EPILEPTIChESKIY STATUS: REAL'NOST' 2019

Abstract

Full Text

Эпилептический статус (ЭС) одно из неотложных состояний в неврологии, требующее четких и экстрен- ных мер на любом этапе медицинской помощи, позволяющих при правильном подходе в большинстве случаев купировать данное состояние без значимых последствий для здоровья пациента. Распространенность ЭС состав- ляет 20-50 случаев на 100 000 населения. ЭС занимает второе место среди всех ургентных неврологических состо- яний. Терапевтический принцип «время - мозг» применим не только для неотложных мероприятий при остром нарушении мозгового кровообращения, но так же для купирования ЭС, так как более худший прогноз связан с увеличением длительности приступной активности. Смертность при генерализованном судорожном ЭС в отсутст- вии специализированной помощи составляет до 50 %, а при адекватном лечении 5-12 % (1, 2, 3). Наиболее удачным с клинической точки зрения определением ЭС, объединяющим все его разновид- ности является следующее: ЭС - припадок, не показывающий признаков окончания, присущих подавляющему большинству припадков этого типа у большинства пациентов, или повторяющиеся припадки без возврата к перво- начальному состоянию в паузах между ними (4). В 2015 г. комиссия по классификации и терминологии эпилепсии Международной лиги по борьбе с эпи- лепсией предложило новое концептуальное определение. ЭС - состояние, возникающее либо в результате сбоя механизмов ответственных за прекращение приступа, либо в результате инициации механизмов, вызывающих аномально длительные приступы (после времени Т1), которое может привести к долгосрочным последствиям (пос- ле времени Т2), включающим нейрональное повреждение или гибель нейронов, изменение нейрональных сетей в зависимости от типа и длительности приступов (5). Разделение на две временные точки имеет совершено ясный клинический подтекст. Т1 - продолжительность приступа при котором его можно считать «аномально длитель- ным» - время через которое надо начинать лечить, Т2 - момент времени, при достижении которого есть риск пов- реждений мозговой ткани - показания к выбору более агрессивного лечения, что бы предотвратить долгосрочные последствия. ЭС по своей сути не является самостоятельным заболеванием. Огромное количество этиологических факторов лежит в основе данного состояния, а сам он может проявляться практически всеми известными типа- ми приступов, что обуславливает его клиническое многообразие представленное в современной классификации (5). Новая диагностическая система классификации вводит 4 оси: семиология, этиология, ЭЭГ корреляции и воз- раст. Различные клинические формы ЭС дифференцируются по двум таксономическим критериям - двигательная активность и нарушение сознания (приложение 1). При наличии установленной этиологии ЭС считается симптоматическим, подразделяясь на острый (инсульт, интоксикации, энцефалит и др.), отдаленный (посттравматический, постэнцефалический, постинсуль- тный и др.), прогрессирующий (опухоли головного мозга, деменция, прогрессирующие миоклонические эпилепсии и др). При отсутствии причины статус считается криптогенным (причина неизвестна). Термины «идиопатический» и «генетический» в этиологии ЭС не применяется. В условиях ургентной ситуации основополагающим для про- гноза и адекватной интенсивной терапии становится вопрос о том, является ли ЭС проявлением острой патологии головного мозга или эпилепсии как таковой. естественно, что в первом случае, наряду с лечением статуса, требу- ется адекватная терапия основного заболевания, и летальность определяется главным образом последним, хотя присоединение ЭС существенно ухудшает прогноз. Поиск этиологического фактора ЭС должен идти параллельно с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах. Следует сказать, что использование новейших технологий в нейрорентгенологии позволяет на сегодняшний день выявлять не только лежащие в основе ЭС заболевания голо- вного