OSTRAYa DEKOMPENSATsIYa I DRUGIE NEOTLOZhNYE SOSTOYaNIYa PRI BOLEZNI PARKINSONA

Abstract

Full Text

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущест- венно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α- синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немо- торных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.) [1, 2]. Хроническое медленно прогрессирующее течение процесса при этом заболевании может меняться с раз- витием острой декомпенсации БП - внезапного нарастания симптомов паркинсонизма, сопровождающееся сущес- твенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющееся более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии [3]. Данное расст- ройство развивается у 0,3-1 % больных БП ежегодно, а в 10 % случаев приводит к летальному исходу. Основными проявлениями острой декомпенсации БП являются: - акинетический криз (АК); - акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром (АГС); - злокачественный нейролептический синдром (ЗНС); - тяжелые Инвалидизирующие дискинезии с гипертермией; - психоз; - серотониновый синдром (СС). Неотложные состояния при БП, в зависимости от состояния и степени вовлеченности дофаминергичес- кой системы, условно можно разделить на две группы: 1. Неотложные состояния, возникающие в результате дофаминергического дисбаланса: А - развивающиеся в период «OFF» или гипофункции дофаминергической системы: синдром паркинсо- низм - гиперпирексия или акинетический криз; Б - развивающиеся в период «ON» или избыточной активности дофаминергической системы: психоз, тяжелая дискинезия с гиперпирексией и т.п.; 2. Неотложные состояния, не связанные напрямую с состоянием дофаминергической системы (серото- ниновый синдром, электролитные нарушения и т.п.) Акинетический криз и акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром Акинетический криз - резкое нарастание гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, спу- танности сознания, анартрии, нарушения глотания и вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипотензия, недержание мочи, потоотделение). Для акинетико-гипертермического синдрома характерны симпто- мы акинетического криза, а также гипертермия (гиперпирексия), вызванная дисфункцией гипоталамуса. К основным причинам развития АК и АГС относятся: - изменение дофаминергической терапии; - блокада дофаминергических рецепторов; - интеркуррентные состояния; - нарушение работы системы глубокой электростимуляции (при наличии таковой у пациента). Точная частота развития АК и АГС не известна. Наиболее цитируемой работой, в которой обсуждается частота встречаемости данных расстройств, является статья M.Serrano-Duenas [4]. Согласно его данным, у 3,6 % (11 пациентов из 305) регулярно наблюдаемых им пациентов с БП в течение 9 лет развилось данное расстройство. Среди всех осмотренных за 9 лет пациентов с БП данный процент составил 0,04 %. Во всех случаях причиной развития АГС являлась самостоятельная отмена препаратов леводопы без согласования с лечащим врачом. С дру- гой стороны, в исследовании ELLDOPA [5], в которое были включены пациенты с ранней стадией заболевания, в результате двухнедельной отмены леводопы ни у одного из 361 пациента не развился АГС. Данный факт указыва- ет на значение выраженности дегенерации нигростриатного пути, отражающего стадию заболевания в развитии акинетического криза. Патофизиология акинетического криза окончательно неясна, однако очевидно, что в основе его развития лежит не только отмена препарата. Особенностью АК является низкая эффективность возобновленной терапии леводопой, при этом срок начала ответа может достигать 11 дней. Таким образом, во время акинетического кри- за, по-видимому, развивается временная блокировка ответа на привычную для пациента терапию. В 2014 г. была опубликована работа [6], в которой при помощи SPECT с лигандом [123I] FP-CIT, проведенной до, в период и после акинетического криза, было показано, что в острый период происходит значимое снижение накопления лиганда в пресинаптических терминалях стриатума и его дальнейшее медленное восстановление. Впервые АГС был описан в 80-е годы ХХ в. у пациентов во время прекращения дофаминергической терапии в рамках проведения «лекарственных каникул». В настоящее время, в связи с пониманием всей опасности «лекарс- твенных каникул», наиболее частой причиной развития АК и АГС называют изменение схемы ранее назначенной терапии (резкое снижение дозы, непропорциональная замена дофаминергического препарата). Прием препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, таких