OSTRYY BUL'BARNYY SINDROM. TRUDNOSTI DIFFERENTsIAL'NOY DIAGNOSTIKI PRI BOTULIZME

Abstract

Full Text

Сложности фенотипической идентификации бульбарного синдрома связаны с большим количеством заболеваний нервной системы при которых на первый план выходит одинаковая клиническая картина, за исключе- нием иногда неявных симптомов, в свою очередь являющихся определяющими в дифференциальной диагностике. Сходство клинической картины разных заболеваний, в особенности на ранних этапах развития, может приводить к диагностическим ошибкам, а учитывая высокую скорость развития ряда патологий нервной системы, таковые могут носить фатальный характер. Ботулизм, имеющий в своей основе блок ацетилхолина в холинергических синапсах, и проявляющийся в основном бульбарным и паралитическим синдромами, требует максимально ранней диагностики. Знание и умение дифференцировать нюансы бульбарных проявлений в сочетании с клиникой разви- тия заболевания позволяют диагностировать отравление ботулиническим токсином на ранних этапах и назначить своевременную этиопатогенетическую терапию. Бульбарный синдром представляет совокупность симптомов сочетанного поражения ядер, корешков или стволов языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов как в полости черепа, так и вне его. При дли- тельно сохраняющейся острой патологии нервной системы часто является предиктором тяжелого, угрожающего жизни состояния. Причины бульбарного синдрома: - Полиневропатия (Гийена-Барре, поствакцинальная, дифтерийная, паранеопластическая, порфирий- ная, на фоне тиреотоксикоза, боррелиоза) - Заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия Фазио-Лонде, бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди) - Миастения - Процессы в стволе головного мозга, задней черепной ямке и краниоспинальной области (сосудистые, опухолевые, сирингобульбия, менингит, энцефалит, гранулематозные заболевания, костные аномалии, аномалия Арнольда-Киари) - Миопатии (окулофарингеальная, синдром Кернса-Сайре) - Тиреотоксикоз - Дистрофическая миотония - Пароксизмальная миоплегия (первичная и вторичная - тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм) - Полиомиелит - Ботулизм (Clostridium botulinum, и реже Clostridium butyricum (вырабатывает токсин типа е) и Clostridium baratii {вырабатывает токсин типа F}) - Отравления белладонной и ФОС Некоторые из этих заболеваний (инфекционно-воспалительные - синдром Гийена-Барре, дифтерия, ботулизм, клещевой энцефаломиелит, полиомиелит; острые нарушения мозгового кровообращения, отравления белладонной и ФОС) способны приводить к развитию острого бульбарного синдрома. Приводим один из таких случаев, вызвавших сложности в диагностике ботулизма на разных этапах медицинской эвакуации, связанные с объективными трудностями верификации заболевания ввиду скудности раз- вивавшейся симптоматики, отсутствия патогномоничных синдромов в дебюте заболевания. 07.07.2019 пациент Д., 1994 г.р., начал отмечать познабливание и умеренную головную боль, за медицин- ской помощью не обращался, самостоятельно принимал ТераФлю; 10.07.2019 утром развилась диплопия, головокружение, тошнота, продолжал лечиться самостоятельно; 11.07.2019 ухудшение самочувствия, появление общей слабости, обратился за медицинской помощью, госпитализирован в неврологическое отделение гарнизонного госпиталя с диагнозом: «Вегетативно-сосудистая дистония»; 12.07.2019 прогрессивное ухудшение самочувствия, появилась шаткость походки, онемение языка, пере- веден в отделение анестезиологии и реанимации (ОАиР) того же госпиталя; 13.07.2019 утром отметил поперхивание при проглатывании жидкости, затруднение при удержании головы в вертикальном положении, заторможенность, переведен в вышестоящую медицинскую организацию (в округе где находился пациент), размещен в ОАиР, с диагнозом: «Острый рассеянный энцефаломиелит. Бульбарный синдром»; 14.07-16.07.2019 нарастание неврологической симптоматики в виде усиления дисфагии, слабости в мыш- цах шеи, появления дисфонии, дизартрии, усиление слабости в конечностях, заподозрена острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (рис.1). При обследовании: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, аль- бумины, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза), ПТИ, фибриноген - в пределах референсных пока- зателей; ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 45 в мин.; МРТ головного мозга - норма; исследование спинномозговой жидкости 13.07 и 15.07.2019 - норма Выполнялась противовирусная, гормональная, церебропротективная, антибактериальная терапия - без эффекта. 