PRIMENENIE KOMP'YuTERNOY STABILOMETRII DLYa OTsENKI I DIFFERENTsIAL'NOY DIAGNOSTIKI POSTURAL'NYKh NARUShENIY PRI BOLEZNI PARKINSONA

Abstract

Full Text

Болезнь Паркинсона (БП) - это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основ- ные моторные проявления которогообусловлены преимущественным поражением дофаминергической системы мозга. «Ядром» клинической картины БП являются: гипокинезия, тремор покоя, постуральная неустойчивость (ПН) и мышечная ригидность [1]. ПН и связанные с ней падения представляют наиболее инвалидизирующий сим- птом БП [4]. В типичных случаях ПН возникает при БП на стадиях 2,5-3 по шкале Хен-Яра. Наличие ПН на началь- ных стадиях заболевания требует пересмотра диагноза в пользу других паркинсонических синдромов. Согласно новым критериям диагностики БП Международного общества по изучению расстройств движений (2015), частые падения (более 1 раза в год), вызванные нарушением равновесия в первые 3 года заболевания, относятся к «крас- ным флажкам». При наличии одного или двух «красных флажков» и равного или большего количества поддержи- вающих критериев диагностируется лишь клинически возможная БП, а при наличии трех «красных флажков» диагноз БП исключается [3]. Раннее и точное выявление ПН позволяет определиться с диагнозом и своевременно назначить оптимальную для пациента схему лечения. Существующий в повседневной врачебной практике подход к диагностике ПН с применением теста Ром- берга и его различных модификаций во многом субъективен и не позволяет проводить точную количественную и качественную оценку выявленных изменений. Эту проблему позволяет решить применение инструментальных методик исследований, таких как компьютерная стабилометрия. Считается, что стабилометрическое исследование является наиболее точным методом, позволяющим провести оценку баланса тела, исследовать качество функции равновесия, изучить вклад различных систем в поддержание вертикальной стойки, прямо или косвенно влияю- щих на постуральные реакции [7]. Использование стабилометрических методик позволило изучить патофизиоло- гические основы и особенности развития ПН при различных стадиях и формах БП [2; 4; 6; 8; 9]. За вертикальную позу человека и функцию равновесия отвечают ряд систем цНС - зрительно-глазодвигательная, вестибулярная, кинестетическая, цервикальная системы, опорно-двигательная, от комплексного взаимодействия которых зависят двигательные и адаптационные возможности организма. На начальных стадиях БП формируются цервико-вести- було-окуломоторные расстройства в виде нарушений фиксации удержания глаза на неподвижной мишени, нахо- дящейся в поле зрения человека, что играют важную роль в развитии ПН [10]. Это означает, что предпосылки для развития падений, отмечаемых на поздних стадиях БП, формируются на более ранних стадиях заболевания. Большой интерес вызывают исследования, в которых описан прогностический потенциал стабилометрии для комплексной оценки ПН у пациентов с ранними стадиями БП [6; 9]. В клинической практике у пациентов с БП (как на этапе первичной диагностики, так и в процессе динамического наблюдения) могут присутствовать сопутс- твующие заболевания: сосудистые (вертебро-базиллярная недостаточность, инсульты), эндокринные (сахарный диабет), ортопедические заболевания, травмы опорно-двигательного аппарата. Эти заболевания сами по себе также сопровождаются высоким риском падений и затруднением передвижения. Поэтому для объективизации выявленных нарушения ПН и решений диагностических вопросов важно включение стабилометрии в комплекс обследования при БП. Однако, несмотря на имеющийся в научной и клинической практике задел, широкое внедрение стабилометрии в клиническую неврологию затруднено. Это вызвано, на наш взгляд, прежде всего недостаточной информированнос- тью клиницистов о возможностях и диагностической значимости стабилометрии для оценки ПН. В Научном центре неврологии в течение последних лет проводилось изучение постуральных расстройств различных, в том числе на ранних (1-1,5 по шкале Хен-Яра) стадиях БП [6; 9; 10] с применением отечественной ста- билосистемы ST-150 (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07900) со штатным программным обеспечением STPL (свидетельство о госрегистрации №2013610968). Этот аппаратно-компьютерный комплекс позволяет приме- нять большой набор различных тестов и получать достаточный объём аналитической информации в автоматическом режиме. После завершения теста программа STPL выводит на экран экспресс-шкалу, отображающую общий резуль- тат теста. При повторном исследовании пациента шкала отражает динамику показателей. Результаты, полученные при исследовании пациентов, сравниваются с вариантом усредненных данных для взрослых, заложенных в програм- мное обеспечение устройства [5]. С помощью данной платформы возможно проведение следующих тестов: 1. Проба Ромберга: двухфазная проба с открытыми и закрытыми глазами (30+30) сек. Выполняется в «европейской установке» стоп «пятки вместе носки врозь» под углом 30 градусов, и в «американской» - ноги расставлены на платформе параллельно друг другу. Проба позволяет исследовать влияние зрения на организацию вертикальной позы, её стабильность, устойчивость. 