ALGORITM VYBORA TAKTIKI REPERFUZIONNOGO LEChENIYa PRI IShEMIChESKOM PERIOPERATsIONNOM INSUL'TE

详细

全文:

В случае развития ишемического периоперационного инсульта наибольшей эффективностью в его лече- нии обладает реперфузионная терапия, однако ввиду наличия в большинстве случаев противопоказания к проведе- нию системной тромболитической терапии алтеплазой (согласно «Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол» (2019 г.) - обширное хирургическое вмешательство в течение предыдущих 14 дней) единст- венным возможным методом реперфузионного лечения является внутрисосудистая тромбэктомия. Рис. Алгоритм выбора тактики реперфузионной терапии при ишемическом периоперационном инсульте. Примечания к рис.: ТЛТ - тромболитическая терапия (ячейка заштрихована, что обозначает наличие проти- вопоказания к выполнению тромболитической терапии для лечения ишемического периоперационного инсульта в случае дебюте инсульта в течение 14 дней после хирургической операции); ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; МНО - международное нормализированное отношение; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; Пр/п - противопоказание; DAWN и DEFUSE-3 - клинические исследования, показавшие эффективность внут- рисосудистой тромбэктомии в течение 24 и 16 часов, соответственно, после дебюта ишемического мозгового инсульта; ЯИ - ядро зоны инфаркта; разница - коэффициент несоответствия между ядром инфаркта и ише- мической полутенью; ПТ - ишемическая полутень (пенумбра); ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения; ВСТЭ - внутрисосудистая тромбэктомия; ВСА - внутренняя сонная артерия; СМА - средняя мозговая арте- рия; ПМА - передняя мозговая артерия; ЦАГ - церебральная ангиография; CBF/CBV - режимы компьютерно- томографической перфузии; ВЧК - внутричерепное кровоизлияние. С учетом актуальных на сегодняшний день регламентирующих документов (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №928н «Об утверждении Порядка оказания меди- цинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»; «Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (2017 г.); «Реперфузи- онная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол» {2019 г.}), разработан алгоритм выбора тактики реперфузионной терапии при ишемическом периоперационном инсульте, в котором учтено наличие противопо- казания к выполнению тромболитической терапии для лечения ишемического периоперационного инсульта (при дебюте инсульта в течение 14 дней после хирургической операции) (рис.). Однако, как и в целом для ишемического мозгового инсульта, ключевой проблемой в большинстве слу- чаев является невозможность проведения реперфузионной терапии в случаях диагностики мозгового инсульта за пределами «терапевтического» окна системной тромболитической терапии и «хирургического» окна эндоваску- лярного реперфузионного лечения. Клинические признаки периоперационного инсульта появляются в интраоперационном периоде или по мере возвращения пациента к повседневной деятельности и самообслуживанию в раннем послеоперационном периоде, что может затруднять определение точного времени появления симптомов поражения головного мозга. При отсутствии данных о времени появления симптомов поражения головного мозга временем дебюта инсульта считают время, когда пациента последний раз видели без симптомов инсульта, что в ряде случаев может соответс- твовать времени начала хирургической операции.мм Разработанный алгоритм отражает большинство клинических ситуаций, связанных с выбором тактики репферузионной терапии, помогая неврологам своевременно и в полном объеме оказывать помощь пациентам с ишемическим периоперационным инсультом. В то же время, данный алгоритм может быть использован для выбо- ра тактики реперфузионной терапии при внегоспитальном и других видах внутригоспитального ишемического мозгового инсульта.