16.07.2019, с диагнозом: «Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Синдром Миллера-Фишера», в 16.00 санитарным авиационным транспортом доставлен в ФГБУ «3 центральный военный кли- нический госпиталь имени А.А.Вишневского» МО РФ, размещен в отделении реанимации неврологического центра. При поступлении, состояние пациента расценено как тяжелое, обусловленное острым бульбарным син- дромом, затруднением дыхания на фоне мышечной слабости, вялым тетрапарезом. Кожные покровы бледные. Грудная клетка правильной формы, дыхание ослаблено со снижением экскурсии грудной клетки, частота дыхания в покое 18 в мин. Сердечные тоны ясные, чистые. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 52-58 уд. в 1 мин, с эпизодами тахи- кардии до 86-92 уд. в мин. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперсаливация. Зондовое питание. Живот при пальпации вздут, без признаков мышечного дефанса. Перитонеальная симптоматика отрицательная. Перисталь- тика кишечника при пальпации отсутствует. Диурез достаточный. Задержка стула четыре дня. В неврологическом статусе: ориентирован во времени, месте, личности, ситуации правильно. Вял, астенизирован, быстро истощаем. Асимметричный двусторонний полуптоз, с преобладанием справа. Зрачки широкие, S<D, круглые, фотореакции значительно снижены. Конвергенция и аккомодация резко ослаблены. Легкая слабость мимической мускулату- ры - 4-5 баллов по 6-балльной шкале. Мягкое небо провисает, подвижность ограничена, глоточный и небный рефлексы резко снижены. Акт глотания затруднен, поперхивание при глотании жидкости. Язык по средней линии. Дизартрия, голос резко ослаблен, дисфоничен, речь прерывистая. Сила мышц сгибателей шеи 1-2 балла, разгиба- телей - 3 балла, затруднен подъем головы с подушки. Мышечный тонус диффузно снижен. Периферический тет- рапарез со снижением мышечной силы до 4 баллов по шкале КМИ, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы низкие, симметричные. Нарушений чувствительности убедительно не предъявляет. Брюшные рефлексы низкие, равные. Патологических и менингеальных знаков нет. Синдром патологической утомляемости положительный (усиление выраженности птоза и дизартрии при нагрузке). Выраженная вегетативная лабильность. Проводилась дифференциальная диагностика между синдромом Гийена-Барре (вариант Миллера-Фише- ра), миастенией, патологическими изменениями в области ствола головного мозга, ботулизмом. Эпиданамнез (по состоянию на 16.07.2019 16.00): заболел остро, с признаками ОРВИ и расстройства кишечника; в окружении сослуживцев, в части подобных случаев не отмечалось; питание в столовой части, а так- же ел копченную рыбу с сослуживцами, у которых признаков заболевания не выявлено. В дополнение к эпиданамнезу (19.00): получена информация еще о двух случаях заболевания у военно- служащих других частей данного гарнизона, не имевших общего источника питания с пациентом Д. Симптомати- ка заболевания у них носила схожие черты, но проявлялась в меньшей степени. С учетом жалоб пациента, данных анамнеза заболевания полученных данных отсроченного эпиданам- неза, объективного осмотра и данных обследования заподозрено отравление ботулиническим токсином, прокон- сультирован инфекционистом, подтвержден и установлен диагноз: Ботулизм средней степени тяжести. У двух пациентов, госпитализированных в ближайшее медицинское учреждение по месту службы, также установлено отравление ботулотоксином. Эпиданамнез (17.07.2019 11.00) - зарегистрирован еще один случай заболевания. Все пациенты, таким образом на утро 17.07.2019 их было четверо, имели общие признаки заболевания в разной степени выраженности, питались в столовых разных воинских частей (всего три) одного гарнизона, общим в употребляемой пище был определен консервированный зеленый горошек. 