PRIMENENIE STABILOGRAMMY V LEChENII BOL'NYKh RASSEYaNNYM SKLEROZOM

Abstract

Full Text

В противовоспалительном медикаментозном лечении больных рассеянным склерозом (РС) в последние годы достигнуты существенные позитивные результаты. Однако такая терапия обычно не позволяет добиться регресса симптоматики, а лишь поддерживает достигнутое состояние. Традиционные методы лечебной физуль- туры не всегда приводят к желаемому результату, ввиду малой мотивированности пациентов. Поэтому появление принципиально новых стратегий и методов лечения больных РС значительно расширило ее возможности, что особенно стало очевидным в последние годы [1]. Это и определило интерес к разработке и внедрению в практи- ку нового метода, позволяющего активизировать лечебный процесс при РС. На основе учения Н.А. Бернштейна «о построении движений», его принципе сенсорных коррекций, и теории рефлекторного кольца, которая теперь известна как принцип «обратной связи» [2] нами был выбран метод биологической обратной связи (БОС) по стаби- лограмме. БОС по стабилограмме используется в большей степени с диагностической Целью, в реабилитации для восстановления функции равновесия и координации движений применяется крайне редко [3; 4; 5; 6]. Применение БОС по стабилограмме Шагаевым А.С. в реабилитации больных РС посредством компьютерных игр, подтвержда- ет положительное влияние данного метода [7]. Представляется перспективным дальнейшее изучение комбинации медикаментозной и нейрофизиологи- ческой коррекции ходьбы и равновесия с помощью метода повторной транскраниальной магнитной стимуляции [8]. Результаты исследований позволяют рассчитывать на дальнейший успех в решении этой сложной проблемы. Развитие методов реабилитации на принципах БОС посредством информации о положении и движениях общего центра масс у больных с нарушением равновесия позволяет проводить эффективное восстановительное лечение [6]. Преимущество применения метода БОС по стабилограмме, основанного на зрительной и проприоцеп- тивной стимуляции заключается в его прямом воздействии на формирование физиологических стереотипов дви- жения путем визуализации стабилограммы в реальном времени. Пациент может видеть перемещения собственного центра масс на экране монитора, что усиливает мотивационную составляющую данного метода. Обратная связь на поддержание основной стойки происходит от зрительной, проприоцептивной и вестибулярной систем [5]. Цель исследования - оценка восстановления нарушенных функций ходьбы путем формирования новых двигательных стереотипов, коррекция антигравитационных супраспинальных систем при РС. Задачами данного исследования были: повышение согласованности действий между различными мышеч- ными группами посредством тренировки скорости и плавности движений с заданным ускорением и замедлением, а также формирование нового двигательного стереотипа и его закрепление. Материалы и методы. По разработанной нами методике проведено лечение 14 пациентов, с определен- ным по критериям McDonald (2010) диагнозом рецидивирующе-ремиттирующего и вторично-прогрессирующего РС (6 женщин и 9 мужчин). Степень тяжести пациентов по шкале EDSS составила от 5,5 до 6 баллов. Все паци- енты находились в состоянии ремиссии или стабилизации. Для физиологического обследования и проведения процедур БОС по стабилограмме использовали видеокомпьютерный аппаратный комплекс «Ремиокор» («Амбли- окор-01») производства компании ООО НПц «Ин Витро» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00759 от 28.09.2007). В соответствии с инструкцией к аппарату, основными параметрами характеризующими качество рабо- ты антигравитационных систем (АГр), являлись статистические параметры гистограммы распределения пиковых значений амплитуд колебаний центра масс (цМ). Наиболее вероятную величину амплитуды колебаний цМ (в мм) характеризовала медиана (М), улучшение состояния работы АГр характеризовалось уменьшением этой величины. Разброс показателя величин амплитуд колебаний цМ характеризовалось отклонением (Q). Для описания указан- ных показателей в работе использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Процедуру проводили следующим образом: пациент вставал на стабилоплатформу на расстоянии одно- го метра от экрана монитора согласно меткам на платформе в основную стойку (стопы параллельно