мозга, но и структурные изменения вследствие суперрефрактерного ЭС, а так же функциональные наруше- ния при бессудорожном ЭС (6, 7, 8). Диагностика и лечение ЭС на современном этапе не возможна без ЭЭГ. ЭЭГ - корреляции (ось 3 в клас- сификации) отражают рекомендации описания ЭЭГ у больных в ЭС. В качестве практического руководства пред- лагается использовать терминологию предложенную американским обществом клинической нейрофизиологии (9) и диагностические «зальцбургские критерии ЭЭГ для БЭС» (10). Ведение больного с резистентным ЭС в ОРИТ требует ЭЭГ-мониторирования для оценки эффективности антиэпилептической терапии, глубины и длительности общей анестезии. Запись ЭЭГ обязательна при подозрении на бессудорожный ЭС (с комой и без), псевдоэпилепти- ческий ЭС, а так же через 30 мин после купирования судорог, если пациент не приходит в сознание для исключе- ния продолжающегося бессудорожного ЭС. По возрасту (ось 4 классификации) выделяют ЭС новорожденных (до 30 дней), младенцев (от месяца до 2 лет), подростков (от 2 до 12 лет), взрослых (от 12 до 59 лет) и пожилых (старше 60 лет). Лечение ЭС по прежнему остается областью с ограниченными доказательствами полученными из адек- ватных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (11). Для большинства лекарств противостатусного действия эффект с позиций доказательной медицины следует считать неизвестным. Согласно предлагаемым в мире стандартам для лечения ЭС используются бензодиазепины (лоразепам, мидозалам, диазе- пам, клоназепам), внутривенные формы антиэпилептических препаратов (фосфенитоин, фенитоин, фенобарбитал, вальпроевая кислота, леветирацетам, локасамид), общие анестетики (тиопентал натрия, пропофол) (1, 12, 13, 14, 15). В РФ использование многих препаратов ограничено в связи с отсутствием регистрации, отсутствием их в стандартах, недоступностью в медицинских учреждениях. Согласно приказа МЗ РФ № 468н от 2016 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе» при оказании скорой медицинской помощи вне медицинс- кой организации можно использовать - диазепам (средняя суточная доза/средняя курсовая доза - 10 мг/10 мг), вальпроевую кислоту (70 мг/70 мг), тиопентал натрия (500 мг/500 мг). Представленные дозировки для реальной клинической практики «мягко говоря» спорны. Российских стандартов регламентирующих оказания специализи- рованной помощи при ЭС в стационаре нет. В 2018 г. вышло второе издание национального руководства по неврологии в котором основательно пере- работана и расширена глава посвященная лечению ЭС. В ней приведен европейский протокол (2010 г.) лечения судорожного ЭС и протокол рекомендованный международной противоэпилептической лигой (2011 г.) с описани- ем включенных в них противостатусных препаратов (1). В национальном руководстве по интенсивной терапии имеется довольно скудная информация. Для лече- ния судорожного состояния рекомендуют препараты «первой линии» - диазепам, лоразепам (нет регистрации в РФ), фенитоин (нет регистрации в РФ). При сохранении судорожного синдрома рекомендовано введение тиопента- ла натрия. В руководстве упоминается возможность использования при резистентном ЭС пропофола и мидазола- ма. При этом высказывается мнение, что преимущества этих двух препаратов перед барбитуратами нельзя считать доказанными (16). С учетом бурно развивающейся страховой медицины, отсутствия в инструкции у многих используемых препаратов показаний для лечения ЭС, большим количеством доступных международных протоколов, но при этом отсутствии некоторых противостатусных лекарств в России, во многих федеральных медицинских учреж- дениях для практикующего врача создаются учебные пособия, клинические рекомендации и протоколы ведения таких больных. В 2017 г. работа на данную тему опубликована сотрудниками ВМедА им. С.