ISSLEDOVANIE KOZhNOGO PERIODA MOLChANIYa U PATsIENTOV S BOKOVYM AMIOTROFIChESKIM SKLEROZOM

Abstract

Full Text

Введение. Кожный период молчания (cutaneous silent period, CuSP) - временное подавление произволь- ной активности мышцы в ответ на стимуляцию чувствительных нервных волокон в составе смешанного нерва [4]. Ответ на болевое раздражение представляет собой совокупность как активирующих, так и тормозных процессов. Отмечено, что кожный период молчания преимущественно регистрируется в дистальной мускулатуре, в то время как в проксимальных отделах преобладает сгибательный рефлекс избегания (withdrawal flexor reflex). CuSP позволя- ет исследовать механизмы ноцицептивного ответа на спинальном уровне, отражая интеграцию процессов возбуж- дения чувствительных и двигательных структур, а также регуляторные механизмы моторного контроля [4, 6]. Целью исследования явилось определение характерных параметров периода молчания у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) как модели поражения верхнего и нижнего мотонейронов кортикос- пинальных трактов. Материалы и методы. В исследование было включено 40 пациентов, из них 18 (45 %) - женщины. Кри- териями включения служили: возраст от 18 до 80 лет, диагноз достоверного БАС по критериям El Escorial (2015) [5], возможность произвольных движений (отведения большого пальца) в кисти и поддержание сокращения в течение 10-20 секунд, наличие информированного согласия на выполнение исследования. Из 40 человек у 22 (55 %) отмеча- лась бульбарная форма, у 4 (10 %) - шейно-грудная, у 14 (35 %) - пояснично-крестцовая форма БАС. Группу контроля составили 24 здоровых добровольца, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами из основной группы. Исследование проводилось однократно на стороне с клинически более выраженной слабостью мышц кисти. Накожные чашечковые (площадь поверхности 1 см2) активный и референтный электроды устанавлива- лись на исследуемой мышце (m. abductor pollicis brevis) по принципу belly-tendon. Стимуляция чувствительной порции нерва производилась с помощью двух кольцевых электродов, закрепленных на II пальце той же руки. Для записи сигнала использовались фильтры: ФВЧ = 20 Гц, ФНЧ = 10 кГц. Вначале определялся индивидуальный порог - минимальное значение силы тока стимуляции, при котором испытуемый отмечал появление различимого ощущения. После этого проводился расчет силы тока болевой стимуляции, необходимой для получения кожного периода молчания. В целях унификации использовалась формула: сила тока = индивидуальный порог × 20, [мА]. Продолжительность единичного стимула составляла 0,5 мс. Затем пациенту давалось указание совершить дви- жение (отведение большого пальца), и поддерживать произвольное сокращение мышцы в течение всего времени стимуляции (20 стимулов). Сила произвольного сокращения должна была составлять примерно 50 % от макси- мального усилия. Во избежание габитуации стимулы подавались вручную с переменной частотой (0,5-1 Гц). Эпоха анализа составляла 1000 мс с отрицательной временной задержкой относительно стимула в 200 мс. Все исследова- ния выполнялись на электродиагностической установке Viking Select (Natus, США). Расчеты и обработка кривых проводилась на основе программного обеспечения, созданного одним из авторов. По окончании записи производились ректификация и усреднение полученных эпох ЭМГ. В анализ включались следующие показатели: латентность начала и окончания, а также длительность CuSP. Начало пери- ода молчания отмечалось при снижении амплитуды произвольной активности мышцы менее 50 % от средней амплитуды ЭМГ до подачи стимула. Продолжительность CuSP рассчитывалась как время между его началом и окончанием (восстановление амплитуды до 50 % от исходных значений). Для статистических расчетов исполь- зовалась программа STATISTICA 12.6 (Statsoft, Dell). В связи с тем, что для большинства показателей характер распределения значений отличался от нормального, в работе были использованы методы непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Результаты в работе представлены в виде медианы [нижний квартиль; верхний квартиль], если не указано иное. Результаты. Средний возраст исследованных больных составил 55,5 [47, 5; 69, 5] лет. На момент выпол- нения исследования средняя продолжительность заболевания была 18 [13, 0; 24, 5] месяцев. Средний балл по шкале ALSFRS-R - 44 [39, 5; 45] баллов. Средняя сила электрической стимуляции с учетом определяемого порога чувс- твительности в группе пациентов БАС