17.07.2019 выполнено введение противоботулинической сыворотки по Безредко (Тип А 10000 ед, Тип В 5000 ед, Тип е 10000 ед). Уменьшение прогрессирования заболевания (уменьшилась выраженность птоза, ожив- ление фотореакций) и стабилизация состояния отмечена через стуки. 19.07.2019 в стабильном состоянии переведен в инфекционный центр филиала №1 ФГБУ «3цВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ. Туда же для дальнейшего лечения поступили и остальные пациенты. В восстанови- тельном периоде у пациента Д. отмечался более длительный период регресса неврологической симптоматики. Обсуждение. Ботулизм относится к заболеванию, диагностика которого с одной стороны представля- ется простой из-за характерного набора патогномоничных симптомов, а с другой стороны представляет огром- ные трудности вследствие зависимости выраженности симптомов от количества ботулотоксина продуцируемого Clostridium botulinum. Это в свою очередь определяет необходимость быстрой диагностики и принятия ответс- твенного решения в определении тактики лечения пациента при молниеносной форме заболевания, протекающей с поражением центральной нервной системы и отличающейся высокой летальностью (до 70 % случаев). В благо- приятных (анаэробных) условиях возбудители ботулизма обладают способностью образовывать токсины, которые по силе своего действия на организм человека и животных превосходят все другие бактериальные токсины и химические яды известные науке. Летальная доза для человека составляет 0,15 - 10 мкг. Ботулинические токсины в консервированных продуктах сохраняются годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются фермен- тами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина е под влиянием трипсина могут усили- ваться в сотни раз. Кроме того, коварным обстоятельством является то, что органолептические свойства продукта, способного вызвать заболевание, не изменяются и пища, не вызывая никаких сомнений, может казаться вполне доброкачественной. Вспышки ботулизма в последние три десятилетия чаще всего обусловлены токсином типа А, затем - В и е. После перенесенной болезни образуется типоспецифический антитоксический и антибактериаль- ный иммунитет. Известны повторные случаи ботулизма, которые вызывались другими серотипами клостридий. Ботулизм может возникнуть в случае, когда нейротоксин вырабатывался C. botulinum in vivo или, когда заранее готовый токсин поступал из внешнего источника [1]. В условиях in vivo образуются следующие формы этого заболевания: - Раневой ботулизм - Младенческий ботулизм (наиболее распространенная форма) - Кишечный ботулизм взрослых (крайне редко) При раневом ботулизме нейротоксин вырабатывается в инфицированной ткани. При младенческом ботулизме и кишечном ботулизме взрослых проглатываются споры и нейротоксин вырабатывается в желудочно-кишечном тракте. Кишечный ботулизм взрослых представляет собой редкую форму заболевания, описанную в незначительном количестве случаев, как правило, возникает только у взрослых людей со сниженной резистентностью и слабыми естественными защитными механизмами кишечника [2-5], которые в норме формируются у детей после 6 месяцев и предотвращают прорастание спор и рост бактерий. Попадание в организм уже образованного нейротоксина характеризуется коротким периодом от начала заражения, быстрым развитием клинической картины заболевания и вызывает следующие формы этого заболева- ния в зависимости от путей поступления: - Пищевой ботулизм - Ингаляционный ботулизм - Ятрогенный ботулизм Пищевой ботулизм (самый распространенный вариант) вызван приемом пищи, загрязненной боту- линическим токсином. Два последних варианта являются техногенными. Ингаляционный ботулизм возникает в результате