М. Кирова (17). На сегодняшний день признан поэтапный подход к лечению ЭС различными лекарственными средства- ми. Приводим краткий сравнительный анализ противостатусных препаратов зарегистрированных в РФ с обосно- ванием возможности использования их при ЭС. В клинических исследованиях была показана высокая эффективность бензодиазепинов при оказании неотложной помощи больным с ранним ЭС. По данным Alldredge B.K. с соавт. (18) внутривенное применение 5 мг диазепама (с повторным введением 5 мг через 5 минут при необходимости) позволило купировать судорожный статус в 42,6 %, при этом частота осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем достигала 10,3 % случаев. В двойном-слепом клиническом исследовании диазепама в дозе 10 мг для купирования судорож- ного генерализованного, абсансного ЭС, ЭС сложных парциальных приступов успех достигнут у 58 % больных, с купированием приступов в 76 % случаев при повторном введением 10 мг через 10 минут при продолжении ЭС (19). Среди особенностей фармакокинетики следует отметить высокую липофильность, быстрое распределение в организме и, как следствие, снижение концентрации через непродолжительное время после его применения. Пос- леднее может приводить к рецидиву эпилептического статуса. По результатам Prensky A. L.c соавт. (20) показано, что контроль над приступами через 2 часа после применения диазепама сохраняется лишь в 45 % случаев. Пре- имущество лоразепама (нет регистрации в РФ) над диазепамом, описанное во многих международных стандар- тах, на самом деле спорно (21). В систематическом обзоре с мета-анализом рандомизированных контролируемых исследований авторами делается вывод, что, несмотря на своей благоприятный фармакокинетический профиль, систематическая оценка не обеспечивает убедительных доказательств преимущества внутривенного лоразепама над диазепамом. Нерешенным в настоящее время в России остается вопрос возможности использования мидазолама, как препарата первой линии, в лечении ЭС (в начальной стадии). Мидазолам присутствовал в Приказе МЗ РФ № 653 от 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эпилептическим статусом неуточненным». Он активно и успешно стал использоваться врачами скорой помощи на догоспитальном этапе. В приказе МЗ РФ № 468 от 2016 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилепти- ческом статусе» его нет, хотя он присутствует в укладке скорой помощи (специализированной). В двойных слепых рандомизированных исследованиях показана его большая эффективность и лучшая переносимость по сравнению с диазепамом, в том числе при внутримышечном введении, что важно при отсутствии внутривенного доступа (22). По-мимо этого, он в виде лекарственных форм для защечного или интраназального поступления (нет регистрации в России) считается альтернативой парантеральному введению диазепама в качестве первой линии лечения ранне- го ЭС вне стационара, особенно у детей (23, 24). При сохранении эпилептического статуса после применения бензодиазепинов используются внутривен- ные формы антиэпилептических препаратов. К антиэпилептическим препаратам имеющим инфузионные формы и разрешенным к применению в РФ относят вальпроевую кислоту, леветирацетам, лакосамид. Высокая эффективность вальпроатов при лечении как судорожного, так бессудорожного ЭС была показана в ряде сравнительных многоцентровых клинических исследований. В частности, Agarwal P. с соавт. (25) в сравнительном исследовании вальпроатов и фенитоина показал высокую эффективность в обоих группах пациентов с достижением контроля над приступами в 88 % и 84 % случаях соответственно при отсутствии эффекта от в/в диазепама в дозе 0.2 мг/кг. Анализ рецидивов ЭС в 12-часовой период не показал значимой раз- ницы между группами. При сравнительном исследовании внутривенных форм вальпроевой кислоты и фенобар- битала у детей при ЭС была показана высокая эффективность в обоих случаях (26). Внутривенное применение вальпроатов было эффективно в 90 % случаях (контроль достигнут в 27 из 30 пациентов), фенобарбитала в 77 % случаях (контроль достигнут у 23 из 30 пациентов). Среди