OSTRAYa SPUTANNOST' SOZNANIYa: DIFFERENTsIAL'NAYa DIAGNOSTIKA I TAKTIKA LEChENIYa

Abstract

Full Text

В нашей стране проблема остро развивающихся качественных изменений сознания традиционно нахо- дится в компетенции психиатра. Вместе с тем, в зарубежной клинической практике спутанность рассматривается как неврологическая или даже соматическая проблема. Спутанность сознания характеризуется нарушением внимания, дезориентацией, брадифренией, ухудше- нием кратковременной памяти, дезориентацией в месте, времени, собственной личности. Уровень бодрствования, как правило, снижен незначительно. У пожилых пациентов наиболее часто наблюдается амнестическая спутан- ность, в основе которой лежат грубые нарушения памяти. Спутанность является общей проблемой для всех медицинских учреждений; ее распространенность сре- ди пациентов в стационарах общего профиля может достигать 10-30 %. У 10-15 % лиц пожилого возраста спутан- ность отмечается при поступлении в стационар, еще у 10-40 % развивается во время пребывания там (Полунина А.Г. и др., 2009). Частота случаев спутанности увеличивается с возрастом, чаще развиваясь после 65 лет, что и делает ее актуальной проблемой для неврологической и терапевтической практики. Спутанность не всегда рас- сматривается как состояние, требующее консультации психиатра, а зачастую даже как транзиторное состояние с относительно благоприятным исходом. Гораздо чаще врачи-интернисты в таких случаях обращаются за помо- щью к неврологам с Целью исключения острой церебральной патологии. Накопленный опыт и анализ литературы позволяют считать развитие спутанности в прогностическом отношении неблагоприятным событием, связанным с более длительным нахождением в стационаре, более высоким риском развития осложнений, инвалидизации и деменции, более высокой смертностью (Литвиненко И.В. и др., 2016; Oldenbeuving, A.W. 2011). Основная патобиохимическая гипотеза развития спутанности - нейромедиаторный дисбаланс и цент- ральная холинергическая недостаточность. Так же как и при болезни Альцгеймера, холинергический дефицит может приводить к когнитивному снижению, ассоциированному с развитием спутанности. Спутанность развива- ется в том числе и при интоксикациях или злоупотреблении препаратами, имеющими холинолитический эффект. Уровень сывороточной антихолинергической активности отражает антихолинергическую нагрузку посредством лекарств или эндогенных субстанций. Увеличенный уровень антихолинергической активности связан с тяжестью спутанности, тогда как снижение - с восстановлением после нее (Flacker J.M., et al., 1998). Кроме ацетилхолина, в развитии спутанности могут играть роль нарушения метаболизма дофамина, норадреналина и серотонина. Избы- ток дофамина может приводить к возбуждению и ажитации, что хорошо известно неврологам, применяющим противопаркинсонические препараты. Увеличение уровня дофамина и снижение ацетилхолина повышает нейро- нальную возбудимость и вызывает острую спутанность. В хирургической практике проблема послеоперационной спутанности стоит достаточно остро. Пробле- ма периоперационных инсультов в настоящее время изучается достаточно основательно (Цыган Н.В. и др., 2013). Провоцирующими в данном случае являются несколько факторов: анестезиологическое пособие при операции, объем оперативного вмешательства и кровопотери, наличие гемодинамических или инфекционных осложнений. Спутанность сознания при черепно-мозговой травме нередко встречается в остром периоде при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени, а также в периоде последствий при формировании субдуральной гематомы. Герпетическая инфекция, а также аутоиммунный паранеопластический синдром затрагивают преиму- щественно височные доли и лимбические структуры. Для лимбического энцефалита в особенности характерно развитие состояния спутанности с амнестическим синдромом, галлюцинациями и поведенческими нарушениями. цереброваскулярные заболевания и прежде всего инсульты в бассейнах кровоснабжения задней мозговой артерии, вертебрально-базилярного бассейна, задней соединительной артерии и ее ветвей могут вызывать спутанность сознания с выраженными галлюцинациями. Однако нередко спутанность может являться вообще единственным симптомом острого инсульта, как происходит, например, при таламических инфарктах (Одинак М.М. и др., 2011; Литвиненко И.В. и др., 2016). Принято выделять предрасполагающие и провоцирующие факторы острой спутанности. К предрасполага- ющим относят: пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, наличие предшествующих когнитивных нарушений, низкий уровень двигательной активности или обездвиженность, нарушения зрения и слуха, недостаточное питание, обезвоживание, водно-электролитные нарушения, полипрагмазию, тяжелую соматическую патологию (хронические заболевания печени и почек), наличие в анамнезе перенесенных черепно-мозговых травм, инсультов, нейроинфекций, нейродегенеративные заболевания, СПИД, терминальные состояния. К провоцирующим факторам относят первич- ные заболевания нервной системы (сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, объемные образования, менингиты, энцефалиты), осуществление оперативных вмешательств (ортопедических, кардиохирур- гических и др.), медикаментозные факторы (использование холинолитических препаратов или препаратов с высоким холинолитическим индексом, наркотизирующие препараты, применение алкоголя или препаратов его содержащих), интеркуррентные заболевания, наличие боли, эмоционального стресса, длительное отсутствие сна. При постановке диагноза и его рубрификации по МКБ-10 острую спутанность относят к делирию, не вызванному алкоголем или другими психоактивными веществами (F.05). Существует множество шкал для выяв- ления и оценки выраженности спутанности сознания. Широко используемый метод диагностики спутанности САМ обладает высокой чувствительностью (89- 95 %), специфичностью (94-100 %), достаточно быстр в проведении и прост в использовании (Mitchell A.J., 2011). Однако в последние годы в нашей стране он подвергся модификации, что расширило возможности его применения например при нарушении речевого контакта с больным (при наличии моторной афазии, а также у пациентов, нахо- дящихся на искусственной вентиляции легких) в виде методики МОСС-ОРИТ (таблица 1). Дифференциальная диагностика острой спутанности и других состояний нередко вызывает значитель- ные затруднения, в первую очередь из-за наличия когнитивных нарушений (таблица 2). В настоящее время особен- но остро стоит проблема гиподиагностики спутанности или ошибочной диагностики других состояний. Нередко у пациентов со спутанностью диагностируется деменция или додементные когнитивные нарушения (25 %) и функ- циональное психическое расстройство (25 %), а в 50 % случаев - вообще не устанавливается какой-либо диагноз. Дифференциальная диагностика острой спутанности и синдромосходных состояний. Таблица 2. Особенности Спутанность Болезнь Альцгеймера Психотические рас- стройства Депрессия Описательные характеристики Нарушения внимания Ухудшение памяти Дереализация Тоска, ангедония Начало Острое Малозаметное Острое / медленное Медленное Течение Флюктуирующее Хроническое прогресси- рующее Хроническое рецидивирующее Одиночные или пов- торяющиеся эпизоды Длительность От часов до месяцев Несколько лет Несколько месяцев - лет Несколько недель - месяцев Сознание Изменено Не изменено Не изменено Не изменено Внимание Нарушено Нарушено на продвину- тых стадиях Может быть нарушено Может быть нарушено Ориентировка Флюктуации Нарушена Нормальная Нормальная Речь Бессвязная Обедненная Нормальная Нормальная или замедленная Мышление Дезорганизованное Обедненное Дезорганизованное Нормальное Галлюцинации и иллюзии Характерны Редко, на поздних ста- диях Характерны Обычно не характерны Расстройства восприятия Характерны Характерны Характерны Не характерны Обратимость Обычно да Нет Редко Возможно ЭЭГ Умеренное-выра- женное замедление фоновой активности Умеренное диффузное замедление активности Нормальная Нормальная Основные направления профилактики спутанности - выявление и коррекция предрасполагающих и минимизация провоцирующих факторов. Среди общих мероприятий по профилактике спутанности, встречаю- щихся в международных рекомендациях, можно выделить следующие: ранняя мобилизация и вертикализация (Класс доказательности - 1, уровень - А) (Schweickert W.D., 2009; Barr J. et al., 2013). Необходимо избегать приме- нения препаратов с холинолитическими свойствами, таких как некоторые виды опиоидов (трамадол, промедол), трициклические антидепрессанты и атропин, поскольку использование холинолитиков способствует развитию психотических расстройств, в особенности у пожилых больных. Следует иметь в виду, что у ряда распространен- ных препаратов, включая теофиллин, дигоксин и варфарин, также есть холинолитические свойства, о которых мало известно практикующим врачам (Meagher D.J., 2001). Следует избегать назначения бензодиазепинов у паци- ентов с факторами риска развития спутанности (уровень 1В) (Pandharipande P, et al., 2008), поскольку препараты данной группы могут иногда оказывать парадоксальный стимулирующий и растормаживающий эффект, в связи с патологически повышенным соотношением ГАМК/глутаматных рецепторов, наблюдающимся при некоторых видах деменций, в частности, при болезни Альцгеймера. В исследовании Morandi et al. (2011) была предложена «схема A-B-C-D-E», реализующая подходы доказа- тельной медицины для профилактики спутанности. Показано, что ежедневные перерывы в седации вместе с тре- нировкой спонтанного дыхания значительно улучшают функциональный исход. Все традиционные седативные препараты, такие как пропофол, бензодиазепины и опиаты нарушают физиологическую структуру сна. Медикаментозная профилактика спутанности на данный момент не разработана. Применение ривас- тигмина в качестве профилактического средства для развития послеоперационной спутанности не эффективно (Gamberini M., et al., 2009). Профилактическое назначение галоперидола не уменьшает частоту развития после- операционной спутанности, хотя и снижает ее выраженность и продолжительность (Kalisvaart K.J. et al., 2003). Поэтому следует избегать профилактического назначения галоперидола или других антипсихотиков с Целью про- филактики развития спутанности (Класс - 2, уровень - С). Для пациентов с высоким риском спутанности также особенно важно соблюдение адекватной анальгезии при необходимости, а также качественный сон. С этой Целью обоснованно рассматривается возможность использования мелатонина, что подтверждается данными нескольких многоцентровых исследований (Foster J. et al., 2016). Лечение спутанности основано, в первую очередь, на анализе предрасполагающих и провоцирующих факторов и имеет 3 основных направления: 1. Устранение/коррекция предрасполагающих и провоцирующих факторов: коррекция метаболических, водно-элекролитных нарушений, обезвоживания, профилактика и этиотропная терапия инфекционной патологии, достижение адекватной оксигенации, питания, анальгезия, раннее удаление центральных катетеров, минимиза- ция инвазивных вмешательств, использование фиксации только при необходимости, избегание полипрагмазии, контроль функции кишечника и мочевого пузыря, следует избегать лекарств, способных вызывать спутанность. 