MILITARY APPLICATION OF EYE MOVEMENT DESENSITIZSATION AND REPROCESSING INTERVENTIONS IN COMBAT STRESS RELATED DISORDERS TREATMENT AND REHABILITATION IN FOREIGN ARMED FORCES

Full Text

Боевая психическая травма является причиной острых реакций боевого стресса, острых стрессовых и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) [1]. Острые реакции боевого стресса, часто провоцирующие острые психические расстройства, проходят самостоятельно в течение 48-72 часов при условии устранения реальной витальной угрозы для комбатанта. Острые стрессовые расстройства длятся от 2-3-х суток до 1 месяца и проявляются повторными переживаниями травматических событий, избегающим поведением и другими неконструктивными копинг-стратегиями, повышенной возбудимостью и, как минимум, тремя диссоциативными симптомами. При сохранении указанной симптоматики свыше 1-го месяца и до 3-х месяцев ставится диагноз острого посттравматического расстройства (ОСР). При персистировании симптоматики более 3-х месяцев диагностируется хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, лечение которого связано с значительными трудностями. Распространенность стрессовых расстройств в военных контингентах стран НАТО составляет от 10 до 30% [2, 3]. Среди всех психиатрических диагнозов военнослужащих стран НАТО, участвовавших в боевых операциях, более половины приходятся на ПТСР [4]. Около трети комбатантов страдают ПТСР на протяжении более 2,5 лет. C хроническими ПТСР связаны небоевые потери в мирное время из-за суицидального поведения [5]. Среди всех суицидальных попыток военнослужащих 2/3 совершались на фоне развившегося ПТСР [6]. Начиная с 2003 г., для оказания помощи военнослужащим и ветеранам с боевой психической травмой в вооруженных силах стран - членов блока НАТО используется методика неспецифической десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing - EMDR), которая была разработана американским психологом Франсин Шапиро [7]. ДПДГ-терапия - это поэтапный метод коррекции последствий психологической травмы путем создания благоприятных нейрофизиологических условий для запуска естественных для головного мозга механизмов переработки стойких травматических воспоминаний, образов, мыслей, эмоций, телесных ощущений и симптомов. Описано, по крайней мере, девять нейрофизиологических теорий, объясняющих механизм лечебного эффекта применения методики ДПДГ [8]. Данный метод использует стимуляцию застойных очагов коры головного мозга, ответственных за хранение травматической информации, при помощи активации воспоминаний при одновременной попеременной стимуляции коры правого и левого полушарий. Терапевтическое вмешательство проводится в достаточно безопасной и комфортной контролируемой среде. Одновременно с активацией негативных воспоминаний, пациент с помощью врача или специального оборудования производит движения глазами по определенной траектории. Эта траектория симулирует движения глаз фазы быстрого сна, во время которой головной мозг перерабатывает воспоминания. Дополнительно может проводиться попеременная билатеральная стимуляция с помощью воздействий разной модальности (аудиальных, тактильных). Методика эффективна не только для лечения симптомов ПТСР, но и для коррекции деструктивных копинг-стратегий, таких как самоизоляция, самолечение алкоголем, наркотиками и психотропными средствами. В настоящее время ДПДГ-терапия одобрена Американской психиатрической ассоциацией, Международным обществом по изучению травматического стресса и Всемирной организацией здравоохранения [9]. Методика ДПДГ используется Департаментом по делам ветеранов США [10], Министерством обороны США [11], Министерством здравоохранения Великобритании, Британским Национальным институтом здоровья и совершенствования клинической практики (NICE), а также Национальным советом по психическому здоровью Израиля. По данным американских и британских военных врачей, применение от трех до четырех сессий ДПДГ-терапии в непосредственной близости от передовой позволяет полностью устранить острые стрессовые реакции и вернуть комбатантов в строй [12]. Эффективность такой терапии при лечении последствий психотравм превосходит эффект применения антидепрессанта флуоксетин (Прозак) [13]. Поэтому методика ДПДГ используется для оказания помощи военнослужащим, назначение которым психотропных средств может негативно повлиять на их способность к выполнению служебных обязанностей. Существует два основных формата вмешательств. В большинстве случаев хронических форм расстройств для достижения терапевтических