PROSPEKTIVNAYa OTsENKA DINAMIKI PLOShchADI ChERNOY SUBSTANTsII PO DANNYM TRANSKRANIAL'NOY SONOGRAFII U BOL'NYKh S BOLEZN'Yu PARKINSONA

Abstract

Full Text

Введение. Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по частоте нейродегенеративным заболеванием человека, которое встречается с частотой 150-250 случаев на 100 000 населения, или в 2-4 % среди лиц старше 65 лет. Среди методов нейровизуализации большое внимание уделяется ультразвуковому исследованию структур головного мозга - транскраниальной сонографии (ТКС), при которой был выявлен характерный для БП феномен - гиперэхогенность черной субстанции (ГЧС) [1]. Считается, что ГЧС отражает повышенное содержание железа. Это подтверждается экспериментальными работами на животных, посмертными исследованиями у человека, а также данными специальных режимов МРТ, способных к детекции железа [2, 3]. Многочисленными независимы- ми исследованиями, в том числе с дизайном слепых исследований, показано, что ГЧС выявляется в более чем в 90 % случаев БП, тогда как в группе контроля гиперэхогенность наблюдается достаточно редко (около 10 %) [4]. Значимость ТКС в диагностике БП подтвердилась во многих исследованиях и в 2013 году в международных реко- мендациях методу ТКС был присвоен уровень А в дифференциальной диагностики БП с атипичным и вторичным паркинсонизмом, в ранней диагностике БП и в определении лиц с риском развития БП [5]. Однако в литературе крайне мало изучен вопрос о динамике ГЧС со временем течения заболевания, что, возможно, могло бы дать информацию о прогрессировании нейродегенерации в области черной субстанции. Целью нашей работы стала проспективная оценка динамики площади черной субстанции по данным ТКС у больных с БП. Материалы и методы. В исследование вошли 32 пациента (13 мужчин, 19 женщин) с клинически уста- новленной БП: средний возраст на момент первичного исследования составил 52,6±7,8 лет, продолжительность заболевания составила 7,4±6,4 лет, стадия по шкале Hoehn-Yahr - 2,5±0,6; акинетико-ригидная форма БП диагнос- тирована у 8 пациентов и смешанная - у 24. Всем больным в момент включения в исследование и в указанные повторные сроки выполняли ТКС на ультразвуковом сканере “Logiq 9” фирмы “GE” (США) в В-режиме фазированным секторным датчиком частотой 2,5 МГц через транстемпоральное ультразвуковое окно с двух сторон в аксиальной плоскости сканирования на уровне среднего мозга. На приборе выставляли следующие предустановки: глубина локации 140-160 мм, зона фокуса на глубине 7-8 см, динамический диапазон в пределах 45-50 дБ. При аксиальном сканировании получали изображе- ние среднего мозга, который визуализируется в виде «бабочки», пониженной эхогенности, окруженной эхогенными базальными цистернами. В ножках мозга, преимущественно гомолатерально по отношению к датчику, оценивали область черной субстанции, которая в норме имеет пониженную эхогенность и не отличается от окружающей ее структуры среднего мозга. Для детального рассмотрения области черной субстанции изображение среднего мозга оптимизировали, увеличивая его в 2-3 раза. В случае обнаружения ГЧС эту область обводили курсором вручную с последующим автоматическим расчетом площади в мм2. Измерение площади ГЧС проводилось с гомолатеральной стороны по отношению к датчику, либо с двух сторон при неудовлетворительном ультразвуковом окне с другой сто- роны. Патологическими значениями площади ГЧС считались 20 мм2 и более хотя бы с одной стороны [6]. Значения площади ГЧС, полученные при первичном исследовании, сравнивали данными повторного исследования, проведен- ном через 7,3±1,2 лет (при минимальном периоде 5 лет и максимальном - 8 лет). Все ультразвуковые исследования были выполнены одним специалистом, имеющим многолетний опыт в проведении такого рода исследований. Обработка данных проводилась в пакете Statistica 10. За уровень значимости принималось значение р<0,05. Результаты. При первичном ультразвуком исследовании площадь ГЧС была выявлена у всех пациентов и ее площадь составила в среднем 25,4±7,4 мм2. При динамическом наблюдении величина площади ГЧС не изменилась, составив 25,5±4,3 мм2 (р=0,24). На рисунке представлены изменения площади черной субстанции в динамике, при первичном обследовании («до») и при повторном обследовании («после»). При повторном неврологическом осмотре тяжесть БП по шкале Hoehn-Yahr составила 3,1±0,7, то есть в группе отмечалось прогрессирование заболевания по клиническим данным. Обсуждение. Феномен ГЧС выявлен у всех наших больных с БП, что говорит о высокой информативнос- ти метода ТКС в диагностическом ряду данного заболевания. Отсутствие динамики площади черной субстанции спустя продолжительное время после первого исследования говорит о стабильности данного маркера на протя- жении нейродегенеративного процесса. Схожие данные были продемонстрированы и в ряде зарубежных работ. Отсутствие очевидной взаимосвязи между ГЧС и клиническим прогрессированием было доказано в двух про- спективных исследованиях, в которых период между двумя последовательными ТКС исследованиями составил до 8 лет и более [7, 8]. Подобные результаты были получены в исследованиях Iranzo A. и Mahlknecht P. с соавт. с интервалом между обследованиями больше 5 лет [9, 10]. Анализ работ и наши данные наводят на мысль, что ГЧС является маркером самого заболевания БП, но не маркером прогрессирования и клинического ухудшения пато- логического процесса, который мог бы быть использован для оценки степени нейродегенерации. Экстраполируя полученные в клинической фазе БП данные на самые ранние стадии, можно полагать, что, благодаря стабильности во времени, ГЧС может использоваться в качестве отправной точки для формирования группы риска БП с после- дующей диагностикой продромальной стадии. Выводы. Гиперэхогенность черной субстанции, выявляемая с помощью ТКС, является стабильным био- маркером БП, характеристика которого (площадь гиперэхогенного сигнала) не меняется на протяжении, как мини- мум, 5-летнего периода наблюдения. Это позволяет использовать данный биомаркер как для диагностики БП на любых стадиях, так и в качестве основы для формирования группы риска.