аэрозолизации ботулинического токсина (может быть следствием техногенной аварии, а также в результате биотерроризма), тогда как ятрогенный ботулизм возникает чаще всего из-за введения большой дозы ботулотоксина [6]. При попадании внутрь и всасывании токсин C. botulinum повреждает вегетативную нервную систему, блокируя высвобождение ацетилхолина. При этом возникает резкий спазм артерий и уменьшение усвоение тка- нями кислорода - отмечается бледность, головная боль, головокружение, загрудинные боли. С кровью токсин попадает во все ткани и органы, блокируя выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и препятствуя прохождению импульса по ним. Ботулотоксин способен подавлять ферментативные процессы в эритроцитах, уменьшая их сродство к кислороду. Все эти механизмы приводят к развитию смешанной гипоксии (гемическая, циркуляторная, гистотоксическая и гипоксическая), которая нарушает витальные функции. Ботулинический экзотоксин, обладая высокой тропностью к холинэргическим структурам двигатель- ных нейронов продолговатого и спинного мозга, подавляет высвобождение ацетилхолина, либо связывает его в пресинаптической щели, блокируя прохождение нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах приводит к развитию обратимых (в случаях выздоровления) парезов и параличей [7]. Восстановление происходит только тог- да, когда вновь прорастают нервные окончания и образуются новые синаптические контакты, процесс, который может занять месяцы. При этом поражаются прежде всего мышцы с высокой функциональной активностью - глазодвигательные, язычно-глоточно-гортанные, что клинически проявляется нарушениями зрения, глотания, фонации, речи. Развивающиеся нарушения характеризуются как «синдром 4D» (“four D’s”): diplopia - диплопия, dysarthria - дизартрия, dysphagia - дисфагия, dysphonia - дисфония. В разных источниках, вместо дисфонии иног- да указывается сухость во рту (dry mouth) и тогда классический симптомокомплекс “4D” несколько видоизменя- ется: diplopia - диплопия, dysarthria - дизартрия, dysphagia - дисфагия, dry mouth - сухость во рту) в сочетании с сильной общей мышечной слабостью [8]. В тяжелых случаях ботулизма присоединяется острая дыхательная недостаточность, что определяет его тяжесть и прогноз. У человека, по-видимому, не происходит существенных изменений в холинергических синапсах в центральной нервной системе. Поэтому при ботулизме первым обли- гатно выявляется миастеноподобный синдром: повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение. Инкубационный период заболевания сильно варьируется и составляет от 2 часов до 9-12 дней. Как пра- вило, при наиболее тяжелых формах заболевания отмечается короткий инкубационный период, что очевидно связано с большим количеством попадаемого в организм ботулотоксина. Длительный инкубационный период в меньшей степени характерен для пищевого ботулизма, обычно это формы раневого или кишечного ботулизма, когда необходимо время для трансформации спор бактерий, попавших в организм пострадавшего, в вегетативные формы, вырабатывающие ботулотоксин уже непосредственно в организме пациента. Возможно данная форма, кишечного ботулизма, и развилась у нашего пациента Д., что и привело к длительному постепенному развитию симптоматики, начиная с 07.07.2019, когда возникли первые признаки интоксикации, до выраженных развернутых проявлений 16.07.2019. Однако, учитывая редкость развития такой формы, необходимость точного микробиологи- ческого подтверждения это может быть только предположением. В зависимости от первых симптомов заболевания условно выделяют два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной. При первом варианте развивается картина гастроэнтерита, с учащенным стулом до 4-5 раз в сутки, без лихорадки и интоксикации. Этот период длится как правило не более суток, и уже к концу первых - началу вторых суток может развиться неврологическая симптоматика, начиная с так называемых «глаз- ных» симптомов. При глазном варианте заболевание начинается сразу с неврологических