NEYROFIZIOLOGIChESKAYa OTsENKA SENSORNYKh I KOGNITIVNYKh FUNKTsIY U BOL'NYKh S NARUShENIEM SOZNANIYa

Abstract

Full Text

Введение. Заболевания, связанные с нарушением сознания: кома, вегетативное состояние и другие являются одной из важных областей использования методики исследования вызванных потенциалов (ВП) мозга. Бессознательное, ареактивное состояние пациента затрудняет определение сохранности сенсорных систем, воз- можности восстановления когнитивных функцией, прогноза выраженности неврологического дефицита. Причи- ной отсутствия реактивности могут служить как необратимые структурные повреждения мозга, так и снижение уровня сознания, вызванное метаболическими или психогенными нарушениями. ВП являются нейрофизиологи- ческим, инструментальным методом, позволяющим объективно, в том числе количественно оценить сохранность афферентации и тем самым дает представление о способности пациента к восприятию зрительных и болевых стимулов, речевых команд и возможности отвечать на них. К преимуществам метода относят также возможность топической диагностики поражения нервной сис- темы с выявлением нарушения афферентации на различных уровнях, оценку сохранности стволовых структур, сенсорной коры, состояния активирующих систем. Исследование когнитивных ВП дает возможность выявить сохранность высших корковых функций. Параметры ВП могут быть использованы для определения прогноза у пациентов, находящихся в состоянии комы и вегетативного состояния [3, 4]. Цель. Оценить значение метода ВП в исследовании сенсорных и когнитивных функций, а также их про- гностическую значимость у больных, находящихся в ареактивном состоянии. Материалы и методы. Методом ВП обследовано 126 пациентов, находившихся в том или ином состоянии измененного сознания: из них 10 человек в состоянии сопора, 45 пациентов в состоянии комы, 47 - в вегетативном состоянии (ВС), 11 - в состоянии с минимальным уровнем сознания, 11 человек с синдромом Locked- in. Большинству пациентов выполнено исследование мультимодальных ВП (МВП), включавших в себя зрительные ВП на светодиодную вспышку (ЗВП), соматосенсорные (ССВП); акустические стволовые (АСВП) и когнитивные ВП (Р300). Исследование ВП проводилось по стандартным методикам, описанным в литературе [1, 2]. Результаты. В оценке результатов зрительных ВП на первый план выходит наличие корковых ответов, регистрирующихся в затылочных отведениях, свидетельствующее о сохранности проведения афферентации по зрительным нервам и собственно первичной зрительной коры. Наличие корковых ответов говорит о возможности восприятия пациентом зрительных стимулов и имеет позитивное прогностическое значение. ЗВП сохранены у пациентов с психогенными и метаболическими нарушениями, у больных с Locked-in синдромом, в большинстве случаев отсутствуют у пациентов в ВС (таблица 1). Симметричное отсутствие корковых ответов характерно для постаноксической энцефалопатии. Межокулярная асимметрия ЗВП встречается чаще при травматическом пора- жении глаза или зрительного нерва. Межполушарные асимметрии выявляются при наличии очаговых изменений в одном из полушарий и являются прогностическим критерием развития гемианопсии. При исследовании соматосенсорных ВП также в первую очередь оценивается сохранность корковых ответов в проекции постцентральной извилины. Корковые ответы не изменяются при отсутствии структурных повреждений в мозге. Отсутствие ответов является прогностически неблагоприятным признаком. У пациентов в персистирующем вегетативном состоянии (ПВС) корковые ССВП с обеих сторон отсутствуют в 74 % случаев (таблица 1). Исследование АСВП в оценке функции слухового анализатора позволяет исключить поражение улит- ки и слуховых нервов, выявить возможные нарушения проведения на уровне ствола. Полное отсутствие ответов предполагает наличие сенсорного дефицита, связанного с поражением на периферическом уровне и не позволяет оценить сохранность проведения слуховой афферентации в центральной нервной системе. В этом случае исследо- вание АСВП помогает более адекватно оценить