NARUShENIYa RITMA SERDTsA I RANNEE NEVROLOGIChESKOE VOSSTANOVLENIE PRI IShEMIChESKOM INSUL'TE

Abstract

Full Text

Повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы нейрореабилитации является актуальной задачей ангионеврологии. В период ранней реабилитации (первые 3-4 недели от момента развития инсульта) создается база, позволяющая на следующих этапах лечения достичь максимально возможного результа- та [1, 2]. Результаты обобщенного опыта показывают, что скорость восстановления выше всего в ранний постин- сультный период, что объясняется началом функционирования нейронов, обратимо поврежденных при первичном поражении [3]. Известно, что острый период инсульта протекает на фоне разнообразных кардиальных нарушений, объединенных общим понятием «цереброкардиальный синдром» [4]. Одним из проявлений данного синдрома служат кардиальные аритмии, обнаруживающиеся у большинства больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [5]. Вне зависимости от причин их появления, эпизоды аритмогенного снижения артериального давления (АД) в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровотока могут приводить к дополнительному ухуд- шению кровоснабжения мозга [6, 7]. Исследование возможной тесной связи кардиальной патологии и раннего пос- тинсультного восстановления сохраняет актуальность и в настоящее время. Цель исследования: изучение нарушений ритма сердца и кардиальной патологии во взаимосвязи с вели- чиной инфаркта мозга и динамикой неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта. Материал и методы. В исследование включено 95 больных ишемическим инсультом, поступивших в клинику в первые 72 часа от момента развития неврологической симптоматики. Среди пациентов было 62 (65 %) мужчины и 33 (35 %) женщины. Возраст больных варьировал от 33 до 85 лет, составив в среднем 61±11 лет. Боль- ные с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), искусственным водителем сердечного ритма, а также получающие антиаритмические препараты в исследование не включались. Артериальная гипертония (АГ) 1-3 сте- пени диагностирована у 79 (83 %) пациентов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-II стадии - у 65 (68 %) пациентов. ИБС (стабильная стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз) имела место у 24 (25 %) больных. Всем больным выполнено компьютерное или магнитно-резонансное томографическое исследование головного мозга. Оценивались величина и локализация инфаркта мозга, наличие других очаговых или диффузных изменений головного мозга. Неврологический дефицит оценивали по Скандинавской шкале, учитывающей состо- яние сознания, наличие и выраженность речевых нарушений, движений в конечностях, походку. При отсутствии нарушений максимальная оценка по данной шкале составляет 60 баллов, минимальная оценка - 0 баллов. Кардиологическое обследование включало проведение всем больным стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, трансторакальной эхокардиографии и 24-часового холтеровского мониторирования (ХМ). ХМ проводили дважды: в острейшем периоде инсульта (1-4 сутки) и по окончании острого периода (21-22 сутки). Количественно оценивали одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ); эпизоды залповых наджелудочковых аритмий, вклю- чая групповые НЖЭ, ускоренный суправентрикулярный ритм и пароксизмальную наджелудочковую тахикардию; пароксизмы ФП. Желудочковые аритмии анализировались как одиночные, парные и залповые желудочковые экстра- систолы (ЖЭ). Регистрация более 10 экстрасистол в час расценивалась как частая экстрасистолия. Эпизоды брадиа- ритмий включали преходящую синоаурикулярную или атриовентрикулярную блокады II или III степени. Отмечали наличие эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) в соответствии с приведенными ранее критериями [8]. Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета про- грамм STATISTICA 10.0 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25 %; 75 %)]. Для проверки гипо- тезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, Wilcoxon matched pairs test, t-test. Анализ связи (корреляции) двух признаков проводился с помощью непараметрического метода Spearman (R). Ста- тистически значимыми различия считали при p<0,05. Результаты и их обсуждение. Выраженность неврологических расстройств, оцененных по Сканди- навской шкале, при поступлении и через 3 недели в среднем соответствовала средней/легкой степени тяжести (41,2±15,9 и 50,4±12,9 баллов соответственно). Регресс неврологического дефицита составил 9,4±7,8 баллов. По дан- ным эхокардиографии параметры левого желудочка (ЛЖ) и его систолическая функция были в пределах нормы. При проведении корреляционного анализа зависимости динамики неврологического восстановления от показате- лей систолической функции сердца не выявлено. При первом ХМ по сравнению с повторным исследованием статистически значимо чаще отмечались одиночные и залповые НЖЭ, также несколько чаще регистрировали пароксизмы ФП, одиночные ЖЭ и частые ЖЭ (табл. 1). Брадиаритмии и БИМ при повторных ХМ регистрировались со сходной частотой. Обнаружена отрица- Нарушения сердечного ритма в динамике острого периода ишемического инсульта Таблица 1. Нарушения сердечного ритма 1 ХМ 2 ХМ Одиночные НЖЭ 48 (12; 458) 24 (10; 117) ** Парные НЖЭ 1 (0;6) 1 (0;3) Залповые НЖЭ 1 (0;3) 0 (0;1) * Число пароксизмов ФП 0 (0; 1) 0 (0; 0) Пароксизмы ФП (число больных, %) 26 (27 %) 20 (21 %) Одиночные ЖЭ 8 (1; 132) 5 (1; 