PRIMENENIE KOMBINIROVANNOY REPERFUZII S NIZKOY I STANDARTNOY DOZAMI RT-PA I IZOLIROVANNOY TROMBEKSTRAKTsII V LEChENII PATsIENTOV S ONMK PO IShEMIChESKOMU TIPU

Abstract



Full Text

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является важной проблемой с точки зрения уровня смертности и частоты стойкой утраты трудоспособности. Тромбэкстракция и комбинированная реперфу- зия (сочетание тромбэкстракции с тромболитической терапией) показали положительные результаты при лечении ОНМК по ишемическому типу, в связи с чем появляются рекомендации по применению данных методов, наряду с изолированной тромболитической терапией. Несмотря на широкое применение тромболитической терапии, было обнаружено, что стандартная доза альтеплазы сама по себе неэффективна в реканализации окклюзии крупных церебральных артерий, в связи с чем таким пациентам может быть предложена внутриартериальная тромбэкстракция [1], эффективность и безопас- ность которой была подтверждена рядом исследований [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В рамках южнокорейского исследования ENCHANTED изучались результаты после проведения комби- нированной реперфузии с использованием альтеплазы в низкой (0,6 мг/кг) или стандартной (0,9 мг/кг) дозах. Часто- та реканализации целевой артерии и благоприятный функциональный результат через 90 дней (от 0 до 1 балла по шкале Рэнкин) были одинаковы при использовании обеих доз альтеплазы, в то время как частота симптомных внутримозговых кровоизлияний наблюдалась чаще при применении стандартной дозы. Ограничениями данного исследования являются небольшая выборка пациентов и участие в нем только населения Южной Кореи [1]. В связи с недостаточным количеством исследований о выборе оптимальной тактики лечения ОНМК с использованием низкой и стандартной доз альтеплазы при проведении комбинированной реперфузии, а также малого количества данных о применении методики в российской популяции, необходимо проведение дальнейших исследований. Цель исследования: оптимизация применения дозировок альтеплазы при комбинированной реперфу- зии для лечения пациентов с ОНМК по ишемическому типу. Задачи исследования: 1. Изучить эффективность применения обеих доз по динамике NIHSS, значениям модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) и шкале Ривермид в группах с использованием сниженной и стандартной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, и в группе с изолированной тромбэкстракцией; 2. Сравнить уровень летальности при использовании сниженной и стандартной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, а также при изолированной тромбэкстракции; 3. Уточнить частоту развития геморрагических осложнений при использовании сниженной и стандарт- ной доз альтеплазы при комбинированной реперфузии, а также при изолированной тромбэкстракции. Материалы и методы. На базе СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 40», НИИ СП им.Джанелидзе был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которым в острейшем периоде ОНМК была проведена тромбэкстрация в сочетании с тромболитической терапией (комбини- рованная реперфузия) со стандартной дозой 0,9 мг/кг (СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Город- ская больница № 40», НИИ СП им.Джанелидзе) и со сниженной дозой альтеплазы 0,6 мг/кг, которая применялась в СПб ГБУЗ «елизаветинская больница» с учетом повышенного риска геморрагической трансформации на осно- вании применения шкалы DRAGON (балл выше 5), а также пациентов, которым была проведена изолированная тромбэкстракция (СПб ГБУЗ «елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»). В исследование включен 151 пациент с диагнозом ОНМК по ишемическому типу. Все пациенты были разделены на 3 равные груп- пы: 1) пациенты, которым была проведена комбинированная реперфузия с дозой 0,6 мг/кг (47 человек); 2) пациен- ты, которым была проведена комбинированная реперфузия с дозой 0,9 мг/кг (47 человек); 3) пациенты, которым была проведена изолированная тромбэкстракция (47 человек). В первой группе было 24 женщины и 23 мужчины, во второй - 21 женщина и 26 мужчин, в третьей - 24 женщины и 23 мужчины. Средний возраст пациентов первой группы - 72,04±1,83 года (от 22 до 93 лет), второй - 68,23±2,08 лет (от 25 до 87 лет), третьей - 70,25±2,25 лет (от 29 до 95 лет). Были исследованы показатели шкалы NIHSS до вмешательства, спустя 24 часа и при выписке, пока- затели шкал Rankin и Ривермид при выписке, показатели летальности и частоты геморрагических осложнений у двух групп. Статистическая обработка проводилась с помощью программы для статистического анализа GraphPad Prizm 8.2.0 критериями Манна-Уитни и хи-квадрат. Результаты и их обсуждение. У пациентов первой группы: NIHSS до вмешательства - 18,32±0,65 балла (от 5 до 27), NIHSS через 24 часа - 14,24±1,14 балла (от 0 до 24), NIHSS при выписке - 5,18±0,82 баллов (от 0 до 12), Ривермид - 7,52±0,97 баллов (от 0 до 14), частота геморрагических осложнений - 40,43% (19 пациентов), mRs: 0 баллов - 4,3% (2 пациента), 1 балл - 10,64% (5 пациентов), 2 балла - 8,51% (4 пациента), 3 балла - 14,89% (7 пациентов), 4 балла - 12,77% (6 пациентов), 5 баллов - 6,38% (3 пациента), 6 баллов (летальность) - 42,55% (20 пациентов). Динамика неврологического статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). У пациентов второй группы: NIHSS до вмешательства - 14,89±0,90 баллов (от 5 до 24), NIHSS через 24 часа - 12,39±1,15 баллов (от 0 до 33), NIHSS при выписке - 4,54±0,95 баллов (от 0 до 14), Ривермид - 9,18±0,91 баллов (от 1 до 15), частота геморрагических осложнений - 42,55% (20 пациентов), mRs: 0 баллов - 10,64% (5 пациентов), 1 балл - 12,77% (6 пациентов), 2 балла - 12,77% (6 пациентов), 3 балла - 8,51% (4 пациента), 4 балла - 6,38% (3 пациента), 5 баллов - 6,38% (3 пациента), 6 баллов (летальность) - 42,55% (20 пациентов). Динамика неврологи- ческого статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). У пациентов, которым проводилась только тромбэкстракция: NIHSS до вмешательства - 17,15±0,71 бал- лов (от 3 до 33), NIHSS через 24 часа - 16,51±1,35 баллов (от 0 до 38), NIHSS при выписке - 6,87±1,30 баллов (от 0 до 28), Ривермид - 7,7±1,06 баллов (от 0 до 14), частота геморрагических осложнений - 36,17% (17 пациентов), mRs: 0 баллов - 4,26% (2 пациента), 1 балл - 8,51% (4 пациента), 2 балла - 6,38% (3 пациента), 3 балла - 12,77% (6 пациентов), 4 балла - 6,38% (3 пациента), 5 баллов - 12,77% (6 пациентов), 6 баллов (летальность) - 48,94% (23 пациента). Динамика неврологического статуса от исходного до момента выписки по шкале NIHSS является статистически значимой (p<0,05). Между исходным NIHSS, возрастом и полом в двух группах не было значимого различия. В группах, которым проводилась изолированная тромбэкстракция и комбинированная реперфузионная терапия со сниженной и высокой дозами альтеплазы, не доказано наличия значимого различия в эффективности (по mRs, шкале Ривермид, NIHSS), частоте геморрагических осложнений и летальности. Таким образом, использование альтеплазы в рутинной клинической практике в дозах 0,6 мг/кг и 0,9 мг/ кг при комбинированной реперфузии одинаково достоверно эффективно, частота геморрагических осложнений достоверно не отличается между группами. Изолированная тромбэкстракция в нашем исследовании показывала худшую динамику NIHSS у пациентов данной группы, однако к моменту выписки значения NIHSS приближа- лись к таковым у групп с комбинированной реперфузией и достоверно не отличалась от других групп. Учитывая достоверно одинаковую эффективность и безопасность обычной и сниженной дозировки альтеплазы, экономичес- ки более эффективно применение сниженной дозировки в группе с определенно высокими (по шкале DRAGON) рисками геморрагий.

