PRIMENENIE KOMBINIROVANNOY REPERFUZII S NIZKOY I STANDARTNOY DOZAMI RT-PA I IZOLIROVANNOY TROMBEKSTRAKTsII V LEChENII PATsIENTOV S ONMK PO IShEMIChESKOMU TIPU

Full Text

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является важной проблемой с точки зрения уровня смертности и частоты стойкой утраты трудоспособности. Тромбэкстракция и комбинированная реперфу- зия (сочетание тромбэкстракции с тромболитической терапией) показали положительные результаты при лечении ОНМК по ишемическому типу, в связи с чем появляются рекомендации по применению данных методов, наряду с изолированной тромболитической терапией. Несмотря на широкое применение тромболитической терапии, было обнаружено, что стандартная доза альтеплазы сама по себе неэффективна в реканализации окклюзии крупных церебральных артерий, в связи с чем таким пациентам может быть предложена внутриартериальная тромбэкстракция [1], эффективность и безопас- ность которой была подтверждена рядом исследований [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В рамках южнокорейского исследования ENCHANTED изучались результаты после проведения комби- нированной реперфузии с использованием альтеплазы в низкой (0,6 мг/кг) или стандартной (0,9 мг/кг) дозах. Часто- та реканализации целевой артерии и благоприятный функциональный результат через 90 дней (от 0 до 1 балла по шкале Рэнкин) были одинаковы при использовании обеих доз альтеплазы, в то время как частота симптомных внутримозговых кровоизлияний наблюдалась чаще при применении стандартной дозы. Ограничениями данного исследования являются небольшая выборка пациентов и участие в нем только населения Южной Кореи [1]. В связи с недостаточным количеством исследований о выборе оптимальной тактики лечения ОНМК с использованием низкой и стандартной доз альтеплазы при проведении комбинированной реперфузии, а также малого количества данных о применении методики в российской популяции, необходимо проведение дальнейших исследований. Цель исследования: оптимизация применения дозировок альтеплазы при комбинированной реперфу- зии для лечения пациентов с ОНМК по ишемическому типу. Задачи исследования: 1. Изучить эффективность применения обеих доз по динамике NIHSS, значениям модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) и шкале Ривермид в группах с использованием сниженной и стандартной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, и в группе с изолированной тромбэкстракцией; 2. Сравнить уровень летальности при использовании сниженной и стандартной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, а также при изолированной тромбэкстракции; 3. Уточнить частоту развития геморрагических осложнений при использовании сниженной и стандарт- ной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, а также при изолированной тромбэкстракции. Материалы и методы. На базе СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», НИИ СП им.Джанелидзе был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которым в острейшем периоде ОНМК была проведена тромбэкстрация в сочетании с тромболитической терапией (комбини- рованная реперфузия) со стандартной дозой 0,9 мг/кг (СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Город- ская больница № 40», НИИ СП им.Джанелидзе) и со сниженной дозой альтеплазы 0,6 мг/кг, которая применялась в СПб ГБУЗ «елизаветинская больница» с учетом повышенного риска геморрагической трансформации на осно- вании применения шкалы DRAGON (балл выше 5), а также пациентов, которым была проведена изолированная тромбэкстракция (СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»). В исследование включен 151 пациент с диагнозом ОНМК по ишемическому типу. Все пациенты были разделены на 3 равные груп- пы: 1) пациенты, которым была проведена комбинированная реперфузия с дозой 0,6 мг/кг (47 человек); 2) пациен- ты, которым была проведена комбинированная реперфузия с дозой 0,9 мг/кг (47 человек); 3) пациенты, которым была проведена изолированная тромбэкстракция (47 человек). В первой группе было 24 женщины и 23 мужчины, во второй - 21 женщина и 26 мужчин, в третьей - 24 женщины и 23 мужчины. Средний возраст пациентов первой группы - 72,04±1,83 года (от 22 до 93 лет), второй - 68,23±2,08 лет (от 25 до 87 лет), третьей - 70,25±2,25 лет (от 29 до 95 лет). Были исследованы показатели шкалы NIHSS до вмешательства, спустя 24 часа и при выписке, пока- затели шкал Rankin и Ривермид при выписке, показатели летальности и частоты геморрагических осложнений у двух групп. Статистическая обработка проводилась с помощью программы для статистического анализа GraphPad Prizm 8.2.0 критериями Манна-Уитни и хи-квадрат. Результаты и их обсуждение. У пациентов первой группы: NIHSS до вмешательства - 18,32±0,65 балла (от 5 до 27), NIHSS через 24 часа - 14,24±1,14 балла (от 0 до 24), NIHSS при выписке - 5,18±0,82 баллов (от 0 до 12), Ривермид - 7,52±0,97 баллов (от 0 до 14), частота геморрагических осложнений - 40,43% (19 пациентов), mRs: 0 баллов - 4,3% (2 пациента), 1 балл - 10,64% (5 пациентов), 2 балла - 8,51% (4 пациента), 3 балла - 14,89% (7 пациентов), 4 балла - 12,77% (6 пациентов), 5 баллов - 6,38% (3 пациента), 6 баллов (летальность) - 42,55% (20 пациентов). Динамика неврологического статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). У пациентов второй группы: NIHSS до вмешательства - 14,89±0,90 баллов (от 5 до 24), NIHSS через 24 часа - 12,39±1,15 баллов (от 0 до 33), NIHSS при выписке - 4,54±0,95 баллов (от 0 до 14), Ривермид - 9,18±0,91 баллов (от 1 до 15), частота геморрагических осложнений - 42,55% (20 пациентов), mRs: 0 баллов - 10,64% (5 пациентов), 1 балл - 12,77% (6 пациентов), 2 балла - 12,77% (6 пациентов), 3 балла - 8,51% (4 пациента), 4 балла - 6,38% (3 пациента), 5 баллов - 6,38% (3 пациента), 6 баллов (летальность) - 42,55% (20 пациентов). Динамика неврологи- ческого статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). У пациентов, которым проводилась только тромбэкстракция: NIHSS до вмешательства - 17,15±0,71 бал- лов (от 3 до 33), NIHSS через 24 часа - 16,51±1,35 баллов (от 0 до 38), NIHSS при выписке - 6,87±1,30 баллов (от 0 до 28), Ривермид - 7,7±1,06 баллов (от 0 до 14), частота геморрагических осложнений - 36,17% (17 пациентов), mRs: 0 баллов - 4,26% (2 пациента), 1 балл - 8,51% (4 пациента), 2 балла - 6,38% (3 пациента), 3 балла - 12,77% (6 пациентов), 4 балла - 6,38% (3 пациента), 5 баллов - 12,77% (6 пациентов), 6 баллов (летальность) - 48,94% (23 пациента). Динамика неврологического статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). Между исходным NIHSS, возрастом и полом в двух группах не было значимого различия. В группах, которым проводилась изолированная тромбэкстракция и комбинированная реперфузионная терапия со сниженной и высокой дозами альтеплазы, не доказано наличия значимого различия в эффективности (по mRs, шкале Ривермид, NIHSS), частоте геморрагических осложнений и летальности. Таким образом, использование альтеплазы в рутинной клинической практике в дозах 0,6 мг/кг и 0,9 мг/ кг при комбинированной реперфузии одинаково достоверно эффективно, частота геморрагических осложнений достоверно не отличается между группами. Изолированная тромбэкстракция в нашем исследовании показывала худшую динамику NIHSS у пациентов данной группы, однако к моменту выписки значения NIHSS приближа- лись к таковым у групп с комбинированной реперфузией и достоверно не отличалась от других групп. Учитывая достоверно одинаковую эффективность и безопасность обычной и сниженной дозировки альтеплазы, экономичес- ки более эффективно применение сниженной дозировки в группе с определенно высокими (по шкале DRAGON) рисками геморрагий.

About the authors

T V Sergeeva

D D Isaenkova

A R Datsaev

I A Voznyuk

A V Savello

E V Mel'nikova

Yu A Shcherbuk

D Yu Butko

S V Vlasenko

References

Supplementary files