STRUKTURA POSLEOPERATsIONNOY MOZGOVOY DISFUNKTsII PRI OPERATsIYaKh ENDOPROTEZIROVANIYa TAZOBEDRENNOGO SUSTAVA

Abstract

Full Text

Послеоперационные осложнения после травматологических операций влияют на исход хирургического лечения, продолжительность госпитализации, а также снижают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Особое место в изучении послеоперационных осложнений занимают изменения функций центральной нервной системы, составляющие послеоперационную мозговую дисфункцию. Послеоперационная мозговая дис- функция патогенетически гетерогенна, клинически полиморфна и включает три клинических типа: периопера- ционный мозговой инсульт, симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и отсроченные когнитивные нарушениям (Цыган Н.В. с соавт., 2017). Частота возникновения различных клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции силь- но варьирует. Так, частота возникновения ишемического периоперационного инсульта у пациентов травматоло- гического профиля, по сравнению с другими клиническими типами послеоперационной мозговой дисфункции, самая низкая и составляет не более 0,4% (Bateman B.T. et al., 2009). Несмотря на низкую частоту возникновения периоперационного мозгового инсульта у больных травматологического профиля, риск его возникновения оста- ется повышенным в течении длительного времени после оперативного вмешательства. К настоящему времени выявлены ряд независимых предикторов развития периоперационного инсульта у пациентов травматологического профиля: некоронарная сердечная болезнь в анамнезе, приоритет (срочность) операции, общая анестезия, интра- операционное нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий) (Bateman B.T. et al., 2009). Предполагается, что причины развития ишемического периоперационного инсульта у пациентов травматологического профиля являются общими с таковыми при оперативных вмешательствах на других органах и системах и связаны в первую очередь с коморбидной патологией, а также особенностями анестезиологического обеспечения в интраоперацион- ном периоде. В ходе ортопедических операций при применении цементной фиксации может возникать жировая и костномозговая церебральная эмболия, которая при наличии дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки может являться механизмом развития периоперационного инсульта и послеоперационной мозговой дисфункции. Среди всех клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов травматологи- ческого профиля наиболее широко в литературе представлены сведения о симптоматическом делирии раннего послеоперационного периода. Частота симптоматического делирия раннего послеоперационного периода в травма- тологии одна из самых высоких в хирургии и, по данным разных авторов, достигает 82%. Как правило, симптома- тический делирий раннего послеоперационного периода развивается в течение первых суток после хирургической операции. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода протекает в трех основных формах: гиперактивный делирий, гипоактивный делирий и смешанный делирий. Наиболее часто встречается смешанная форма (54,9%), затем гипоактивная форма (43,5%) и наименее часто - гиперактивная форма (1,6%). Гипоактивная форма симптоматического делирия раннего послеоперационного периода трудно диагностируема и сопряжена с более выраженным повреждением головного мозга (Попугаев К.А. с соавт., 2012). Американская психиатрическая ассоциация предложила диагностические критерии делирия, которые были сформулированы в DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Эти критерии легли в основу многих шкал, применяемых для диагностики симптоматического делирия раннего послеоперационно- го периода у пациентов травматологического профиля, наиболее широко применяемыми из которых являются: CAM-ICU (Confusion assessment method in intensive care unit), ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist), DRS-R-98 (Delirium Rating Scale - R - 98). Тем не менее, диагноз симптоматического делирия раннего послеопера- ционного периода почти в 80% случаев устанавливается по клиническим признакам, а частота применения шкал не превышает 11% (Larsen K.A. et al., 2010). Риск развития симптоматического делирия раннего послеоперационного периода во многом зависит от возраста пациентов, сопутствующей патологии, типа хирургического вмешательства. Стоит отметить, что боль в совокупности с травматичностью и обширностью операции считаются ведущими причинами развития симпто- матического делирия раннего послеоперационного периода (Bruce A.J. et al., 2007). При непосредственном струк- турном повреждении отделов головного мозга, а именно ретикулярной формации, вентролатеральных отделов гипоталамуса и лобных долей, делирий развивается в 100% случаев (Попугаев К.А. с соавт., 2012). Отсроченные когнитивные нарушения традиционно являются наиболее распространенным клиничес- ким типом послеоперационной мозговой дисфункции, однако в большинстве случаев лишь незначительно влияют на способность пациентов к самообслуживанию и повседневной деятельности в послеоперационном периоде. Час- тота отсроченных когнитивных нарушений при операциях протезирования коленного и тазобедренного суставов составляет 16-45% (Scott J.E. et al., 2014). Установлено, что после выписки пациентов из стационара отсроченные когнитивные нарушения сохранялись спустя 3 месяца у 80% пациентов, спустя 12 месяцев - у 70,1% пациентов (Schrader S.L. et al., 2008). Установлено, что высокая потребность в опиоидных анальгетиках сопряжена с высокой частотой отсроченных когнитивных нарушений. В литературе также имеются обратные выводы, исключающие факторы развития отсроченных когнитивных нарушений, например, не было отмечено влияния интраоперацион- ной артериальной гипотензии на частоту отсроченных когнитивных нарушений (Robinson T.N. et al., 2011). Целью исследования явилось изучить структуру послеоперационной мозговой дисфункции при опера- циях эндопротезирования тазобедренного сустава. Проведено обследование 12 пациентов (9 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 54 до 78 лет (средний возраст 62 года), которым выполняли плановую операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Для диагностики послеоперационной мозговой дисфункции в периоперационном периоде осуществляли динамическое наблюдение за состоянием пациентов, неврологический осмотр с оценкой по шкалам NIHSS, MoCA, батарее FAB, шкале HADS за 1-2 суток до хирургической операции и на 3-7 сутки после нее. Для оценки полученных результатов, использо- валась доступная медицинская литература как из отечественных, так и из зарубежных источников. По результатам обследования в предоперационном периоде у 10 (83%) пациентов была выявлена рассе- янная органическая симптоматика в виде горизонтального нистагма (у 4 пациентов), симптомов орального авто- матизма (у 4 пациентов), умеренной асимметрии глубоких рефлексов (у 1 пациента), патологических пирамидных кистевых знаков с двух сторон (у 3 пациентов), интенционного тремора при выполнении пальцемолоточковой пробы с обеих сторон (у 2 пациентов). У 6 пациентов наблюдались умеренные когнитивные нарушения в предопе- рационном периоде, средний балл по шкале MoCA составил 23,21±2,19, по шкале FAB составил 15,26±1,96. В послеоперационном периоде при проведении неврологического осмотра с динамической оценкой по шкале NIHSS у всех обследованных пациентов (n=12) отсутствовали признаки периоперационного инсульта. Сим- птоматический делирий раннего послеоперационного периода был диагностирован в соответствии с алгоритмом CAM-ICU у 1 (8%) пациента. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода наблюдался в виде гипоактивной формы делирия. При проведении нейропсихологического тестирования отмечалась отрицательная динамика в виде ухудшения когнитивных функций по шкале MoCA на 3 балла и батарее FAB на 2 балла, которая при дальнейшем наблюдении регрессировала до исходного уровня. Отсроченные когнитивные нарушения были диагностированы по результатам снижения показателей нейропсихологического тестирования по шкале MoCA и по батарее FAB более чем на 10% в послеоперационном периоде у 4 (33%) пациентов, не имевших признаков клинически значимой тревоги или клинически значимой депрессии по шкале HADS. Полученные данные свидетельствуют о преобладании отсроченных когнитивных нарушений в структу- ре послеоперационной мозговой дисфункции при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов (33%), что соответствует данным литературы по хирургическим операциям травматологического профиля.