GENERALIZOVANNYY KRIPTOKOKKOZ PRI VICh-INFEKTsII NA FONE KRIPTOGENNOGO TsIRROZA PEChENI

Abstract

Full Text

Введение. Известно, что в настоящее время в России наиболее высокий уровень поражённости ВИЧ- инфекцией отмечен в возрастной группе 30-43 года [2]. На этом фоне, по разным данным [1], у 2-6 % больных развивается криптококковая инфекция, сложности ранней диагностики которой обусловлены невыраженностью общемозговых симптомов и сочетанием с другой коморбидной патологией. Цель исследования - исследование случая генерализованного криптококкоза при ВИЧ-инфекции на фоне криптогенного цирроза печени. Материалы и методы. Исследование клинического случая генерализованного криптококкоза при ВИЧ- инфекции на фоне криптогенного цирроза печени и анализ научной литературы по проблеме. Результаты и обсуждение. Пациент NN, 39 лет, доставлен в стационар 14 декабря с жалобами на отеки, задержку мочи в течение 18 часов, головокружение, слабость в конечностях; при поступлении состояние тяжёлое, больной заторможен в отсутствие менингеальных симптомов; кожные покровы бледные, выраженные отёки лица, верхних и нижних конечностей; в лёгких дыхание с жёстким оттенком без хрипов, ЧДД 21/мин.; тоны сердца при- глушены, ритмичные, А/Д 90/60 мм рт ст., ЧСС - 102 уд./мин.; язык сухой, обложен густым белым налётом, живот вздут, болезненный по всем отделам. Печень ниже края рёберной дуги на 3 см, болезненная при пальпации; при катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл мочи тёмного цвета. Из анамнеза выяснено, что у больного в 2009 году была диагностирована ВИЧ-инфекция, которую он на протяжении следующих лет скрывал. Поэтому диагноз при госпитализации был сформулирован как «В20. Внебольничная очаговая пневмония нижней доли правого лёг- кого. Полисерозит. Отёчный синдром неясного генеза». В ходе лабораторного и инструментального обследования установлено, что в клиническом анализе кро- ви эритроциты составили 2,3 × 1012/л, гемоглобин 98 г/л, СОЭ 65 мм/час, лейкоциты 2,3×109/л, п/я 9 %, с/я 58 %, мон. 11 %, лимф. 18 %, эоз. 4 %. гематокрит 43 %, ТЗН 100 %; в биохимическом анализе крови билирубин был 5,5 мкмоль/л, АСТ 51 е/л, АЛТ 56 е/л, креатинин 84 мкмоль/л, мочевина 7,3 ммоль/л, общий белок 62 г/л, альбумин 21,5 г/л, амилаза 34 е/л, сахар 3,4 ммоль/л, ПТИ 82 %; в общем анализе мочи удельный вес был 1028, белок 0,33 г/л, лейкоциты 8-10 в поле зрения, эпителий плоский 2-4 в поле зрения; рентгенологически была выявлена инфиль- трация в 10-м сегменте правого лёгкого, а по данным УЗИ-исследования - наличие жидкости в плевральных и брюшной полостях, гепатоспленомегалия. По тяжести состояния пациент помещен в ОРИТ, назначена дезинтоксикационная, антибактериальная, противогрибковая терапия; отмечена необходимость назначения антиретровирусной терапии после стабилизации состояния. На 6 день лечения отёки значительно уменьшились, стабилизировалась гемодинамика, отмечена поло- жительная динамика лабораторных данных и инструментальных методов исследования, что послужило основани- ем для перевода больного в инфекционное отделение. Однако на 13 день нахождения в стационаре отмечено ухудшение состояния пациента в виде угнетения сознания до сопорозного состояния, стала нарастать неврологическая симптоматика, характерная для менингоэн- цефалита, вследствие чего пациент переведён в ОРИТ. В ходе ЯМРТ были выявлены признаки мультифокального поражения головного мозга, клинически проявляющиеся развитием менингоэнцефалита, правосторонним центральным гемипарезом, судорожным, буль- барным, гипертермическим синдромом. В ликворе лимфоцитарный цитоз 30/3, увеличение содержания белка до 0.88 г/л. В общеклинических анализах диагностирован лейкоцитоз до 10,6×109/л с нейтрофильным сдвигом влево, CD4-лимфициты составили 0,048×109/л. Биохимические анализы крови свидетельствовали о нарастании печёночно-почечной