References

  1. Kim J.S., Kim Y.-J., Lee K.B. et al. Low-versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in the Context of Bridging Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Korean ENCHANTED Study. Journal of Stroke. 2018;20(1):131-139 https://doi.org/10.5853/jos.2017.01578
  2. Grotta J.C., Hacke W. Stroke Neurologist’s Perspective on the New Endovascular Trials. Journal of Stroke. 2015;46:00-00. https://doi. org/10.1161/STROKEAHA.115.008384
  3. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medicine.2015; 72:11-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587 Jovin T, Chamorro A, Cobo E et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(24):2296-2306. https://doi.org/10.1056/nejmoa1503780
  4. Goyal M, Demchuk A, Menon B et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1019-1030. https://doi.org/10.1056/nejmoa1414905
  5. Campbell B, Mitchell P, Kleinig T et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1009-1018. https://doi.org/10.1056/nejmoa1414792
  6. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. New England Journal of Medicine. 2015;372:2285-2295. https://doi.org/10.1056/nejmoa1415061

Statistics

Views

Abstract - 48

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Sergeeva T.V., Isaenkova D.D., Datsaev A.R., Voznyuk I.A., Savello A.V., Mel'nikova E.V., Shcherbuk Y.A., Butko D.Y., Vlasenko S.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies