ANALIZ EFFEKTIVNOSTI ANAL'GEZIRUYuShchEGO DEYSTVIYa FIZIOTERAPEVTIChESKIKh I INTERVENTsIONNYKh METODOV LEChENIYa RYaDA NAIBOLEE ChASTO VSTREChAEMYKh BOLEVYKh SINDROMOV V NEVROLOGIChESKOY PRAKTIKE

Abstract

Full Text

Терапия боли является неотъемлемой частью профессиональной деятельности врачей различных специ- альностей как в стационаре, так в амбулаторной клинической практике [1]. Согласно данным эпидемиологических исследований болевые синдромы наиболее часто встречаются в клинической практике при заболеваниях перифе- рической нервной системы и патологии опорно-двигательного аппарата, что определяет ведущую роль специалис- тов неврологического профиля в решении данной проблемы [5, 8]. Согласно одному из определений «боль - это мультисистемная реакция организма, протекающая в рам- ках физиологических (защитный рефлекс) или патофизиологических (один из синдромов какого-либо заболева- ния) процессов и направленная на восстановление гомеостаза или реализацию патологической доминанты» [6]. Исходя из этой дефиниции, боль является исключительно сложным по субъективному восприятию ощущением, при этом ее переносимость, по мнению различных авторов, существенное влияние оказывает пол, возраст, раса, эмоциональное состояние, уровень мотивации пациента, его культурно-этнические особенности, социальный ста- тус и многое другое, что затрудняет стандартизацию подходов к ведению пациентов данного профиля. Другой важной проблемы в альгологии является поиск оптимальных терапевтических алгоритмов в лечение различных болевых синдромом, позволяющих с одной стороны профилактировать развитие возможных нежелательных явле- ний, свойственных ряду фармакологических препаратов, используемых для купирования алгических состояний, а с другой - способных оказывать быстрый и стойкий анальгезирующий эффект [2, 4]. Цель исследования. Оценить терапевтическую эффективность сочетанного использования физиоте- рапевтических процедур (экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) и периферической магнитной стимуляции (ПМС)), а также локальной инъекционной терапии (ЛИТ) в купировании боли у пациентов с заболе- ваниями периферической нервной системы и патологией опорно-двигательного аппарата. Материалы и методы. В исследование, проведенное в клинике нервных болезней ВМА им. С.М. Киро- ва, было включено 389 пациентов (267 женщин и 122 мужчин) в возрасте от 20 до 65 лет с наиболее часто встре- чаемыми болевыми синдромами, развившимися вследствие заболеваний периферической нервной системы или патологии опорно-двигательного аппарата. Клинико-неврологическое обследование проводилось в соответствии со стандартом неврологического осмотра. Для оценки выраженности болевого синдрома применяли визуально- аналоговую шкалу боли (ВАШ), а с Целью определения нейропатического компонента - опросник боли DN4. Тера- пия включала использование медикаментозной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, по требованию - антидепрессанты, антиконвульсанты), физиотерапевтического лечения (ФТЛ с применением элек- тромагнитного стимулятора SALUS-TALENT и модуль ЭУВТ (OPTIMUS PRO)), а также ЛИТ, включающую вве- дение комбинации раствора местных анестетиков (лидокаин, прокаин) в сочетании с или без глюкокортикоидов (бетаметазон, триамцинолон). Статистическая обработка результатов проведена с помощью программного пакета Statistica 8,0 (Statsoft Inc., USA). Результаты и их обсуждение. После проведенного обследования в зависимости от характера и лока- лизации боли, особенностей неврологического и ортопедического статуса были выделены группы пациентов с клиническими синдромами, представленными в таблице 1. Жалобы носили полиморфный характер: чувство дискомфорта, жжения, онемение, боли в шее и пояс- ничной области, бедренном, голеностопном, локтевом суставах; ощущение «замороженного плеча», стягивание в руках и ногах, парестезии (ползание мурашек) в конечностях и заднебоковых отделах туловища, иногда трудно локализуемые боли с ощущением пульсации и др. (таблица 2). В группе радикулопатий доминировал выраженный болевой синдром с мышечно-тоническим напряже- нием: при поступлении у 42 пациентов распознавалась нестерпимая боль (9-10 баллов), у 159 - очень сильная (7-8 баллов), у 18 - умеренная боль (4-5) баллов. Сходный характер интенсивности болевых ощущений регистрировал- ся в группах 2, 4, 6, 7 и 8. В группах 3 и 5 нестерпимая боль отсутствовала. В первой группе уже после первого сеанса ФТЛ в 40 % случаев, а после третьего - в 90 % наблюдений интенсивность боли снижалась на 2-3 балла по ВАШ (р<0,01). Заслуживает внимания тот факт, что у лиц с выра- женной и нестерпимой болью существенный противоболевой эффект уже на 1-2 процедуре достигался чаще, чем у пациентов с умеренной болью (р<0,01). У пациентов с нейропатическим характером боли снижение выраженности болевых ощущений на 2-3 балла регистрировалось обычно после 3-4 процедуры ПМС (р<0,05). Применение курса ЛИТ позволяло снизить интенсивность боли в среднем на 4-6 баллов (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Характеристика нозологических форм и эффективность проводимой терапии. Таблица 1. № группы нозологическая форма Число наблюдений Длительность заболевания ВАШ (баллы) Число процедур пМс Число процедур уВТ Число процедур ЛиТ Эффективность первого сеанса ФТЛ (снижение по ВАШ, баллы) Эффективность курса ФТЛ (снижение по ВАШ, баллы) Эффективность курса ЛиТ (снижение по ВАШ, баллы) ФТЛ ЛиТ 1 Радикулопатия (M54.1) 19 17 3-9 мес. 4-10 7-9 2-3 2 2-7 2 4-6 2 Синдром грушевидной мышцы (G57.0) 9 7 7 дн-3 мес. 6-10 5 3 2 1-5 0-1 4-5 3 Синдром «запястного канала» (G56.0.) 