как типичные нейролептики, метоклопромид, циннаризин, резерпин и др., также может приводить к развитию декомпенсации БП. Более того, существуют сообщения о развитии АК на фоне приема препаратов из группы атипичных нейролептиков. Нельзя забывать и о возможности влияния интеркур- рентных заболеваний на течение БП. АГС может развиваться у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в связи со снижением всасывания дофаминергических препаратов и развития состояния, эквивалентного отмене тера- пии. К таким состояниям относятся опухоли, резекция кишечника, выраженные гастроэнтериты, непроходимость. Некоторые сопутствующие заболевания, несмотря на отсутствие прямого влияния на всасывание препаратов, также способны приводить к АК/АГС (инфекции, дегидратация, электролитные расстройства). Основными электролитны- ми расстройствами, способными привести к развитию острой декомпенсации, являются гипо- и даже гипернатрийе- мия, а неадекватная коррекция данных состояний способна вызвать понтинный или экстрапонтинный миелинолиз, усугубив течение АГС. Описаны случаи развития декомпенсации, связанные с менструальным циклом - вероятно за счет отрицательного влияния высокого уровня прогестерона на дофаминергическую систему. В связи с активным внедрением глубокой электростимуляции головного мозга, нельзя забывать о возможности развития декомпенсации у пациентов, перенесших данное оперативное лечение. Акинетический криз может развиться в случае прекращения стимуляции, некорректного программирования стимулятора, разрядки батареи, и даже непреднамеренного отклю- чения стимуляции самим пациентом. При этом описаны случаи развития АГС в результате снижения дозы дофами- нергической терапии даже на фоне эффективной глубокой электростимуляции. Акинетический криз и акинетико-гипертермический синдром - неотложные состояния, требующие сроч- ной госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии. При развитии данной патологии в кратчайшие сроки должна быть проведена диагностика возможных интеркуррентных заболеваний (в первую очередь инфекционных), проведен комплекс лабораторных обследований (в первую очередь для исключения водно-электролитного и кислот- но-щелочного расстройства). Акинетический криз требует тесного взаимодействия реаниматолога и невролога. Клиническая картина АГС характеризуется следующими симптомами: - сроки развития от 18 часов до 7 суток (с момента изменения/прекращения дофаминергической терапии или развития состояния, которое могло спровоцировать декомпенсацию); - выраженная ригидность/акинезия; - вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, лабильность АД, нарушение мочеиспускания, циа- ноз, потоотделение); - через 72-96 часов (в некоторых случаях одновременно с дебютом акинезии) развивается гипертермия (до 41 °С); - нарушение сознания (от возбуждения до оглушения и комы); - возможно развитие генерализованных тонико-клонических судорог, миоклонии; - изменение лабораторных показателей: лейкоцитоз, повышение уровня креатинкиназы (260-50000 ед/л); Основными осложнениями АК и АГС являются: - тромбоз глубоких вен; - эмболия легочной артерии; - аспирационная пневмония; - почечная недостаточность. Мероприятия, проведение которых необходимо при поступлении больного с акинетическим кризом: - интубация, проведение ИВЛ (при выраженной дыхательной недостаточности); - постановка назогастроального зонда, мочевого катетера; - антибиотикотерапия (в случае выявления инфекционного процесса); - назначение антипиретиков; - адекватная инфузионная терапия (коррекция электролитных расстройств); - гемодиализ (при выявлении почечной недостаточности); - гепаринотерапия, компрессионный трикотаж (профилактика тромбоза глубоких вен голеней и эмболии легочной артерии); - позиционирование в кровати (профилактика пролежней). Основой терапии акинетического криза является восстановление приема дофаминергической терапии в случае ее отмены. Особенности ответа на возобновленную терапию требуют учета следующих аспектов: - раннее возобновление дофаминергической терапии; - увеличение исходной дозы дофаминергических препаратов; - продолжение терапии вне зависимости от наличия ответа (должный ответ может развиться лишь спус- тя 11 суток); - невозможность ограничения терапии акинетического криза только дофаминергическими препаратами. Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата как препарата, способного снизить активность глутаматной системы, возможно лежащей в основе АГС. Следует придерживаться следующей схемы назначения препарата: - 500 мл р-ра 2-3 раза в день в течение 10-14 дней; - после завершения курса инфузионной терапии обязателен перевод на пероральную форму в таблетках (300-600 мг/сут). Также в качестве дополнительной терапии рассматриваются апоморфин, дантролен и метилпреднизо- лон. К сожалению, первые два препарата не зарегистрированы в нашей стране. Метилпреднизолон назначается в дозе 1000 мг/сут в течение 3-5 дней. Терапия метилпреднизолоном существенно улучшает исходы и сокращает сроки акинетического криза. Окончательный механизм действия метилпреднизолона при акинетическом кризе неясен. В экспериментальной модели на крысах было показано наличие глюкокортикоидных рецепторов на дофа- минергических нейронах в вентральной области покрышки, за счет стимуляции которых возможно и развивается эффект метилпреднизолона. Имеется сообщение о применении ротиготина в виде трансдермальной терапевтичес- кой системы при акинетическом кризе [7]. Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром - это ятрогенная, потенциально фатальная патология, которая может развиться на фоне приема любых препаратов, блокирующих дофаминергическую передачу. Чаще всего данный синдром развивается в ответ на прием типичных нейролептиков, однако описаны случаи развития ЗНС и при терапии атипичными нейролептиками. Патогенез ЗНС связан с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гемато- энцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением цНС и висцеральных органов. В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серото- ниновая гиперактивность. Частота встречаемости ЗНС составляет 0,1-1 % среди больных, получающих нейролептики. В данную группу попадают и пациенты с БП, течение которой осложнилось психотическими расстройствами. Чаще всего ЗНС развивается в первые дни после начала приема препарата, либо резкого увеличения его дозы. ЗНС может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. Факторами риска при ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация), также, как и при АГС. Клиническая картина ЗНС во многом схожа с АГС: характерно быстрое прогрессирование симптомати- ки с пиком в течение 72 часов, длительностью 7-14 дней. В случае ЗНС возможно купирование симптоматики без дополнительной терапии. В 1985 г. Levenson J.L. впервые предложил критерии диагностики данной патологии [8], позже, в 1994 г., новые критерии были предложены в рамках DSM-IV (таблица 1). Для ЗНС характерны изменения лабораторных показателей: - повышение креатинкиназы (>90 %); - полиморфонуклеарный лейкоцитоз (75 %); - снижение уровня железа (95 %); - протеинурия; - снижение уровня К+, Mg2+ ; - повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ. Основа терапии ЗНС - отмена нейролептика и проведение всех мероприятий, проводимых при АГС. Таблица 1. Levenson J.L., 1985 DSM-IV, 1994 Главные симптомы: - лихорадка - мышечная ригидность - повышение креатинкиназы - тяжелая мышечная ригидность - лихорадка Сопутствующие симптомы: - тахикардия - лабильность АД - тахипноэ - нарушение сознания - повышенное потоотделение - лейкоцитоз Диагноз подтверждается при наличии 3 главных симптомов или 2 главных и 4 сопутствующих - повышенное потоотделение - дисфагия - тремор - недержание мочи - нарушение сознания/мутизм - тахикардия - лабильность АД - лейкоцитоз - повышение креатинкиназы Инвалидизирующие дискинезии с гипертермией Инвалидизирующие дискинезии с гипертермией или синдром дискинезия-гиперпирексия - редкий син- дром, характеризующийся тяжелой формой дискинезий, приводящей к развитию рабдомиолиза, гипертермии, истощению мышечных волокон. Дискинезия-гиперпирексия имеет много схожих клинических черт с акинетико- гипертермическим синдромом, где главным доминирующим симптомом выступает дискинезия, а не ригидность. В отличие от АГС, при дискинезии-гиперпирексия в основе терапии лежит постепенное и осторожное уменьшение дозы дофаминергических препаратов. Психоз при болезни Паркинсона Психоз является самым инвалидизирующим осложнением из всех психических расстройств, встречаю- щихся при болезни Паркинсона. По данным литературы, распространенность психозов при БП варьирует в широ- ких пределах: от 20 до 60 % [9, 10]. По данным С. Goetz et all. [11], в течение 10 лет у 93 % пациентов развивается галлюциноз, при этом процент встречаемости нарастает: у 33 % пациентов данные расстройства диагностируются в дебюте заболевания, еще у 25 % - в течение полугода, у 44 % - полутора лет, у 63 % - за 4 года, у 55 % - за 6 лет и у 63 % - за 10 лет. Таким образом, вероятность развития галлюцинаций