SIMPTOMATIChESKIY DELIRIY RANNEGO POSLEOPERATsIONNOGO PERIODA PRI KhIRURGIChESKOM LEChENII PATOLOGII KLAPANOV SERDTsA: RASPROSTRANENNOST', OSOBENNOSTI PATOGENEZA, FAKTORY RISKA

Full Text

Делирий - это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивных функций, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушением цик- ла сна и бодрствования (Young J. et al., 2010). Пациенты, которым выполняются кардиохирургические операции, имеют более высокий риск развития данного синдрома (от 13 до 52%), нежели при операциях другого профиля: ортопедических - от 24 до 44%, торакальных - от 1% до 35% и абдоминальных операциях - от 5,3 до 42% (Gern- hardt C. et al., 2017; Zenilman M.E., 2017). Делирий, развившийся после оперативного вмешательства, относится к одному из трех клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции (Цыган Н.В. с соавт., 2017): - периоперационный инсульт; - симптоматический делирий раннего послеоперационного периода; - отсроченные когнитивные нарушения. Операции на клапанах сердца являются высокотехнологичными, высокозатратными и требующие доро- гостоящего оборудования, но при этом эффективность лечения оценивается не только достижением цели опера- ции, а также отсутствием осложнений. Развитие симптоматического делирия раннего послеоперационного периода связано с повышенной смертностью, увеличением количества дней госпитализации, повышением риска развития вторичных инфекционных осложнений, потребности в длительной вспомогательной вентиляции легких, создавая условия для развития отсроченных когнитивных нарушений (Kazmierski J. et al., 2010). В кардиохирургической практике при выполнении вмешательства на аортальном клапане существует два вида хирургических операций (трансплантация клапана на открытом сердце или же транскатетерно в отсутс- твии искусственного кровообращения), при этом частота развития симптоматического делирия раннего послеопе- рационного периода не отличается в зависимости от вида операции (Maniar H.S. et al., 2016). Выделяют следующие факторы риска развития симптоматического делирия раннего послеоперацион- ного периода при кардиохирургических операциях: пожилой возраст, уровень образования, низкий индекс массы тела, высокий балл по шкале STS-PROM, низкий балл по шкале Американского общества анестезиологов, III и IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, наличие сопутствующих заболеваний (ишемичес- кая болезнь сердца, хронические болезни легких), атеросклероз прецеребральных артерий, инсульт в анамнезе, снижение когнитивных функций и наличие депрессивных расстройств в анамнезе, низкий уровень гемоглобина в предоперационном периоде, перенесенное чрескожное коронарное вмешательство, митральная регургитация, инт- раоперационная кровопотеря, требующая замещение, курение, длительность интубации более 24 ч (Kazmierski J. et al., 2010; Gernhardt C. et al., 2017). Нами было обследовано 115 пациентов (70 мужчин и 45 женщин) в возрасте 64 [56; 72] года (от 18 до 81 года), которым выполняли плановые операции на клапанах сердца с использованием искусственного кровообра- щения. Каждый пациент был осмотрен за 3 суток до операции, на 2-3 и 7-10 после операции. Были проведены сбор анамнеза, оценка неврологического статуса по шкале NIHSS, лабораторно-инструментальных показателей, ней- ропсихологическое обследование с использованием шкал MoCA, FAB, HADS. Для выявления симптоматического делирия раннего послеоперационного периода применяли оценку уровня сознания методом САМ с последующей консультацией психиатром при необходимости. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода был диагностирован у 14 (12,2%) пациентов. Частота развития данного психоневрологического нарушения была выше у пациентов после протези- рования по поводу аортального стеноза (25%), чем после других операций на клапанах сердца (отношение шансов (ОШ) 5,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,73-16,9; p=0,006), чаще развивалось при протезировании биологи- ческим протезом (в 18,9% случаев), по сравнению с операциями пластики клапанов сердца (p=0,047). Сочетание двух факторов - типа протеза клапана и его позиции - не оказало влияния на частоту симптоматического делирия раннего послеоперационного периода (р>0,05). Выявлены следующие факторы риска развития симптоматического делирия раннего послеоперационно- го периода: концентрация холестерина плазмы крови больше 5,65 ммоль/л (ОШ 6,43; 95% ДИ 1,95-22,32; p=0,004), 6,5 ммоль/л (ОШ 17,2; 95% ДИ 3,45-100,3; p=0,001), ударный объема левого желудочка менее 70 мл (ОШ 4,88; 95% ДИ 1,35-22,95; p=0,023), атеросклероз брахиоцефальных артерий (ОШ 7,94; 95% ДИ 2,27-28,24; p=0,002), в том числе гемодинамически значимые атеросклеротические изменения прецеребральных артерий (ОШ 8,44; 95% ДИ 2,24-31,79; p=0,003), лобная дисфункция - менее 16 баллов по батарее лобной дисфункции (ОШ 3,98; 95% ДИ 1,21- 13,22; p=0,039), балл по шкале MoCA менее 23 (ОШ 4,21; 95% ДИ 1,3-14,22; p=0,027), индекс массы тела ниже 25,1 кг/м2 (ОШ 4,01; 95% ДИ 1,24-14,19; p=0,033). Таким образом, все выявленные факторы риска развития симптоматического делирия раннего послео- перационного периода при хирургических операциях на клапанах сердца имеют предоперационный характер, при этом почти все выявленные факторы риска (за исключением индекса массы тела) связаны с состоянием прецереб- ральной гемодинамики.

About the authors

R V Andreev

A V Ryabtsev

A S Peleshok

A I Lyubimov

A S Kusay

A B Naumov

K V Kitachev

V N Kravchuk

N V Tsygan

E S Kurasov

N N Shikhverdiev

I V Litvinenko

References

Supplementary files