отсутствие реакции пациента на звуковые стимулы. Когнитивные вызванные потенциалы (методика Р300) проводятся в условиях восприятия чередующихся в случайной последовательности слуховых стимулов двух отличающихся тональностей, один из которых встречается реже и является значимым. В норме на значимый стимул регистрируется когнитивный комплекс, генерация которого связана с восприятием стимулов, их дифференцировкой, удержанием в памяти образа стимула и принятием реше- ния о выполнении действий, связанных со стимулом. Учитывая, что исследование Р300 у больных в ареактивном состоянии выполняется в условиях пассивного восприятия, имеются некоторые ограничения в проведении и интер- претации результатов данного исследования. Достоверным можно считать наличие когнитивного комплекса только при воспроизведении ответа в повторных сериях усреднений. У больных находящихся в коме и ПВС когнитивный комплекс как правило отсутствует. У пациентов с более высоким уровнем сознания пик Р3 может регистрироваться с увеличенной латентностью и сниженной амплитудой (таблица 1, 2). Помимо когнитивного комплекса при методике Р300 регистрируется V волна - сенсорный ответ, отражающий сохранность слуховой афферентации. В таблице 2 отражены наиболее характерное сочетание изменения параметров ВП при проведения муль- тимодального исследования. Благоприятными признаками, для восстановления сознания по данным МВП является наличие корко- вых компонентов зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов, а также когнитивного комплекса, хотя бы в редуцированной форме. Отсутствие таковых, соответственно, является неблагоприятным признаком. Следу- ет отметить, что благоприятные признаки по мнению многих авторов менее надежны с точки зрения прогноза, чем неблагоприятные [5]. В качестве примера приведем обследование МВП у больной Ф. 31 года. Из анамнеза известно, что у больной во время проведения биопсии печени отмечена остановка сердца, проводились реанимационные мероп- риятия. Показанием для обследования явилось длительное пребывание больной в состоянии постаноксической комы, возможное формирование ВС. При исследовании зрительных ВП (рис. 1) как при стимуляции левого, так и правого глаза регистрируются ретинографические компоненты с латентностью около 50 мс. Обращает внимание отсутствие корковых ответов в затылочной коре и признаков неспецифической активации в центральных отведе- ниях (область предполагаемой регистрации ответов на рисунке указана овалом). При стимуляции срединных нервов на ССВП с обеих сторон отсутствуют корковые компоненты, сохра- нены пики спинально-стволового уровня и периферические ответы от плечевых сплетений. По данным АСВП регистрируются все основные компоненты, что говорит о сохранности проведения слуховой афферентации по слуховым нервам и на стволовом уровне. Однако отсутствие сенсорной составляющей, то есть корковых ответов на длиннолатентных слуховых ВП, регистрирующихся на незначимый стимул по методике Р300, свидетельствует о нарушении восприятия слуховых стимулов. Регистрируется сомнительный ответ на значимый стимул, который с учетом отсутствия сенсорной составляющей, более вероятно является глазодвигательным артефактом. Полу- ченные результаты говорят о наличии грубого сенсорного дефицита во всех исследованных модальностях с диф- фузным поражением коры, включающим в том числе корковое представительство зрительного, соматосенсорного и слухового анализаторов. Полученные нейрофизиологические данные коррелируют с отсутствием реактивности пациентки на внешние раздражители и характерны для больных находящихся в персистирующем вегетативном состоянии. Заключение. Метод мультимодальных ВП вносит важный вклад в анализ патофизиологии наруше- ния сознания. Методика имеет высокую информативность, чувствительность и специфичность. МВП позво- ляют не только оценить степень сенсорного дефицита и тем самым дополнить клиническую картину и более адекватно интерпретировать некоторые клинические симптомы, показана также прогностическая значимость параметров ВП.