недостаточности (билирубин 26,5 мкмоль/л, АСТ 530 е/л, АЛТ 284 е/л, креатинин 132 мкмоль/л, мочевина 13,4 ммоль/л, общий белок 50 г/л, альбумин 20,0 г/л, амилаза 69 е/л, сахар 2,9 ммоль/л, ПТИ 55 %, кальций 2,5 ммоль/л, магний 0,81 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, фибриноген 3,5 г/л. СРБ -18 мг/л). Бактериологическое исследование ликвора, мокро- ты, крови, мочи патологической микрофлоры не выявило. К лечению добавлена противовирусная терапия (Вифирон 2 млн Ме в сутки) В последующие дни состояние пациента прогрессивно ухудшилось, уровень сознания снижался, присо- единились бульбарные расстройства, пролежень крестцовой области 3 стадии, наросла дыхательная недостаточ- ность; на 35 день лечения проведена интубация трахеи, пациент переведён на парентеральное питание. В смывах из трахеобронхиального дерева бактериологически выделена культура Cryptococcus neoformans. На фоне проводимого лечения в последующих общих анализах крови лейкоцитоз сменился на про- грессирующую лейкопению и анемию (гемоглобин 107,0→82,0 г/л; эритроциты 3,5→2,7×1012/л; лейкоциты 10,6→ 1,9×109/л). В биохимических анализах на фоне снижения уровня трансаминаз отмечена продолжающаяся гипо- альбуминемия, что привело к значительному нарастанию периферических отёков. Учитывая неустойчивую гемо- динамику, на 41 день к лечению добавлен дофамин в «сосудистой дозировке». Однако на 48 день нахождения в стационаре произошла остановка сердечной деятельности, констатирована биологическая смерть вследствие отека головного мозга, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, смешанной формы острого гломерулонефрита, осложненного острой почечной недостаточностью, полисерозита (гидроперикард, двусторон- ний гидроторакс, асцит). Кроме того, при аутопсии у больного был диагностирован криптогенный цирроз печени (класс «В» по Чайлд-Пью), в стадии декомпенсации, осложненный портальной гипертензией, который также внес свой вклад в исход заболевания. Заключение. Данный клинический случай представляет практический интерес в плане дифференци- альной диагностики с той точки зрения, что при криптококковой пневмонии спектр изменений в легких, выявляе- мых с помощью компьютерной томографии отличается разнообразием - могут наблюдаться мелкие, разбросанные очаги, как при туберкулёзе, или инфильтраты с четкими границами, как при бронхопневмонии, возможно образо- вание каверн и бронхоэктазов (поэтому всегда следует пытаться однозначно идентифицировать возбудитель забо- левания в бронхо-альвеолярном лаваже. Признаки криптококкоза головного мозга (ГМ) часто незаметны на МРТ, в отличие от токсоплазмоза и лимфомы ГМ (криптококкомы - отдельные или множественные поражения с масс- эффектом - выявляются редко). Тем не менее, у этих пациентов часто наблюдается повышение внутричерепного давления. Важно подчеркнуть, что в данном случае поражение ГМ имело смешанный генез (ВИЧ+криптококк), что разделить не представлялось возможным. Надежным показателем считается содержание криптококкового антигена в крови (титр > 1:8), выполнение данного анализа обязательно, особенно при уровне CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл [4]. Вместе с тем, в плане лечения вопрос о том, какие именно комбинации антимикотических препаратов должны назначаться, остается нерешенным, хотя показано, что при применении одного антимикотика смертность от криптококкового менингита в течение первых недель составила 54-59 % [5, 6]. Точные сроки для начала специ- фической антиретровирусной терапии также остаются неустановленными, так как в одних исследованиях показа- но, что немедленное начало этой терапии сопровождалось повышением смертности в течение первых недель [6], а в других - что при быстром начале такой терапии наблюдалось значительное увеличение количества случаев воспалительного синдрома восстановления иммунитета [3].