безусловных преимуществ внутривенных форм вальпроевой кислоты является отсутствие побочных эффектов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Однократное внутривенное введение вальпроатов в дозе 20 мг/кг и 30 мг/кг позволяет достичь тера- певтического интервала в крови на протяжении как минимум 4 часового периода после инъекции, что сни- жает риски рецидива приступов, предоставляя время врачебной бригаде для выполнения диагностических и лечебных мероприятий. Среди особенностей фармакокинетики следует отметить, что вальпроаты относятся к ингибиторам микросомальных цитохром-Р-450-зависимых монооксигеназ печени, что приводит к повышению концентрации других ксенобиотиков с печеночным клиренсом. Это необходимо учитывать в последующем при назначении антибиотиков, выборе общих анестетиков. Острая энцефалопатия и гипераммониемия остаются потенциально серьезными, но, к счастью, редкими осложнениями терапии вальпроатом. Использования следует избегать при печеночной и митохондриальной патологии. Высокая эффективность и благоприятный профиль переносимости определяют возможность использо- вания вальпроатов на догоспитальном этапе, в том числе бригадами скорой медицинской помощи (27). Возможность применения инфузионной формы леветирацетама при лечении ЭС также была показана в ряде исследований (28, 29, 30). В частности, в сравнительном исследовании Chakravarthi S. (30) было установлено, что использование фенитоина позволяет достичь контроля над ЭС в 68,2 %, в то время как применение леветираце- тама эффективно в 59,1 %. В обоих группах пациентов получены сравнимые показатели по отношению к рецидиву приступов в 24 часовой период. A. McTague (29) показал эффективность леветирацетама в отношении судорожно- го, бессудорожного статуса, серийных приступов. Леветирацетам характеризуется линейной фармакокинетикой, почечным клиренсом, низкой вероятностью фармакокинетического взаимодействия с другими ксенобиотиками, отсутствием влияния на систему цитохрома Р-450. Показана хорошая переносимость высоких доз леветирацетама вплоть до 70 мг/кг при максимальной однократной дозе 4500 мг. После появления на рынке парентеральной формы второго поколения рацетамов (бриварацетам) в ретроспективных клинических исследованиях показано успешное купирование различных типов ЭС, в том числе, у пациентов с отсутствием ответа на предшествующее использо- вание леветирацетама (31, 32). Бриварацетам использовался в средней дозе 100 мг (50-400 мг). Эффективность применения лакосамида при эпилептическом статусе подтверждается в ряде клиничес- ких исследований (33, 34, 35). В частности, в сравнительном исследовании между вальпроевой кислотой и лако- самидом эпилептический статус удалось купировать в 66,7 % и 69,7 % случаях, соответственно. В течение 24-х часов контроль над статусом удалось достигнуть в 66,6 % и 45,5 % в группах больных получающих вальпроаты и лакосамид. Доза лакосамида составила 400 мг со скоростью введения 60 мг/мин. Абсолютным противопоказанием к применению является атриовентрикулярная блокада 2-3 степени. В мета анализе в/в использования лакосамида у 522 пациентов показана его эффективность у 61 % с генерализованным судорожном, у 57 % с бессудорожным ЭС и у 92 % при фокальном моторном ЭС (36). Общие анестетики используются при рефрактерном ЭС, то есть при длительности ЭС более 60 минут и неэффективности бензодиазепинов и антиэпилептических препаратов. Рефрактерный ЭС развивается в 9-43 % случаев (37). Применение анестетиков требует проведения ИВЛ, мониторинга и интенсивной терапии в условиях реанимации. Тиопентал натрия является высокоэффективным противостатусным препаратом, обладающим также возможным нейропротективным действием. Он уменьшает внутричерепное давление и церебральный кровоток. При его назначении в рабочих дозах часто наблюдается выраженный кардиодепрессивный эффект, угнетение дыха- ния, возможны гепатотоксические, панкреотоксические