащих в этом варианте повышается [1-5]. При расстройстве адаптации после психического травматического стресса переработка полученного опыта не происходит, болезненные воспоминания вытесняются из сознания. Ведущими копинг-стратегиями являются неконструктивные модели поведения - «избегание», «самоизоляция», «самообвинение». Расстройство адаптации после психического травматического стресса проявляется в общих психопатологических синдромах (психотических, аффективных, тревожных и пр.), среди которых ведущим является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Неконструктивные копинг-стратегии приводят к снижению социальных контактов, самоизоляции и могут осложняться различными формами отклоняющегося поведения, такими как алкоголизм, наркомания, склонность к совершению асоциальных поступков, актов насилия и аутоагрессивного поведения, включая суицидальные действия [3-5]. При нарушении адаптации происходит неполная психическая переработка травматического опыта и развитие комплекса донозологических посттравматических состояний, которые могут проявляться в снижении работоспособности, конфликтности, замкнутости, различных жалобах на ухудшение самочувствия. Такие состояния были обозначены как парциальное ПТСР (ППТСР). Стрессоустойчивость военнослужащих в таких случае снижена. На рис. 1 представлена динамика состояний военнослужащих после боевой психической травмы в соответствии с вышеизложенными сценариями. В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются модули структурированного клинического диагностического интервью и опросники для самооценки ПТСР, чаще всего «Миссисипская шкала» (МШ). Несмотря на разработанность вышеуказанного подхода, в нем есть существенный недостаток - постановка диагноза носит субъективный характер и в значительной степени зависит от намерения обследуемого усилить или скрыть имеющиеся симптомы. В связи с этим поиск психофизиологических диагностических критериев ПТСР является актуальной задачей, решение которой позволило бы дополнить и объективизировать результаты психологического обследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение особенностей адаптации после психического травматического стресса и создание способа психофизиологической диагностики признаков парциального посттравматического стрессового расстройства у здоровых военнослужащих-комбатантов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектом исследования были 40 здоровых военнослужащих, выполнявших специальные задачи более полугода назад. Средний возраст обследуемых составил 33,4 ± 0,8 лет. Важно отметить, что исследование носило индифферентный характер - военнослужащие не были заинтересованы в его результатах. Для оценки признаков ППТСР использовали МШ. Оценку психотических проявлений проводили с помощью психиатрического диагностического скринингового опросника, невротических проявлений - с помощью опросника невротических расстройств-симптоматического, адаптированного в СПб Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Для самооценки самочувствия использовали опросник качества жизни SF-12. Внешним критерием качества профессионального функционирования военнослужащего служила экспертная оценка по пятибалльной шкале, выставляемая командирами подразделений. Для объективизации внешних критериев качества профессиональной деятельности использовали модуль оценки эмоциональной устойчивости методики «Автоматизированная система психофизиологического контроля «Оператор»». Основу модуля оценки эмоциональной устойчивости составляет задание, в ходе которого обследуемому необходимо выполнять совмещенную деятельность по восприятию и переработке разномодальной звуковой и зрительной информации на фоне звуковых помех индифферентного и стрессогенного содержания. Помимо психологического обследования, военнослужащие проходили стресс-тестирование на аппаратном программном комплексе «Реакор», выпускаемом ООО «Медиком МТД», г. Таганрог. Суть методики заключается в том, что обследуемому на экране монитора в соответствии с предварительно составленным сценарием, поочередно предъявлялись стресс-стимулы, состоящие из видеоряда (4 мин), затем аудиоряда (1 мин) и в заключение человек получал электрические разряды на запястье левой руки (1 мин 20 сек), сила которых подбиралась индивидуально перед процедурой стресс-тестирования. Видеоряд был выстроен в соответствии с модифицированной шкалой Холмса-Раге, известной как шкала выраженности психотравмирующих воздействий. Видеоряд составлялся после ранжирования набора изображений по каждой позиции на группе военнослужащих-курсантов. Стресс-тестирование занимало 12 мин. Параллельно проводилась регистрация физиологических параметров по четырем каналам: электрокардиограмма (частота сердечных сокращений (ЧСС), уд./мин и дыхательная аритмия сердца (ДАС ЧСС), уд./мин), рекурсия дыхания (РД, у. е.), кожно-гальваническая реакция (КГР, %), фотоплетизмограмма (амплитуда систолической волны (АСВ), pm). Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 7,0. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Для выделения группы с признаками ППТСР, по всей базе показателей МШ был проведен кластерный анализ методом k-means. По результатам кластерного анализа все обследуемые участники боевых действий были разделены на две группы с достоверно различающимися центрами кластеров: 56,9 баллов - 16 чел. с признаками ППТСР и 40,3 баллов - 24 чел. контрольной группы (КГ) с позитивной адаптацией без признаков ППТСР, p < 0,0001 (рис. 2). Таким образом, группа с признаками ППТСР, составила 40% от всех обследуемых. Признаки ППТСР у всех военнослужащих этой группы проявлялись по типу невротических, а у 7,5% комбатантов к ним присоединялись признаки психотических расстройств. Среди признаков невротических расстройств чаще всего встречались сомато-вегетативные расстройства (62,5%), аффективное напряжение (50%), расстройство сна (43,8%) и тревожно-фобическое расстройство (43,8%) (рис. 3). Среди признаков психотических расстройств имели место слабо выраженные проявления социофобии, панического расстройства и депрессии. У военнослужащих с признаками ППТСР наблюдалась статистически значимое снижение самооценки качества жизни по показателям «общего здоровья», «ментального здоровья», а также «социального функционирования» (рис. 4). Выявлена положительная корреляционная связь между признаками ППТСР и практически каждой позицией по опроснику невротических расстройств (табл. 1). Наибольшая корреляционная связь признаков ППТСР (r > 0,4) имела место с аффективной лабильностью, аффективным напряжением и расстройством сна. Это свидетельствует о том, что в состоянии бодрствования неинтегрированный психологический травматический опыт вызывает, прежде всего, нарушения в эмоциональной сфере. В состоянии сна он проявляется ночными кошмарами и трудностями засыпания, на которые чаще всего жаловались военнослужащие с признаками ППТСР. Отрицательная корреляционная связь между признаками ППТСР и показателями качества жизни (КЖ) доказывает, что именно признаки этого расстройства оказывают влияние на качество жизни (табл.1). Под «ментальным здоровьем» в опроснике SF-12 понимается сфера жизни, включающая такие показатели функционирования, как «полон сил», «спокоен» или «подавлен». Сравнение групп с признаками и без признаков ППТСР по показателям экспертной оценки и операторской деятельности не выявило между ними значимого различия. Показатели экспертной оценки и операторской деятельности также не имели корреляционных связей с признаками ППТСР (табл. 2). Таким образом, несмотря на снижение качества жизни, наличие проявлений невротических, а в ряде случаев психотических расстройств, профессиональная деятельность военнослужащих-комбатантов с признаками ППТСР не страдает. Стресс-тестирование военнослужащих-комбатантов на АПК «Реакор» показало, что ни один из изучаемых показателей (ЧСС, ДАС ЧСС, РД, КГР) за исключением АСВ, не различался в группах обследуемых. Показатель АСВ, начиная с этапа аудио-стимуляции, был статистически значимо ниже в группе с признаками ППТСР (рис. 3). Судя по снижению амплитуды систолической волны в ответ на предъявление стресс-стимулов, эта реакция может быть соотнесена с симптоматическим кластером В («вторжение») диагностических критериев ПТСР по DSM-IV как вспышка ассоциативных негативных эмоций. Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями АСВ и признаками ППТСР (табл. 3). Таким образом, у 40% военнослужащих-комбатантов обнаружено снижение порога чувствительности к стрессу, обусловленное наличием признаков ППТСР. На основе полученных результатов с применением дискриминантного анализа были рассчитаны линейные классификационные функции (ЛКФ), использующие показатели амплитуды систолической волны, полученные в результате стресс-тестирования на аппаратном программном комплексе «Реакор»: F1 = -1,13671 × АСВотдых + 0,67812 × АСВстарт + + 1,55106 × АСВфиниш -1,91536 F2 = 1,57987 × АСВотдых - 0,48947 × АСВстарт + + 0,08717 × АСВфиниш -2,53516 Модель статистически значима (Wilks' Lambda 0,65173; F(3,34) = 6,0562; p < 0,0020). Процент правильных классификаций составляет 81,58%. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей разделительной способности данной модели. Подставив в каждое уравнение соответствующие значения АСВ конкретного обследуемого, можно рассчитать ЛКФ, после чего по наибольшему значению сделать вывод о наличии или отсутствии у него признаков ППТСР. Применение этого способа позволяет объективизировать выявление признаков ППТСР у здоровых военнослужащих-комбатантов и целенаправленно проводить медико-психологическую коррекцию для профилактики развития у них дезадаптации в напряженных условиях деятельности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У 40% здоровых военнослужащих-комбатантов имеются признаки ППТСР, которые проявляются по невротическому типу, а в 7,5% к ним присоединяются признаки психотических расстройств. Признаки ППТСР ухудшают качество жизни, но не оказывают заметного влияния на профессиональную деятельность в благоприятных условиях. Стресс-тестирование на аппаратном программном комплексе «Реакор» позволяет объективизировать выявление военнослужащих-комбатантов со сниженной стрессоустойчивостью и нуждающихся в проведении медико-психологической коррекции с целью профилактики развития дезадаптации в напряженных условиях деятельности. БОЕВОЙ СТРЕСС АДАПТАЦИЯ 1-6 МЕСЯЦЕВ ПОЛНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ЧАСТИЧНАЯ ПЕРЕРАБОТКА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ОТСУТСТВИЕ ПЕРЕРАБОТКИ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ (ВЫТЕСНЕНИЕ, ИЗБЕГАНИЕ) ЗДОРОВ СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТЬ ВЫСОКАЯ ЗДОРОВ (НАРУШЕНИЕ АДАПТАЦИИ) СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТЬ НЕВЫСОКАЯ РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ ПТСР Рис. 1. Динамика состояний военнослужащих после боевой психической травмы по позитивному, промежуточному и негативному сценариям ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ PROFESSIONAL MENTAL HEALTH Рис. 2. Результаты кластерного анализа по признакам ППТСР (p < 0,0001) Рис. 3. Диаграмма выраженности признаков невротических расстройств у военнослужащих КГ и ППТСР Рис. 4. Диаграмма качества жизни у групп военнослужащих КГ и ППТСР Таблица 1 Коэффициент корреляции Спирмена между выраженностью ППТСР и показателями невротических проявлений, и качеством жизни Показатель Выраженность ППТСР Аффективное напряжение 0,42 Расстройство сна 0,42 Аффективная лабильность 0,46 КЖ-общее здоровье -0,49 КЖ-ментальное здоровье -0,43 КЖ-социальное здоровье -0,40 Таблица 2 Сравнение военнослужащих c ППТСР и КГ по показателям экспертной оценки и показателям методики «Оператор» (критерий Манна-Уитни) Показатель ППТСР КГ Ррасч. Ме [q1;q4] ЭО (успешность профессиональной деятельности) 4,44 [4; 5] 4,39 [3; 5] 0,95 ЭО (воинская дисциплина) 4,19 [3; 5] 4,39 [2; 5] 0,36 ЭО (качество выполнения служебных обязанностей) 4,19 [2; 5] 4,3 [3; 5] 0,76 ЭО (действия в сложных ситуациях) 4,25 [2; 5] 4,22 [3; 5] 0,95 ЭО (авторитет в воинском коллективе) 4 [2; 5] 4 [2; 5] 0,93 Оператор (интегральный показатель эмоциональной устойчивости) 8,27 [3, 03; 10] 8,87 [6, 9; 9, 91] 0,85 Оператор (показатель воспроизведения сообщения) 8,8 [1; 10] 8,9 [4; 10] 0,6 Оператор (показатель сенсомоторной реакции) 8,65 [5, 64; 10] 8,84 [7, 34; 9, 96] 0,69 Таблица 3 Коэффициент корреляции Спирмена (уровень значимости) между АСВ и выраженностью ППТСР при стресс-тестировании военнослужащих АСВ на этапах стресс-тестирования Выраженность ППТСР Инструкция 1 -0,38 (p<0,02) Видео -0,34 (p<0,04) Инструкция 2 -0,34 (p<0,04) Аудио -0,39 (p<0,02) Отдых -0,47 (p<0,003) Инструкция 3 -0,36 (p<0,02) Электростимуляция -0,37 (p<0,02) Итоговый фон -0,34 (p<0,04) ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ Рис. 5. Динамика изменения АСВ по этапам стресс-тестирования у военнослужащих с ППТСР и КГ

About the authors

N V Zelenina

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

S S Nazarov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

A A Marchenko

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

V V Yusupov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files