относительно друг друга, горизонтальная ось, проходящая через центр голеностопного сустава, должна проходить через цМ платформы). Во время стабилометрического исследования пациент исключал движения руками, головой и другие помехи. Критериями исключения для проведения процедур были выраженные когнитивные нарушения, не позво- ляющие пациенту понять поставленную перед ним задачу, некорректируемое нарушение зрения. Для тренировки статодинамических функций использовали работу по «бегущей дорожке» на экране монитора по фронтальной оси, затем по сагиттальной. Показанием к использованию этой программы являлись нарушения динамического равновесия. Задача пациента заключалась в перемещении цМ в пределах синусоидаль- ной бегущей дорожки с балансировкой по заданным осям. Во время тренировки баланса по фронтальной оси паци- ент переносил цМ с одной ноги на другую, не отрывая стоп от стабилоплатформы, согласно движущейся дорожке на экране монитора. Критерием контроля за правильностью выполнения для пациента была метка проекции цМ, при этом неправильное выполнение задания сопровождалось звуковым сигналом. При работе по сагиттальной оси задача пациента была в перемещении цМ с пяток на носки, так же не отрывая стоп от стабилоплатформы. Балан- сировочные движения осуществлялись только в голеностопных суставах. По мере адаптации пациента к работе в ходе сеансов задания усложняли, изменяя заданные параметры: уменьшая ширину дорожки и увеличивая скорость движения. Процедуры на стабилоплатформе методом БОС проводили ежедневно, на курс 10-12 процедур. Результаты исследования. Анализ параметров гистограммы распределения пиковых значений ампли- туд колебаний цМ по фронтальной оси показал статистически значимое (р<0,05) уменьшение оценочных значе- ний медианы после курса процедур. До лечения амплитуда колебаний составила 5,9±1,6 мм, после курса процедур снизилась до 3,0±1,1 мм. Это свидетельствует об улучшении АГр функций, увеличении контроля за балансом по фронтальной оси после курса процедур. При анализе данных по сагиттальной оси установлено значительное исходное отличие параметров гисто- граммы от работы по фронтальной оси. В процессе тренировки оценочные значения медианы амплитуд колебаний цМ статистически значимо (р<0,05) уменьшились, что так же характеризует увеличение контроля за балансом по сагиттальной оси в пространстве. До курса процедур показатели медианы были 13,1±5,5 мм, после курса состави- ли 5,6±2,9 мм. Оценка динамики второго регистрируемого показателя - отклонения, характеризующего разброс пока- зателя величин амплитуд колебаний цМ, так же показала его значительные изменения в процессе получения процедур. Так, величина отклонения по фронтальной оси после курса процедур снизилась до 19,3±5,8 мм, что ста- тистически значимо (p<0,05) меньше, чем было до курса (31,0±5,4 мм). Уменьшение его значения свидетельствует об улучшении контроля за балансом в пространстве. Динамика величины отклонения амплитуд колебаний цМ по сагиттальной оси показывает уменьшение значения величины отклонения, что так же свидетельствует об улучшении контроля за балансом в пространстве по сагиттальной оси. После курса лечения данный показатель составил 8,6±3,1 мм, что статистически значимо (p<0,05) меньше, чем начальная оценка (15,0±5,8 мм). Таким образом, результаты проведенных стабилометрических исследований подтверждают положи- тельное действие реабилитационной программы на показатели динамической устойчивости у больных РС, умение корригировать двигательный стереотип и компенсировать имеющиеся нарушения. Включение метода БОС по ста- билограмме в стандартные программы противорецидивной терапии и при лечении обострений является целесооб- разным, поскольку они вырабатывают новые сенсомоторные энграммы непосредственно в ходе индуцированных лекарственными препаратами восстановительных процессов в нервной системе, позволяя пациенту быстрее опти- мизировать свою повседневную активность. Применение метода БОС по стабилограмме у больных РС является перспективным направлением и требует дальнейшего совершенствования и расширения методик. После завершения курса лечения у всех пациентов были выявлены положительные изменения: уменьше- ние шаткости при ходьбе, повышение дальности ходьбы без поддержки, EDSS снизилась в среднем на 0,5 балла.