увеличивается ежегодно в 1,23 раза. Даже при однократном выявлении у пациента галлюцинаций, вероятность их повторного развития возрастает в 5,6 раз. Согласно крупному Сиднейскому мультицентровому исследованию [12], за 15-летний период наблюдения у 50 % пациентов БП были выявлены зрительные галлюцинации, а среднее время их манифестации составило 10,7 лет. Лекарственно-индуцированный психоз при БП встречается в 8-20 % случаев. Следует различать следующие состояния, встречаемые при БП: - галлюцинации - это восприятия, появляющиеся без наличия действительного объекта, имеющие характер объективной реальности, чувственно яркие, проецирующиеся вовне, вытесняющие действительные впе- чатления и возникающие непроизвольно; - иллюзии - ложное, ошибочное восприятие реальных предметов или явлений, при котором восприятие реального объекта сливается с воображаемым образом; - бред - искаженное восприятие больным человеком окружающего мира с формированием патологичес- ких ложных суждений/идей, не поддающихся коррекции и рациональному опровержению извне; - галлюциноз - состояние, характеризующееся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопровождающееся помрачением сознания; - психоз - наличие галлюцинаций, психомоторного возбуждения с отсутствием критики. Бред требует скорейшей коррекции. Наиболее частым является бред преследования и бред ревности. Пациенты могут испытывать страх быть отравленными, покалеченными близкими родственниками или ухажива- ющим персоналом, считать, что в отношении них строятся заговоры, упрекать супругов в неверности. К особым видам относятся синдром Капгра и Фреголи. При синдроме Капгра пациент считает, что супруг/супруга являются самозванцем или «подмененным двойником». Синдром Фреголи заключается в убеждении больного в том, что окружающие его люди на самом деле являются знакомым ему человеком, который меняет внешность и гримиру- ется, чтобы остаться неузнанным, при этом пациент считает, что этот человек его преследует. Причины психоза при БП: - наличие выраженных нарушений когнитивных функций; - психоз, обусловленный интеркуррентным заболеванием (чаще с делирием): 1) инфекционное заболевание 2) метаболическая энцефалопатия 3) цереброваскулярное расстройство 4) катаракта 5) опухоль головного мозга; - послеоперационный психоз; - психоз в результате нахождения в стационаре; - транзиторный психоз на фоне глубокой электростимуляции головного мозга; - лекарственно-индуцированный психоз. Следует помнить о тесной взаимосвязи психотических и когнитивных расстройств при БП. Несмотря на противоположность нейрохимических нарушений, приводящих к манифестации шизофрении и паркинсонизма, существует определенная общность патогенеза развития психотических нарушений при этих заболеваниях. Пока- зано, что факторами риска появления психотических нарушений у больных паркинсонизмом являются возраст больных, наличие когнитивных нарушений и общая тяжесть заболевания. Основным нейрохимическим дефек- том синдрома деменции является гипофункция ацетилхолинергической и глутаматергической систем. Парадокс заключается в том, что хроническая тоническая гиперстимуляция NMDA-рецепторов в условиях прогрессиро- вания нейродегенеративного заболевания приводит к медиторныму синаптическому «шуму» и снижению ней- ромедиаторной активности глутаматергической системы. Длительная блокада или снижение функционального состояния глутаматных NMDA-рецепторов может приводить к активации дофаминергической и серотонинерги- ческой нейротрансмиссии в мезолимбической системе и появлению психозов [13]. Поэтому могут быть использо- ваны только препараты, снижающие тоническую гиперактивность глутаматергической системы, но способные быстро покидать NMDA-рецепторы, не нарушая нейротрансмиссию. К таким препаратам относится мемантин (оригинальный препарат акатинол). Психотические расстройства при БП также тесно связаны и с расстройствами сна, особенно с дневной сонливостью и расстройством фазы быстрого сна. Данную связь может объяснять общность патогенеза этих нару- шений, а именно, вовлечение ацетилхолинергической системы мозга в развитие вышеописанной симптоматики. Показана прямая корреляция между степенью выраженности нарушений сна, выраженностью когнитивных нару- шений и наличием галлюцинаций в группе больных БП с деменцией [14]. Тактика коррекции психоза при болезни Паркинсона: 1) определение причины, провоцирующей психоз (инфекционное заболевание и т.д.), ее коррекция по возможности. 