нарушения, развитие кишечной непроходимости, пониже- ние температуры тела, иммуносупрессивное действие. Среди особенностей фармакокинетики следует выделить его высокую липофильность, что может приводить к депонированию, особенно у полных пациентов, и разви- тию кумулятивного эффекта. Клинически это характеризуется медленным восстановлением сознания (вплоть до нескольких суток) при прекращении его инфузии. Наблюдается высокая межиндивидуальная вариабельность между дозой препарата и клиническим эффектом. При совместном применении с препаратами вальпроевой кис- лоты необходимо учитывать увеличение периода полувыведения тиопентала. Фармакологические особенности и побочные эффекты высоких доз барбитуратов сильно ограничивают их использование. Пропофол является препаратом выбора среди анестетиков для небарбитуровой инфузионной анесте- зии. При достижении клинических доз он обладает действием на ГАМК-А-рецепторы и обладает сильными анти- конвульсивными свойствами. Имеет очень хорошие фармакокинетические свойства, характеризуется быстрым наступлением эффекта, а также быстрым восстановления сознания после прекращения его инфузии. Имеется очень немного гемодинамических побочных эффектов. При длительной инфузии возможно развитие метаболи- ческого ацидоза. Наиболее грозным осложнением является развитие «синдрома инфузии пропофола», который характеризуется некорректируемой брадикардией вплоть до асистолии, гепатомегалией, поражением почек, тяже- лым метаболическим ацидозом, рабдомиолизом, миоглобинурией (38). Мидазолам является бензодиазепином который может использоваться на стадии раннего ЭС, а также в качестве анестетика на стадии рефрактерного ЭС. По эффективности он незначительно уступает вышеописан- ным анестетикам (39). После назначения инфузии клинический эффект наступает достаточно быстро (1-5 минут) и препарат имеет относительно короткий период полувыведения (1-6 часов). Он является единственным широко используемым бензодиазепином, который может применяться в виде продолженной внутривенной инфузии без риска лекарственной кумуляции. Он обладает более низким риском развития гипотензии чем тиопентал. В более тяжелых случаях может развиваться метаболический ацидоз, с осторожностью следует применять при заболева- нии печени и почек. Согласно данным двух системных обзоров, ни один из описанных выше анестетиков не превосходил по эффективности другой (40, 41). В настоящее время нет стандартизированной схемы интенсивности и длительности терапии анестетиками. Данные показатели определяются результатами ЭЭГ, а не дозами препаратов. Следует напомнить, что мидозолам и тиопентал имеются в укладках специализированных бригад скорой помощи. При возможности интубации пациента оба могут быть использованы внутривенно при фармакорезистен- тном статусе или отсутствии противостатусных препаратов первой линии. По мимо этого, на догоспитальном этапе тиопентал натрия можно вводить в/м. Флакон (1 гр) растворяют в физиологическом растворе (10 мл) и вводят в/м в средней дозе 1 мл на 10 кг массы тела (1). Необходимо учитывать, что в инструкции у леветирацетама, лакосамида, пропофола, мидазолама пока- заний для лечения ЭС нет, но мировая практика и ретроспективные исследования показывает возможность их применения. Ведение общей анестезии должно сопровождаться продолжением инфузии противосудорожных лекарств или дозированием их через зонд. Выбор противоэпилептических препаратов и их дозы определяются многими факторами. В случае успешного купирования ЭС на любом этапе, пациентам без эпилепсии в анамнезе, необ- ходимо начать/продолжить постоянный прием противоэпилептических средств. Длительность приема лекарств зависит от этиологии ЭС. У пациентов с установленным ранее диагнозом эпилепсии схема АЭП должна быть скорректирована. У больных с резистентным ЭС патогенетически обоснованным, как для купирования эпилептической активности, так и для снижения эксайтоксического повреждения