2. Проба на стопную перцепцию (30+30) сек. Представляет двухфазный тест, который выполняется с закры- тыми глазами (для «выключения» зрения в организации позы) на различных по своим свойствам поверхностях под стопами. В первой фазе испытуемый вертикально стоит на обычной твёрдой поверхности стабилоплатформы, а во второй - на мягком коврике. Особенностью теста является автоматическое «подстраивание» системы под установку опорных конечностей - за начало координат принимается то положение центра давления испытуемого на опору, кото- рое для него удобно, то есть реальное, не зависящее от удаленности от центра стабилоплатформы (определяется про- граммой после установки испытуемого на платформу). Это позволяет исключить возможно неодинаковые положения стоп при сходе и новой установке на платформе после смены опорной поверхности. Проба позволяет выявить нару- шение проведения по периферическим нервным окончаниям. Среднее время исследования в 2-х пробах не более 20 минут с занесением пациента в базу данных, постановкой его на платформу и распечаткой полученных результатов. Исходя из опыта обследования более 200 пациентов с 1-2 стадиями БП по шкале Хен-Яра (без выраженных когнитивных нарушений), представляется целесообразным проведение следующего алгоритма скрининга для объек- тивизации ПН при БП. На 1-м этапе проводится проба Ромберга как в «европейской», так и в «американской» установке стоп. Пациентам с выраженными проявлениями ПН находиться в «европейской» установке стоп бывает затруднитель- но, им больше подходит «американская». Проведение пробы позволяет получить в автоматическом режиме данные по состоянию системы равновесия (норма, умеренные или выраженные нарушения согласно шкале автоматического заключения), а также заключение по оценке влияния зрения на функцию равновесия (также показатели автомати- ческой шкалы заключения). При выраженных нарушениях функции равновесия по данным исследования пациентам рекомендуется пройти более тщательное клинико-диагностического обследования: осмотр отоневролога, консульта- ция эндокринолога с исследованием гликированного гемоглобина, консультация окулиста, кардиолога, проведение МРТ головного мозга и других необходимых исследований для выявления сосудистой, эндокринной, вестибулярной и др. патологии. В среднем у одного из 10 исследуемых больных после стабилометрического исследования выявляются различные сопутствующие патологии, неучтенные при первичной постановке диагноза. На 2-м этапе всем пациентам необходимо провести пробу на стопную перцепцию. В большинстве случаев в этой пробе отмечаются нормальные показатели. Но при выявлении отклонений по данным шкалы автоматичес- кого заключения (выраженных нарушений стопной перцепции) необходимо провести уточнение причины наруше- ния проведения по нервным окончаниям. Данная проба является высокочувствительной для выявления скрытой при простом неврологическом осмотре пациента патологии. Больным нужно прежде всего исключить сахарный диабет (наиболее частая причины развития субклинической периферической полинейропатии). Также возможной причиной ПН может быть ортопедическая патология, последствия травм и другие вероятные причины, вызываю- щие нарушение стопной перцепции. Пациентам может быть рекомендовано МРТ-исследование поясничного отде- ла позвоночника, суставов, ЭНМГ мышц конечностей, УЗИ суставов и другие необходимые исследования. Выполнение такого небольшого по времени стабилографического исследования, состоящего всего из двух тестов (не инвазивного, экономически мало затратного), позволяет быстро выделить пациентов с проявле- ниями БП (особенно это важно для впервые обратившихся), которые нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения причин ПН и подбора терапии. Стабилография позволяет объективизировать параметры системы равновесия для дальнейшего динамического контроля (например, ежегодного) каждого из исследуемых пациентов с БП (поскольку при повторном исследовании данные сравниваются в автоматическом режиме, что очень удобно в практическом применении), а также составить индивидуальную программу занятий, направленных на профи- лактику падений. При успешной диагностике и терапии сопутствующих заболеваний в группе пациентов с БП, дообследованных после проведения стабилометрии, возможно существенное уменьшение в ряде случаев проявле- ний ПН, улучшение активности и качества жизни больных.