нарушений (комплекс “4D”). Раз- вивается двоение или зрение становится нечетким, на фоне общей мышечной слабости, головной боли и головок- ружения. При осмотре обращают на себя внимание широкие зрачки, слабо реагирующие на свет, косоглазие (чаще сходящееся), снижение глоточного рефлекса, слабость мышц языка, также могут отмечаться явления слабости мимической мускулатуры (чаще птоз). В данном случае необходимо проведение дифференциальной диагностики с ОНМК в области ствола мозга, при котором тоже наблюдаются обильная рвота и классический симптомоком- плекс «4D». При ботулизме, в отличие от ОНМК, ядра черепных нервов поражаются симметрично, отсутствуют чувствительные нарушения, пирамидные знаки, мышечный тонус и рефлексы снижаются, сознание не угнетается, часто есть данные эпидемиологического анамнеза о групповом заболевании. Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика с острой воспалительной поли- радикулоневропатией Миллера-Фишера, при которой отмечается типичный для ботулизма симптомокомплекс офтальмоплегии, слабости мимической мускулатуры, снижения глубоких рефлексов и атаксии. Отличительными симптомами ботулизма могут являться мидриаз в сочетании с нечеткостью зрения, относительно симметричная слабость мимической мускулатуры, сухость во рту и парез кишечника. Кроме того, при ботулизме развитие «глаз- ных» симптомов и мышечная слабость происходит параллельно, тогда как при синдроме Миллера-Фишера отме- чается нисходящий характер развития симптоматики, а также повышение белка в спинно-мозговой жидкости, болезненность при пальпации нервных стволов. Отсутствие сухости во рту у пациента Д., изначально ошибочно воспринятое как гиперсаливация, являлось на самом деле следствием нарушения глотания и скопления, пусть даже скудно, вырабатывавшейся слюны. У некоторых пациентов иногда развиваются симптомы, обычно не связанные с ботулизмом, включая парестезию, асимметричную дистальную слабость, асимметричный птоз, слегка повышенные значения белка в спинномозговой жидкости и положительные реакции на ингибиторы холинэстеразы [9]. Определенной трудностью в диагностике заболевания является отсутствие лабораторно-инструменталь- ного подтверждения в первые сутки заболевания. Связано это с необходимостью обнаружения клостридии или токсина в исследуемом материале. Бактериологическое исследование фекалий и рвотных масс больного, промыв- ных вод желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), а также подозреваемой пищи не всегда информативно. Более точным является исследование, проводимое на белых мышах, после внутрибрюшинного введения им жидкости, полученной после центрифугирования сыворотки крови больного в смеси с противоботу- линической сывороткой типов А, В, е. Исследование проходит четыре дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного. Выводы. Ботулизм по сегодняшний день остается заболеванием, изученным не в полной мере. Отсутст- вие ранней эффективной диагностики приводит к необходимости постановки диагноза по клиническим критериям и эпидемиологическому анамнезу. Развитие острого бульбарного синдрома, с наличием пусть даже и редуциро- ванного симптомокомплекса характерного для ботулизма, должно всегда вызывать настороженность по поводу отравления ботулиническим токсином. Такая редкая форма, как кишечный ботулизм взрослых, диагностируется вероятно не во всех случаях. Иногда постановка диагноза возможна только клинически и на основании эпидемиологического анализа. Тем важ- нее представляется необходимость бактериологического исследования кишечника, особенно при подозрении на ботулизм, в случаях затяжного развития симптоматики. Данная форма требует дальнейшего изучения. Анализируя доступные источники публикаций по ботулизму за период 1981-2019 гг. и сталкиваясь с некоторыми различиями в наполнении 4D симптомокомплекса, мы пришли к выводу, что целесообразнее объ- единить имеющиеся частые нарушения при интоксикации ботулотоксином в синдром 5D (diplopia, dysarthria, dysphagia, dysphonia, dry mouth).