2) коррекция противопаркинсонической терапии: - последовательная отмена препаратов, потенциирующих психотические расстройства в следующем поряд- ке: холинолитики -- агонисты дофаминовых рецепторов - амантадины - ингибиторы КОМТ - ингибиторы МАО; - в случае если отмена вышеперечисленных препаратов не привела к должному эффекту, возможно сни- жение дозы препаратов леводопы. Отмена терапии препаратами леводопы недопустима! 3) Коррекция терапии другими (непротивопаркинсоническими) препаратами, обладающими психотроп- ным и холинолитическим эффектом - трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, оксибутинина и детрузитола и пр. 4) Назначение антипсихотиков: - препараты 1 очереди - Клозапин 6,25 мг ежедневно перед сном, при необходимости увеличение в тече- ние 4-7 дней до 50 мг; Кветиапин 12,5-25 мг ежедневно перед сном, при необходимости увеличение дозы до 50 мг два раза в день; - не рекомендовано использование Оланзапина, Рисперидона, Зипрасидона, Арипипразола. Хороший эффект показал Пимавансерин (селективный обратный агонист 5HT2A-рецептор), который, однако не зарегист- рирован в России; 5) назначение ингибиторов ацетилхолинестеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил). Серотониновый синдром Развитие серотонинового синдрома чаще всего вызвано комбинацией антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) с неселективными ингибиторами моноамино- ксидазы (МАО). В основе СС лежит избыточная стимуляция серотониновых 5-НТ1 и 5-НТ2 рецепторов и блокадой дофаминовых нейронов черной субстанции повышенным уровнем серотонина, что делает оправданным, по мнению некоторых авторов, употребление термина «серотониновая токсичность» взамен СС. Клиническая картина серотонинового синдрома развивается в течение от одного часа до одних суток после начала терапии или повышения дозы препаратов и представляет собой сочетание симптоматики [15]: - двигательные расстройства (миоклонус, гиперрефлексия, больше выраженная в нижних конечностях; ригидность; двигательное беспокойство; тремор; атаксия; патологические знаки); - вегетативные расстройства (профузное потоотделение, субфебрильная температура, тахикардия, повышение артериального давления, расширение зрачков, тошнота, гиперемия лица); - психические нарушения (спутанность сознания, дезориентация, возбуждение, тревога, зрительные и слуховые галлюцинации); - редко: судорожный синдром, нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, дизартрия, парестезии и высокие цифры гипертермии. В некоторых случаях клиническая картина серотонинового синдрома может быть ошибочно расценена как злокачественный нейролептический синдром и наоборот, что требует внимательной оценки вклада в патологический процесс компонентов терапии. Принципы терапии серотонинового синдрома: - незамедлительная отмена антидепрессантов, ингибиторов МАО; - назначение антипиретиков; - инфузионная терапия с Целью проведения детоксикации; - терапия (по требованию): клоназепам, лоразепам,холинолитики, антисеротониновые препараты (ципро- гептадин, метилсергид, пропранолол). Отдельного внимания заслуживает вопрос диагностики и коррекции изменения уровня артериального давления при БП. Ортостатическая гипотензия - состояние, проявляющееся снижением систолического артериально- го давления на 20 мм рт. ст. и более, и/или диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более после перехода в вертикальное положение, или при пассивной вертикализации с использованием стола-вертика- лизатора (при подъеме под углом 60 град.). В случае оценки ортостатической гипотензии у пациента с заведомо диагностированной артериальной гипертензией следует использовать пороговое значение снижения систоли- ческого артериального давления на 30 мм рт. ст и более с Целью исключения ложноположительного результата [16]. 5 минут; Методика оценки ортостатической гипотензии: 1) измерение АД и ЧСС в положении лежа после отдыха пациента в горизонтальном положении не менее 2) перевод в вертикальное положение; 3) измерение АД и ЧСС через одну минуту после перевода в вертикальное положение; 4) измерение АД и ЧСС через три минуты после перевода в вертикальное положение. Несмотря на наличие протокола оценки ортостатической гипотензии, существуют работы, в которых описан феномен «отсроченной ортостатической гипотензии» спустя 5 и даже 10 минут после вертикализации [16]. Альтернативным подходом диагностики является оценка изменения АД при переходе из сидячего в вертикальное положение, который не требует наличия кушетки/кровати и поэтому может быть использован при поликлиническом приеме. В связи с тем, что метод оценки АД при переходе из сидячего в вертикальное положение вызывает меньшую депрессивную реакцию, в качестве диагностического порога следует использовать снижение систолического АД более чем на 15 мм рт. ст. или диастолического - на 7 мм рт. ст. В случае выявления у пациента с болезнью Паркинсона ортостатической гипотензии следует исключить возможные причины вторичного развития данной патологии: 1) прием препаратов, способных привести к ортостатической гипотензии (гипотензивные препараты, диуретики, нитраты, фенотиазины, клонидин, трициклические антидепрессанты, силденафил); 2) наличие в недавнем анамнезе состояний, способных привести к уменьшению объема циркулирую- щей крови (рвота, диарея, ограничение потребления жидкости, лихорадка); 3) наличие сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, сахарного диабета, алкоголизма. Способы коррекции ортостатической гипотензии при болезни Паркинсона, адаптировано из [17]: 1. Немедикаментозная коррекция: - уменьшение депонирования венозной крови: - физические маневры: медленный переход из положения лежа в вертикальное положение; перекрещи- вание ног с напряжением мышц ягодиц, бедер и голеней; - ношение компрессионных чулок и/или бандажа на живот с обеспечением компрессии 30-40 мм рт. ст.; - увеличение объема циркулирующей жидкости: - увеличение потребления поваренной соли (6-9 г/день); - увеличение потребления воды (2-3 л/день). Одномоментное (в течение 3-4 мин) употребление 450-500 мл воды эффективно для быстрого повышения АД - этот прием может являться экстренной помощью при сниже- нии АД во время длительного пребывания в положении стоя - эффект проявляется уже через 5-10 мин и достигает максимума в течение 30 мин; - поднятие изголовья кровати на 15-20 см ночью с Целью снижения ночной экскреции натрия; - коррекция образа жизни: - прием пищи малыми порциями; - занятия лечебной физкультурой в горизонтальном положении; - исключение приема алкоголя; - исключение перегревания, в том числе при принятии ванны. 2. Медикаментозная коррекция: - повышение внутрисосудистого давления: - флудрокортизон 0,1-0,2 мг в сутки; - повышение сосудистой резистентности; - мидодрин: стартовая составляет 2,5 мг внутрь 2-3 раза в сутки, может быть постепенно увеличена до 10 мг 3 раза в сутки; препарат следует принимать по требованию за 30-45 мин до предполагаемого продолжитель- ного пребывания в вертикальном положении; - атомоксетин 18 мг в сутки; - йохимбин 6 мг в сутки; - пиридостигмин 60 мг в сутки; - октреотид 12,5-50 мкг п/к за 30 минут до приема пищи с Целью уменьшения выраженности постпран- диальной артериальной гипотензии; - комбинированная терапия: - флудрокортизон 0,1-0,2 мг в сутки + мидодрин 5-10 мг в сутки; - эрготамин 1 мг в сутки + кофеин 100 мг в сутки; - мидодрин 5-10 мг в сутки + вода 500 мл за 1 прием. Ортостатическая гипотензия может сопровождаться головокружением, потерей сознания и в редких случаях - стенокардитическими болями, заставляя пациента с болезнью Паркинсона или его родственников обра- щаться за неотложной помощью. Ортостатическая гипотензия тесно связана с другой патологий артериального давления, встречающейся при болезни Паркинсона - гипертензией в положении лежа и ночной гипертензией [18]. В настоящий момент не существует общепринятых критериев ночной гипертензии, за них можно при- нять следующие: - систолическое артериальное давление более 140 мм рт. ст. в положении лежа; - диастолическое давление более 90 мм рт. ст. в положении лежа. Гипертензия в положении лежа может проявляться как утратой физиологического ночного снижения АД (обычно ≥10 % от среднего артериального давления) - так называемое «non-dipper», так и ночным повышением АД выше приведенных ранее цифр - ночная гипертензия. Ортостатическая гипотензия увеличивает риск падений и тесно связана с когнитивными нарушениями, в то время как вклад ночной гипертензии в течение болезни Паркинсона окончательно не ясен. В случае выявле- ния у пациента комбинации ортостатической гипотензии и ночной гипертензии предложены следующие способы коррекции последней [18]: - коррекция образа жизни: - снизить время нахождения в горизонтальном положении в течение дня; - исключить переход в горизонтальное положение после приема препаратов, направленных на коррек- цию ортостатической гипотензии; - легкий перекус перед сном (Цель приема - вызвать постпрандиальную гипотензию); - сон с приподнятым головным концом кровати на 15-20 см; - медикаментозная коррекция: - гипотензивные препараты перед сном за исключением α-адреноблокаторов и диуретиков.