2. Обеспечение максимально благоприятного режима для пациентов: поддерживать ориентацию паци- ента (использовать легко читаемые календари, часы, бейджи), обеспечивать надлежащую сенсорную стимуляцию (адекватная освещенность, сокращение шума), нормализация сна, максимальная мобильность пациента. 3. Применение седативных препаратов должно рассматриваться лишь при появлении галлюцинаций, бредовых высказываний, нарушении мотивации поведения, особенно если состояние пациента рассматривается врачом как опасное, либо существует угроза для окружающих. Препарат выбора для лечения спутанности - галоперидол (уровень С), рекомендованный Ассоциацией интенсивной терапии (Великобритания). В качестве стартовой терапии рекомендуется пероральный прием 0,5 мг галоперидола каждые 4 часа при необходимости, но не дольше 7 суток. Суточная доза не должна превышать 5 мг. Галоперидол необходимо титровать с постепенным достижением оптимального эффекта. При послеоперационной спутанности согласно рекомендации европейского общества анестезиологов (2017) показаны малые дозы нейро- лептиков - т.е. 0,25 мг галоперидола (титрование возможно до 3,5 мг в сутки) (Steiner L.A., 2017). При этом должен проводится мониторинг ЭКГ для выявления аритмий и удлинения интервала QT (уровень В). Следует отметить, что галоперидол имеет ряд антихолинергических побочных эффектов. В связи с этим, по нашему мнению, его следует с осторожностью назначать пациентам с когнитивными нарушениями из-за потенциального ухудшения интеллектуально-мнестических функций. Кроме того, категорически противопоказа- но применение галоперидола при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. В этом случае альтернативой могут быть атипичные нейролептики: при идентичной эффективности они имеют важное преимущество - способ- ность сокращать длительность спутанности (уровень С), поскольку также являются антагонистами дофаминовых D2-рецепторов, однако помимо этого оказывают антагонистические эффекты и на 5-НТ-2А-серотониновые рецеп- торы. Предпочтителен кветиапин, применяемый в дозе 25 мг 2 раза в сутки. По данным британского комитета по лекарственной безопасности другие атипичные нейролептики - оланзапин и рисперидон - могут повышать риск развития ишемического инсульта у пожилых пациентов с деменцией, в связи с чем их применение у данной кате- гории больных следует считать менее желательным (Wang Ps., 2005). Рассматривается применение ривастигмина для лечения спутанности у пожилых пациентов с когни- тивными нарушениями (van Eijk M.M. et al., 2010), а также у пациентов с постинсультной спутанностью (Литви- ненко И.В., и др., 2010). Анализ существующих рекомендаций позволяет сформулировать ключевые принципы медикаментоз- ной терапии спутанности: - следует отдавать предпочтение пероральному приему препаратов; - дозу пересматривать ежесуточно с учетом возраста и степени ажитации; - назначать минимально достаточные дозы; - привлекать психиатра в случае недостаточной эффективности антипсихотика. В последнее время появились обнадеживающие результаты применения селективного агониста α2- адренорецепторов - дексмедетомидина при острой спутанности. Препарат назначается парентерально длительной инфузией 0,5-1,0 мкг/кг/час. На сегодняшний день препарат вошел в клинические рекомендации в качестве альтер- нативы парентеральному применению бензодиазепинов при лечении острой спутанности (класс - 2, уровень - В.) (Barr J. et al., 2013). Таким образом, лечение острой спутанности в неврологической клинике, у пожилых пациентов стаци- онаров широкого профиля, хирургических отделений, в том числе после оперативных вмешательств - сложная медицинская задача, требующая, в первую очередь, основательного подхода к диагностике и дифференциальной диагностике со схожими состояниями. Острая спутанность сознания является предиктором развития когнитивных нарушений (Литвиненко И.В. и др., 2016). В этой связи роль невролога заключается, прежде всего, в определении направлений диагностического поиска и контроле за проводимыми лечебными мероприятиями, а также отсро- ченном наблюдении за пациентом в динамике с Целью коррекции возможных поздних осложнений. Применение нейролептиков, бензодиазепинов и антихолинэстеразных препаратов должно реализовываться в соответствии с принципами терапии, а появление новых направлений терапии с применением дексмедетомидина, ривастигмина или мелатонина открывает широкие перспективы для улучшения исходов терапии спутанности.