54) Парные ЖЭ 0 (0;1) 0 (0; 0) Залповые ЖЭ (число больных, %) 5 (5 %) 4 (4 %) Частая ЖЭ (число больных, %) 19 (20 %) 11 (12 %) Брадиаритмии (число больных, %) 11 (12 %) 8 (8 %) БИМ (число больных, %) 5 (5 %) 3 (3 %) Примечание. *- p<0,05; ** - p<0,001 при сравнении с 1 ХМ. Таблица 2. Динамика неврологических расстройств в остром периоде инсульта в зависимости от величины церебрального ишемического очага и наличия ИБС Характеристика неврологических расстройств (скандинавская шкала) Неврологический дефицит При поступлении 21 сутки Величина очага (n - число больных) 1 группа (n=39) 2 группа (n=56) 1 группа (n=39) 2 группа (n=56) Баллы 50,0±11,3* 36,2±16,2 55,7±7,6*# 46,7±14,5 # Прирост баллов - - 7,2±5,3 10,6±8,7 ИБС (n - число больных) Нет ИБС (n=70) ИБС (n=25) Нет ИБС (n=70) ИБС (n=25) Баллы 41,1±16,4 44,2±14,2 49,9±13,3 # 51,9±11,8 # Прирост баллов - - 10,0±8,2 7,5±6,4 * - p<0,05 при сравнении с 2 группой; # - p<0,001 при сравнении с оценкой при поступлении в стационар. тельная корреляция между оценкой неврологического дефицита (по Скандинавской шкале) и эпизодами брадиа- ритмий как при первом ХМ (R = -0,47, p=0,008), так и при повторном ХМ (R = -0,41, p=0,03). Кроме того, степень прироста баллов также была взаимосвязана с количеством БИМ (R = -0,67, p=0,02), зарегистрированных при пов- торном ХМ. Далее была сопоставлена динамика неврологических расстройств с состоянием сердца в зависимости от величины инфаркта мозга. Для этого больные были разделены на две группы: 39 (41 %) пациентов с малыми очагами отнесены в 1-ю группу, 56 (59 %) больных со средними, большими и обширными очагами - во 2-ю группу. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию АГ, ХСН и ИБС, а также по локализации церебрального поражения. Параметры систолической функции сердца были нормальными и не различались между группами. При поступлении у пациентов 2 группы неврологические расстройства были тяжелее, что объяснялось более обширным церебральным поражением (табл. 2). Через 3 недели отмечено улучшение в виде увеличения оценки по Скандинавской шкале, но неврологические расстройства во 2-ой группе по-прежнему были более выраженными. При поступлении у пациентов 2 группы одиночные, парные и залповые НЖЭ регистрировались чаще, чем в 1 группе (p<0,05), эта тенденция прослеживалась и при повторном ХМ. В то же время через 3 недели число эпизодов брадиаритмий и БИМ у больных 2 группы не уменьшилось, тогда, как в 1 группе число таких эпизодов снизилось в 2 раза. В 1 группе связи кардиальных нарушений и степени неврологического восстановления не выявлено. Во 2 группе обнаружена связь динамики неврологических расстройств с количеством парных НЖЭ (R = - 0,31, p=0,01), залповых НЖЭ (R = - 0,22, p=0,04) и эпизодов брадиаритмии (R = - 0,47, p=0,03). Также выявлена отрицательная связь постинсультного восстановления с числом пароксизмов ФП (R = - 0,31, p=0,04) и БИМ (R = - 0,72, p=0,02). При прогнозировании раннего восстановления необходимо учитывать не только объем и локализацию инфаркта мозга, но и состояние больного до инсульта. Пожилой возраст, сахарный диабет, предшествующий инсульт, коронарная патология, нарушения ЭКГ наряду с большим очагом ишемического поражения, дислокаци- ей мозга, снижением уровня сознания рассматриваются в качестве самостоятельных факторов неблагоприятного функционального исхода после инсульта [3, 4]. Больные с ИБС не отличались по полу, возрасту, наличию АГ, величине инфаркта мозга от остальных пациентов. Неврологические расстройства при поступлении в группе ИБС были даже менее выраженными (см. табл. 2). Отличия касались только наличия симптомной ХСН и эхокардиографических параметров. Так, при ИБС у 17 (71 %) больных диагностировали ХСН II стадии, а в отсутствие ИБС - у 18 (25 %) пациентов (p<0,001). Пока- затели ФВ ЛЖ при коронарной патологии были ниже: 62,4±9,6 % против 68,2±6,7 % (p<0,01). В то же время пока- затели УО ЛЖ и МОС не различались. При этом больные с ИБС восстановились несколько хуже, что могло быть обусловлено кардиальными аритмиями. У больных с ИБС, как при первом, так и повторном ХМ, значительно чаще регистрировались все изучаемые виды наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также - брадиаритмии и эпизоды БИМ. Корреляционный анализ в группе ИБС обнаружил отрицательную связь между частотой эпизодов брадиаритмий и динамикой неврологического дефицита (R = - 0,88, p=0,03) и тенденцию к прямой зависимости прироста баллов по Скандинавской шкале от значений УО ЛЖ (p=0,07) и МОС (p=0,06). Заключение. Таким образом, больные в острой стадии ишемического инсульта нуждаются в кардиоло- гическом обследовании с Целью своевременной диагностики нарушений ритма сердца, ИБС и ХСН. У больных с коронарной патологией определяется прямая связь между параметрами систолической функции сердца и темпами восстановления после инсульта. При средней и большой величине инфаркта мозга наличие парной и залповой НЖЭ, брадиаритмий, пароксизмов ФП и БИМ способно замедлить восстановление неврологических функций. Поэтому у пациентов с большим церебральным поражением, наличием ИБС и ХСН может возникнуть необходи- мость антиаритмической и антиангинальной терапии. Принимая во внимание полученные результаты, ведение пациентов после ишемического инсульта необходимо считать сложной междисциплинарной проблемой, требу- ющей выработки индивидуальной тактики лечения с учетом величины церебрального поражения и состояния сердца.