мозговой ткани (основным возбуждающим ней- ротрасмиттером - глутаматом), может являться добавление в комбинированную терапию перампанела - единс- твенного неконкурентного антагониста ионотропных АМРА - глутаматных рецепторов на постсинаптических нейронах. Brigo F. в обзоре литературы приводит опыт применения перампанела в лечении рефрактерного и супер- рефрактерного ЭС в дозах от 2 до 32(!) мг/сутки. Прекращение приступов по результатам различных исследований составило от 17 до 100 % случаев (46). На сегодняшний день нет доказательств класса I для выбора одного противостатусного препарата над другим на этапе установленного или фармакорезистентного статуса. Эта неосведомленность оставляет практику- ющих врачей один на один в принятии решения выбора лекарства в ургентной ситуации со всеми медико-право- выми последствиями. На основании данных литературы, международных и российских стандартов, инструкций по приме- нению, сравнительной характеристики препаратов, регистрации лекарственных средств в России, собственного опыта предлагается следующий протокол лечения судорожного эпилептического статуса (приложение 2). Одной из неразрешенных на сегодняшний день проблем остается суперерфрактерный эпилептический статус. Имеется большое число работ по альтернативным методам его лечения: гипотермия, плазмаферез, кетоген- ная диета, стимуляция вагуса, глубокая стимуляция мозга, электросудорожная терапия, кетамин, ингаляционные анестетики, пиридоксин, иммунная терапия, магний, нейростеройды (2, 41, 42). Параллельно с купированием судорожного синдрома на всех этапах медицинской помощи должна выполняться общая неотложная помощь. Она включает в себя: доступ и поддержание проходимости дыхательных путей, черезназальную оксигенацию; поддержание кардиореспираторной функции (контроль АД, монитор ЭКГ, дыхания, мониторинг газового состава крови), контроль температуры тела, установку доступа в вену с медленным введением изотонического раствора, введение в/в 20-40 мл 40 % раствора глюкозы и 100 мг тиамина если подра- зумевается гипогликемическое состояние, злоупотребление алкоголем или нарушение питания. Необходимо взять анализы крови для определения клеточного состава, глюкозы, электролитов, оценки функции почек и печени, свертывающей системы, токсикологии, концентрации антиэпилептических препаратов. В ОРИТ параллельно с применением средств для купирования эпилептической активности проводятся другие виды симптоматической терапии направленные на нормализацию гемодинамики, дыхания, церебрального метаболизма, кислотно-основного состояния, вводно-электролитного баланса и вегетативных расстройств. Несмотря на все эти меры, смертность от рефрактерного генерализованного судорожного статуса дости- гает 20 % и, как правило, связана с лежащим в основе ЭС заболеванием или медицинскими осложнениями. Последовательность терапии других типов ЭС принципиально не отличается друг от друга. Абсанс- ный и миоклонический ЭС обычно хорошо отвечает на однократное или повторное в/в введение бензодиазепинов. При неэффективности бензодиазепинов в/в вводят вальпроевую кислоту или леветирацетам. При фокальном судо- рожном и бессудорожном ЭС при отсутствии эффекта от бензодиазепинов в терапии, при определенных услови- ях, так же может быть использован лакосамид. Парентеральное введение антиэпилептических препаратов должно подразумевать продолжение применения выбранного лекарства в таблетированной форме после купирования ЭС. В настоящее время из-за отсутствия сравнительных исследований нет окончательной ясности, какое из трех проти- восудорожных лекарств более эффективно при фокальных ЭС. Выбор зависит от сопутствующей терапии и сома- тической патологии у конкретного больного. Сложным и спорным остается вопрос при лечении фокального БЭС с нарушением сознания. Имеются данные, которые свидетельствуют о значительных последствиях для мозга дли- тельного БЭС с нарушением сознания, но по-прежнему