FAKTORY RISKA PERIOPERATsIONNOGO IShEMIChESKOGO INSUL'TA U PATsIENTOV OBShchEKhIRURGIChESKOGO PROFILYa

Abstract

Full Text

Ежегодно в мире около 250 миллионов человек подвергаются внесердечным хирургическим операци- ям (Weiser T.G. et al., 2008). Около половины оперируемых пациентов относятся к группе старшего возраста, что увеличивает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Летальные исходы вследствие сердечно-сосудистых причин в ходе крупных внесердечных операций составляют 0,5-1,5%, а любые кардиальные осложнения - 2-3,5% (Poldermans D. et al., 2009). По сравнению с острым инфарктом миокарда, внутригоспиталь- ный ишемический инсульт является менее изученным осложнением при внесердечных оперативных вмешательс- твах, но так же, как и инфаркт миокарда, может обесценивать благоприятные исходы оперативных вмешательств и значительно увеличивает процент летальности и инвалидизации. В отношении внутригоспитального инсульта у пациентов хирургического профиля в литературе бульшее распространение имеет термин «периоперационный инсульт». К периоперационному инсульту относят острое нарушение мозгового кровообращения по ишемичес- кому или геморрагическому типу, развившееся во время или спустя 30 дней после оперативного вмешательства (Mashour G.A. et al., 2014). Большинство литературных данных, касающихся инсультов в хирургическом стационаре, относятся к кардиохирургии, где частота развития инсульта составляет 2-10% в зависимости от типа операции (Цыган Н.В. с соавт., 2015). В отношении внесердечных и ненейрохирургических хирургических вмешательств, имеются дан- ные о частоте периоперационных инсультов 0,08-0,7% в общей хирургии, 0,2-0,9% при выполнении ортопедичес- ких операций, 0,6-0,9% при хирургии легких и 0,8-3,0% при операциях на периферических артериях. При этом летальность достигает 18-26%. В недавнем анализе исходов внесердечных хирургических вмешательств у 523059 пациентов указывается более низкая частота периоперационных инсультов (0,1%). Однако развитие внутригоспи- тального ишемического инсульта было связано с 700%-ым увеличением периоперационной смертности и увеличе- нием абсолютного риска неблагоприятного исхода на 20% (Рекомендации ESC/ESA 2014). По результатам наших исследований на долю неблагоприятного исхода при внутригоспитальном ишемическом инсульте (в общей когор- те пациентов) приходится до 36,9% случаев (Коломенцев С.В. с соавт., 2019). По данным различных исследовате- лей большинство периоперационных инсультов развивается во время послеоперационного периода (Ятрогенный инсульт: руководство для врачей, 2019). Основой принятия решения о выборе тактики лечения периоперационного ишемического инсульта (эндо- васкулярном вмешательстве, системном тромболизисе или консервативной терапии) является известное время его развития, нахождение пациента в рамках 4,5-часового «терапевтического» и/или 6-ти часового «хирургическо- го» окна (при внутригоспитальном ишемическом инсульте в переднем циркуляторном бассейне) либо (в случае неизвестного точного времени дебюта инсульта) соответствие нейровизуализационной картины ишемического повреждения критериям отбора к реперфузионному лечению в соответствии с современным протоколам (Репер- фузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол, 2019). Основные факторы риска внутригоспитального ишемического инсульта в целом не отличаются от тако- вых в общей популяции. Возраст старше 70 лет, женский пол, атеросклероз каротидных артерий, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, курение и хроничес- кая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (при уровне креатинина выше 176 мкмоль/л) являются известными и наиболее значимыми факторами риска периоперационного инсульта (Ятрогенный инсульт: руководство для врачей, 2019). В то время, как высокий индекс массы тела напротив ассоци- ируется со снижением риска инсульта (Рекомендации ESC/ESA 2014). По данным Lee T.H. et al. (2009) скорректированный индекс (рис.) кардиальных рисков у пациентов некардиохирургического профиля может быть предиктором некардиальных, в т.ч. неврологических, осложнений, включая ишемический инсульт, однако их использование в качестве предикторов инсультов при общехирургичес- ких вмешательствах требует уточнения. Большинство анестезиологических мероприятий уменьшают симпатическую активность, что приводит к уменьшению венозного возврата благодаря снижению тонуса венозных сосудов, вазодилатации и, в конечном итоге, к снижению артериального давления. Согласно рекомендациям ESC/ESA (2014 г.), не существует универ- сального «целевого уровня артериального давления» для определения интраоперационной гипотензии, однако процент снижения среднего артериального давления более 20% от исходного или эпизоды среднего артериаль- ного давления менее 60 мм рт. ст. общей продолжительностью более 30 мин ассоциированы со статистически достоверным увеличением риска послеоперационных осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт и смерть. Продолжительность глубокого наркоза (значения биспектрального индекса менее 45) более 30 мин также приводи- ла к увеличению частоты послеоперационных осложнений (Рекомендации ESC/ESA 2014). Периоперационный период характеризуется активизацией адренергических систем, усилением протром- ботической активности, активацией тромбоцитов и редукцией фибринолитической активности (Hinterhuber G. et al., 2006). Наравне с длительной гипотензией приводить к снижению церебральной перфузии могут приводить периоперационная потеря крови, гиповолемия и дегидратация. Эти состояния особенно опасны в условиях несо- стоятельности коллатерального кровотока, нарушения ауторегуляции церебрального кровотока, существующего окклюзирующего поражения артерий головы. Также гемодинамические нарушения на фоне локального атерот- ромбоза, наличие исходного поражения мелких внутричерепных артерий могут увеличивать риск тромбоэмболи- ческих нарушений за микроэмболии (Sedlaczek O. et al., 2005). Манипуляции на шее и переразгибание шейного отдела позвоночника во время операции могут приво- дить к разрывам атеросклеротических бляшек в каротидных и вертебральных артериях или развитию артериаль- ных диссекций. Также потенциальными вариантами эмболии являются жировая, воздушная или хрящевая. Важно помнить, что периоперационный инсульт может локализоваться не только в головном мозге. Ортопедические и спинальные вмешательства иногда осложняются спинальными инcультами, причиной которых могут служить так же, как и при мозговом инсульте, продолжительная гипотензия или эмболизация жировым детритом (Langmayr J.J. et al., 1996; Kim J.S. et al., 2003). Таким образом, периоперационный ишемический инсульт, наряду с инфарктом миокарда, является одним из наиболее грозных нехирургических осложнений у пациентов после оперативных вмешательств. Пери- операционный ишемический инсульт, как частный вариант внутригоспитального инсульта, наиболее часто раз- вивается в послеоперационном периоде в большинстве случаев в результате тромбоэмболических осложнений и сопровождается высокой частотой неблагоприятных исходов. Информированность об особенностях факторов риска и патогенетических механизмах периоперационного ишемического инсульта позволит врачам всех спе- циальностей оценивать индивидуальные риски пациентов и более эффективно профилактировать его развитие у пациентов хирургического профиля.