SINDROM KAROTIDNOGO SINUSA PRI ANGIOPLASTIKE SO STENTIROVANIEM VNUTRENNIKh SONNYKh ARTERIY

Abstract

Full Text

Несмотря на значительные успехи современной медицины, острые нарушения мозгового кровообра- щения (ОНМК) продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности (1). По данным территориально-популяционного регистра инсульта за 2009- 2013 гг., несмотря на достоверное снижение летальности от ишемического инсульта, заболеваемость в течение 5 лет последовательно увеличилась с 1,9 на 1000 населения в 2009 году до 2,76 случая на 1000 населения в 2013 году, что свидетельствует о необходимости усиления мероприятий по первичной профилактике ишемического инсульта (2). Одним из методов первичной профилактики является транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием внутренних сонных артерий (ТЛБА ВСА) при стенозирующем атеросклерозе как наиболее частой причине ишемического инсульта. Результаты анализа проведенных в мире к настоящему времени оперативных вмешательств показали, что этот метод является эффективным и достаточно безопасным (3). Повышенные риски у этой категории пациентов вызывает ряд обстоятельств. Наиболее значимым из них является само оперативное вмешательство в области каротидных синусов, при котором у некоторых пациентов могут временно нарушать- ся сердечно-сосудистые рефлексы, в норме контролирующие ответ сердечно-сосудистой системы на различные триггеры. Впервые данный синдром - синдром каротидного синуса - был описан немецким физиологом йоханном Чермаком в 1866 году (4). В настоящее время выделено три типа этого синдрома: кардиоингибиторный (синусо- вая брадикардия менее 60 уд в мин., атрио-вентрикулярная (А-В) блокада любой степени или асистолия не менее 3 сек), вазодепрессорный (снижение АД не менее чем на 50 мм рт.ст. от исходного АД или не менее 30 мм рт.ст. от исходного АД, сопровождающее неврологической симптоматикой без изменения ЧСС), смешанный (комбинация симптомов двух вышеперечисленных типов). В 1998 году Farrell O. Mendelsohn была установлена взаимосвязь между каротидной ангиопластикой со стентированием и «гемодинамической нестабильностью», аналогичной синдрому каротидного синуса, но, как правило, без потери сознания пациентом (5). Однако, частота ее развития и тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде ТЛБА ВСА до настоящего времени остаются неуточненными. Целью исследования явилось определение частоты развития синдрома каротидного синуса для обеспе- чения его персонифицированной профилактики и лечения у пациентов с атеросклеротическими стенозами внут- ренних сонных артерий при выполнении ангиопластики со стентированием. Материал и методы. В проспективную работу включено 120 пациентов ФГБНУ НцН с атеросклероти- ческими стенозами внутренних сонных артерий (ВСА), которым было выполнено плановое оперативное вмеша- тельство - транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием внутренних сонных артерий в период с 2016 по 2018 гг. включительно. Показанием для хирургического лечения являлись «симптомные» стенозы 60 % и более и «асимптомные» стенозы 70 % и более. Пациенты с оперативными вмешательствами на шее в анамнезе, в том числе трахеостомией, каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ) и ТЛБА ВСА на ипсилатеральной стороне в исследование включены не были. Характеристика пациентов представлена в таблице. Всем пациентам вовремя и после оперативного вме- шательства проводился инвазивный (АД) и неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, sPO2, ЧД). Диагноз синдрома каротидного синуса устанавливался в соответствии с общепринятой классификацией. Статистическая обработка данных проведена с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Характеристика пациентов Таблица I группа «асимптомные» стенозы 70 % и более (n=60) II группа «симптомные» стенозы 60 % и более (n=60) Пол мужчины 70 %; (n=42) женщины 30 %; (n=18) мужчины %; (n=) женщины %; (n=) Средний возраст (лет) 67,8±9,7 (Me=65 [LQ-44, UQ-81]) 53,7±9,7 (Me=60 [LQ-21, UQ-80]) Результаты. Синдром каротидного синуса (СКС) развился в 70 % случаев ТЛБА ВСА (n=84), достоверно чаще у мужчин - 71,4 % (n=60), чем у женщин - 28,6 % (n=24) (р<0,05). Медиана возраста у всех пациентов с СКС составила 68 (44-91). Типы СКС представлены на рисунке. Как отражено на рисунке, достоверно более частым типом СКС был смешанный, чем кардиоингиби- торный или вазодепрессорный (р<0,05). Он имел место в 63 % случаев (53 из 84) и характеризовался практически одновременным возникновением синусовой брадикардии (или асистолии) и артериальной гипотонии. Чуть более чем в половине случаев 54,7 % (n=29) СКС развился в ответ на дилатацию баллона, у 11,3 % (n=6) пациентов в течение 1-го часа после дилатации, а у 34 % (n=18) - в более отдаленные сроки, в среднем через 6 часов (от 2 до 11 часов). Кардиоингибиторный тип наблюдался в 20 % случаев (n=17) и у большинства пациентов 82 % (n=14) манифестировал синусовой брадикардией как во время дилатации баллона, так и в течении первого часа после нее. АВ-блокада I и II степени имела место у 2-х пациентов (11,7 %). Асистолия более 3 сек без потери сознания была отмечена у 1 пациента на дилатацию баллона (6,3 %). Вазодепрессорный тип отмечался в 17 % случаев (n=14). В половине случаев (n=7) артериальная гипото- ния возникла сразу на дилатацию баллона, у 5 пациентов - в течение первого часа после дилатации, а у двух - в более отдаленные сроки (через 2 и 5 часов). Обсуждение. Проведенная нами работа показала, что у трех из четырех пациентов при плановом хирур- гическом эндоваскулярном вмешательстве на внутренних сонных артериях развивается синдром каротидного синуса, наиболее часто проявляющейся практически одновременным развитием артериальной гипотонии и сину- совой брадикардии. В ряде случаев оперативное вмешательство сопровождается остановкой сердечной деятель- ности. Необходимо отметить, что указанная симптоматика может возникнуть не только при дилатации баллона, но и спустя часы после операции. Таким образом, это требует максимальной информированности и подготов- ленности анестезиолога-реаниматолога для оказания необходимой помощи пациентам, в том числе корректного поддержания артериального давления и работы сердца с Целью профилактики острого нарушения мозгового крово- обращения и острого инфаркта миокарда. Пациенты, перенесшие транслюминальную балонную ангиопластику со стентированием внутренних сонных артерий, в первые сутки после операции должны наблюдаться в отделении анестезиологии и реанимации.