существуют значительные разногласия относительно того, насколько агрессивно необходимо лечить его, использовать ли анестетики, особенно у пожилых пациентов. Надо иметь в виду, что остро развившийся БЭС у больного с актуальной патологией головного мозга и БЭС у больного с фокальной эпилепсией имеют два разных сценария лечения. У больного с эпилепсией он, как правило, не вызывает тяжелых системных последствий. Данные эпизоды хорошо купируются бензодиазепинами и/или противосудорож- ными препаратами. В то же время БЭС при острых заболеваниях имеет большой процент резистентности и высо- кую смертность, что по видимому относится к подлежащей причине. При остро развившемся симптоматическом резистентном БЭС с нарушением сознания и БЭС с комой могут быть использованы анестетики. В то же время потенциальный риск осложнений интубации и седации должен быть взвешен и оценен в зависимости о вероятности предотвращения развития нейрональных повреждений и отдаленных последствий (12, 14, 43, 44, 45). Классификация эпилептического статуса (ЭС) по семиологии Приложение № 1. A - С МОТОРНЫМИ СИМПТОМАМИ A.I I - судорожный ЭС (тонико-клонический ЭС) A.I.a. генерализованный судорожный A.I.b. фокально начинающийся с последующим двухсторонним вовлечением (вторично-генерализо- ванный судорожный) A.I.c. неизвестно фокальный или генерализованный A.2. миоклонический ЭС A.2.a. комой A.2.b. без комы A.3. фокальный моторный ЭС A.3.a. фокальные моторные (Джексоновские) A.3.b. -эпилепсия парциальная непрерывная (Кожевникова, epilepsia partialis continua) A.3.c. адверсивный A.3.d. окулоклонический A.3.e. приступный парез (фокальный ингибиторный статус) A.4. -тонический ЭС A.5. -гиперкинетический ЭС B - БЕЗ МОТОРНЫХ СИМПТОМОВ (бессудорожный ЭС - БЭС) B.1. комой (в том числе так называемый «трудноуловимый» ЭС) B.2. без комы B.2.a. генерализованный БЭС 2.a.a. статус типичных абсансов 2.a.b. статус атипичных абсансов 2.a.c. c. - статус миоклонических абсансов B.2.b. фокальный БЭС 2.b.b. без нарушения сознания 2.b.c. афатическиий 2.b.d. c. - с нарушением сознания B.2.c. - не известно фокальный или генерализованный БЭС НАУЧНЫЕ СТАТЬИ Протокол лечения генерализованного судорожного ЭС у взрослых. Приложение № 2. Этапы терапии Препарат и дозы Примечание 1-й этап терапии (5-30 мин) Диазепам: 10 мг внутривенно болюсно при скорости введения 5 мг/мин при не эффективности - повторное введение через 10 минут. 2-й этап терапии (30-60 мин) Вальпроевая кислота: в/в инфузия 25 мг/кг при скорости введения 5-10 мг/кг/мин *Леветирацетам в/в инфузия 30 мг/кг при скорости введения 300 - 500 мг/мин *Лакосамид в/в инфузия 5 мг/кг при скорости введения 40-80 мг/мин *- возможно использование если применение вальпроевой кислоты противопоказано, не доступно или неэффективно с обоснованием назна- чения в медицинских документах 3-йэтап терапии - (резистентный статус) Тиопенал натрия: 100 - 250 мг в/в болюсно в течение 20 секунд, затем - 50 мг болюсно каждые 3 минуты до достижения контроля над судорожным синдромом, с дальней- шей непрерывной инфузией поддерживащей дозы (3-5 мг/кг/ч) обеспечивающей ЭЭГ-паттерн «вспыш- ка-подавление» Пропофол: 2 мг/кг в/в болюсно, (при необходимости - повторное введение), затем - непрерывная инфузия, начиная с 5-10 мг/кг/ч с постепенным снижением дозы до поддерживающей 1-3 мг/кг/ч, обеспечивающей ЭЭГ- паттерн «вспышка-подавление»; Мидазолам: 0,2 мг/кг в/в болюсно, со скоростью не превыша- ющей 4 мг/мин, затем -непрерывная в/в инфузия со снижением дозы, под контролем ЭЭГ-паттер- на «вспышка-подавление» - не всегда достигается (обычно 0,05-0,4 мг/кг/ч). если в первые 12 ч. удалось уста- новить контроль над ЭС, дозу препарата необходимо медленно сни- жать на протяжении следующих 12 ч. если судорожный синдром возоб- новился - снова вводят препарат на протяжении 12 ч., с последующей постепенной отменой. Этот цикл может повторяться каждые 24 ч. до достижения контроля над ЭС.