целей требуется от 1 до 3-4 месяцев еженедельных сессий продолжительностью 50-90 мин. Как при острых, так и при хронических расстройствах может использоваться интенсивная схема с двумя ежедневными интервенциями на протяжении до 10 суток [7]. Существует отечественный вариант методики ДПДГ «Разгрузка» для самостоятельного применения в целях экстренной профилактики стрессовых расстройств в условиях боевых действий [14]. Терапия с помощью методики ДПДГ показывает высокую эффективность для острых стрессовых расстройств при единичной психической травме, позволяя достичь 100% эффективности при проведении шестичасовых сеансов. При оказании помощи пострадавшим от множественной психической травмы, лицам с хроническим ПТСР эффективность методики снижается до 77% при необходимости увеличения количества лечебных сеансов до 12-15 на курс. Стандартный протокол вмешательства ДПДГ включает 8 лечебных фаз [15]. Первые несколько сессий включают только первые три фазы, такие как сбор анамнеза, подготовку пациента (введение в протокол, обучение конструктивным копинг-стратегиям и методам контроля аффектов), и работу с травматическим инцидентом, включая его осознание, выявление убеждений и эмоций, связанных с ним, оценку степени нарушений, проявляющихся при контакте с травматическими воспоминаниями. На третьем этапе также оцениваются имеющиеся и формируются оптимальные образы достижения терапевтических целей. После подготовки пациента в лечебную сессию добавляются следующие фазы. На четвертой фазе проводится основной компонент вмешательства - десенсибилизация. Он включает в себя использование процедуры двойного (распределенного) внимания и билатеральной стимуляции, создающих оптимальные нейрофизиологические условия, позволяющие переработать тревожные эмоции и когнитивные дисфункции, связанные с травматическим инцидентом. Пациент получает инструкцию удержать в представлении травматический образ, мысль или переживание, одновременно отслеживая взглядом движения пальцев терапевта, когда они двигаются вперед и назад перед клиентом по установленной траектории. Если пациент испытывает трудности с визуальным отслеживанием, используются двусторонние тактильные прикосновения или звуковые сигналы. Двусторонняя стимуляция также используется во время последующих двух фаз: установки и сканирования тела. Эти фазы направлены на поиск или создание позитивных образов, мыслей и чувств для замены негативных, связанных с травмой, и на переработку прочих остаточных негативных телесных ощущений. Во время следующего этапа пациента обучают, что делать между сеансами, если он испытывает дискомфорт. Заключительная фаза переоценки проводится в начале следующей сессии и включает выявление и переработку любого остаточного материала, сохранившегося с предыдущей сессии или возникшего между сессиями. Хотя для билатеральной стимуляции достаточно использования пальцев рук врача или психолога, в медицинских службах вооруженных сил стран НАТО для проведения интервенций по протоколу ДПДГ [15] используется светодиодная панель The EyeScan или аудиовизуальная панель Lapscan 4000 производства компании NeuroTek [16], а также виртуальные стимуляторы ДПДГ для персональных компьютеров и мобильных устройств [17]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В военной медицине зарубежных государств при оказании помощи комбатантам с боевой психической травмой наравне с медикаментозной и когнитивно-бихевиоральной психотерапией активно используются интервенции по протоколу методики ДПДГ, которая имеет серьезные преимущества, особенно актуальные при использовании в боевых условиях. Так, методика ДПДГ может быть применена непосредственно после психотравмирующего события, что позволяет значительно снизить вероятность развития острых стрессовых расстройств и их хронизации, сократить сроки возвращения комбатантов в строй. Методика ДПДГ позволяет в некоторых случаях обойтись без назначения психотропных средств, снижающих боеспособность военнослужащих в период их применения. Методика ДПДГ не требует использования специального оборудования и может проводиться в любых условиях, даже в непосредственной близости от передовой. Упрощенные варианты методики могут использоваться предварительно обученными военнослужащими в виде оказания самопомощи или взаимопомощи.

About the authors

A D Demkin

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

I I Dorofeev

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

Yu V Kravchenko

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files