составила 40,8 [30, 1; 41, 0] мА, достоверно не отличаясь от силы тока в группе контроля. В группе пациентов с БАС отмечалось более позднее возникновение кожного периода молчания и более позднее его окончание (p<0,05), при этом различия в продолжительности CuSP у пациентов с БАС и здоровых добровольцев не достигали уровня статистической значимости (таблица 1). Длительность периода молчания при шейно-грудной форме БАС была несколько короче, чем при бульбарной и пояснично-крестцовой форме, однако различия не достигали уровня статистической значимости (таблица 2). Отмечалось статистически значимая корреляция между баллом по шкале ALSFRS-R и латентностью окончания CuSP. По данным корреляционного анализа достоверной связи между продолжительностью заболева- ния и параметрами CuSP не было выявлено. Обсуждение. В подавлении произвольного мышечного сокращения после нанесения болевого стимула участвует рефлекторная дуга, замыкающаяся на уровне спинного мозга. Афферентное звено в ней составляют тонкие чувствительные Аδ- волокна; эфферентное - α-мотонейроны передних рогов спинного мозга. К появлению супрессии приводит как пре-, так и постсинаптическое торможение α-мотонейронов. Тем не менее, считается, что на формирование CuSP особое влияние оказывают супраспинальные механизмы моторного контроля (ствол голо- вного мозга, базальные ядра и кора больших полушарий). Изменения отдельных показателей CuSP отмечены при различных заболеваниях с вовлечением структур центральной и периферической нервной системы [6]. Вовлечение в патологический процесс верхнего мотонейрона приводит к более позднему появлению CuSP, что было показано в исследованиях с участием пациентов с БАС и больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В нашей работе отмечалось «смещение» CuSP за счет как более позднего начала, так и времени возоб- новления мышечного сокращения. При этом различия в длительности периода молчания в группе пациентов с БАС и контрольной группе не достигали уровня достоверности. Полученные результаты согласуются с данными, полученными Gilio и соавторами [2]. Авторы считают, что увеличение начальной латентности может являться следствием поражения кортикоспинальных путей, модулирующих возбудимость на спинальном уровне. Другим Таблица 1. Параметры CuSP в группе пациентов с БАС и контрольной группе (медиана; [нижний квартиль; верхний квартиль]). Группа Латентность начала, мс Латентность окончания, мс Длительность, мс Пациенты с БАС, N=40 86,0 [72, 3; 92, 0]* 145,0 [129, 0; 156, 5]** 57,5 [42, 3; 82, 8] Группа контроля, N=24 55,5 [47, 0; 78, 0] 129,0 [126, 0; 143, 0] 73,0 [53, 0; 89, 5] *p<0,01; **p<0,05 Таблица 2. Параметры CuSP в группах пациентов с различными формами заболевания (медиана; [нижний квартиль; верхний квартиль]). Форма заболевания Начальная латентность, мс Латентность окончания, мс Длительность, мс Бульбарная, N=22 83,5 [69, 5; 92, 0] 148,0 [134, 0; 159, 0] 64,5 [50, 5; 81, 5] Шейно-грудная, N=4 97,5 [89, 5; 104, 8] 131,0 [127, 0; 138, 0] 33,5 [33, 5; 37, 8] Пояснично-крестцовая, N=14 86,0 [80, 5; 89, 0] 132,5 [126, 0; 154, 0] 50,3 [42, 0; 84, 0] возможным объяснением может служить поражение периферических чувствительных волокон у пациентов с БАС; по некоторым данным, у пациентов со спинальным дебютом отмечается снижение плотности интраэпидермаль- ных тонких волокон, что свидетельствует о наличии невропатии тонких волокон [1, 7]. Тем не менее, достоверных различий между индивидуальным порогом болевой чувствительности у пациентов с БАС и здоровыми доброволь- цами в нашей работе отмечено не было; аналогичные результаты были получены и в исследовании Gilio и соавт. [2]. Кроме того, при поражении периферических чувствительных волокон следовало бы ожидать удлинения СuSP, чего не наблюдалось в нашем исследовании. Включение в дальнейшие исследования большего количества пациентов с БАС, а также больных с пер- вичным боковым склерозом и спинальными мышечными атрофиями, позволит оценить потенциальный вклад в изменение CuSP периферического и центрального звеньев регуляции ноцицептивного ответа. Заключение. Изменения параметров кожного периода молчания при БАС могут отражать роль супрас- пинальных механизмов в формировании кожного периода молчания. Однако, с учетом данных о возможной ней- ропатии тонких волокон при БАС, для уточнения механизмов наблюдаемых изменений, требуется проведение дополнительных сравнительных исследований пациентов с избирательным поражением верхнего или нижнего мотонейрона.