8 15 1-15 мес. 4-8 10 5 1 3-7 1-3 4-8 4 Импиндмент-синдром плеча (M75.4) 3 - 3-8 мес. 5-10 10 4 - 3-7 1-3 - 5 Эпикондилит локтевого сустава (M77.1 и M77.2) 1 - 1-7 мес 3-8 5 5 - 1-4 0-1 - 6 Трохантерит тазобедренного сустава (M70.6) 4 - 1-6 мес 6-10 5 5 - 5-8 2-3 - 7 Гонартроз (M17) 7 - 1-12 мес 4-10 8 5 - 3-5 2-4 - 8 Плантарный фасциит (M72.2) 9 - 2 нед-6 мес. 7-10 10 5 - 5-8 0-1 - Характер и локализация субъективных ощущений у обследуемой категории больных. Таблица 2. Симптом Локализация Количество пациентов с болевым синдромом, абс/ % Грызущая, с непредсказуемыми обострениями, хроническая, в покое и движениях боль Грудной, поясничный отделы позвоночника 168/43,2 Стреляющая, пронзающая боль Наружная поверхность бедра, пальцы кисти 117/30,1 Жжение парестезии Голова, заднебоковые отделы туловища, верхние и нижние конечности 38/9,8 Ноющая боль Верхние и нижние конечности, крупные суставы 66/16,9 Была установлена достоверная (р<0,05) корреляционная связь количества процедур ПМС с интенсивнос- тью боли по ВАШ (r=0,54) (Рис. 1). Во второй группе больных согласно результатам тестирования по ВАШ у 18 пациентов боль расцени- валась как нестерпимая (10 баллов, у 9 - очень сильная (8 баллов) и у 3 - сильная (6 баллов). Уже после первой процедуры ПМС отмечалось снижение болевого синдрома на 4-5 баллов (р<0,05). После завершения курса лече- ния фактически у всех больных боль снизилась до 1 балла или полностью регрессировала (р<0,01). В этой группе больных использовалось 2 сеанса ЛИТ, причем по их завершению отмечалось снижение интенсивности боли по ВАШ на 4-5 баллов (р<0,01). В 3 и 5 группах исходная интенсивность болевого синдрома не превышала 8 баллов. Но если у пациентов с синдромом запястного канала эффективность первого сеанса обычно не превышала 1 балла, то при эпиконди- лите локтевого сустава она достигала 2-4 баллов; по окончании курса в 5 группе регрессировала полностью или не превышала 1 балла, а в 3 группе интенсивность боли оценивалась в 1-3 балла. Применение ЛИТ у пациентов с синдромом «запястного канала», не имеющих показаний к оперативному лечению, позволяло тотально нивелиро- вать болевой синдром через 1 неделю от момента инъекции. Эффективность первого сеанса ПМС в четвертой, шестой и восьмой группах нельзя считать хорошей (снижение боли на 2-3 балла), окончательно же результаты значимо отличаются: для плантарного фасциита эффективность выражалась цифрами 0-1 баллы, для импиндмент-синдрома плеча -1-3 балла, для трохантеита тазобедренного сустава-2-3 балла. Наименьший окончательный результат был достигнут в группе пациентов с гонартрозом, выражавшийся в сохранении болевого синдрома на уровне 2-4 баллов. Заслуживает внимание следующий клинический факт: по субъективным ощущениям максимальный дискомфорт пациентам доставляли эпикондилит локтевого сустава и плантарный фасциит, которым сопутство- вал, наряду с синдромом грушевидной мышцы, наибольший лечебный эффект. В целом ортопедическая патология поддавалась терапевтическим вмешательствам в меньшей степени, хотя снижение эффективности боли в группах 4, 5 ,6, 7 было значимое. Заключение. В настоящее время для лечения разнородных болевых синдромом, наряду с лекарственны- ми препаратами, широким спектром традиционных физиотерапевтических процедур все шире используют высо- котехнологические методы нейрореабилитации [7]. К их числу относятся экстракорпоральная ударно-волновая терапия и периферическая магнитная стимуляция, которые в значительной мере являются новым направлением в лечении боли и обладают достаточно широкими возможностями для ее курации у пациентов с разнообразной неврологической и ортопедической патологией. Различные модальности воздействия и приемы использования физиотерапевтических лечебных факторов позволяют селективно активизировать периферические и/или цен- тральные нисходящие звенья антиноцицептивной системы, что в конечном итоге позволяет уменьшить восхо- дящую болевую импульсацию так, что нарушается пропорциональность болевых ощущений и ноцицептивного входного потока. Следует также отметить высокую эффективности ЛИТ в комплексной терапии алгических синдромов, в частности, в случае компрессионно-ишемической невропатии срединного нерва на уровне карпального канала [3]. Представляется актуальным дальнейшее исследование применения различных терапевтических мето- дик (изолировано и в комбинации) в лечение гетерогенных болевых синдромов с оценкой их прогностической эффективности и дальнейшей стандартизацией терапевтических схем.