TRUDNYY SLUChAY DIAGNOSTIKI REChEVOGO RASSTROYSTVA V OSTROM PERIODE INSUL'TA: APRAKSIYa REChI I SINDROM INOSTRANNOGO AKTsENTA

Abstract

Full Text

Нарушения мозгового кровообращения занимают одно из первых мест среди причин инвалидизации населения. Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения (Шахпаронова, 2011). Насущные задачи реабилитации больных с ОНМК определяют важность своевременной и точной диагностики речевого расстройства, находящегося в сфере компетенции не только специалиста по рече- вым патологиям, но и врача-невролога. В настоящее время в отечественной логопедии возрос интерес к проблемам расстройств оральной мото- рики (оral motor disorders). Вместе с тем теоретическое осмысление обозначенного круга вопросов находится на том же уровне, что и три десятка лет назад. Фундаментальная монография е.Н. Винарской и А.М. Пулатова (Винар- ская, Пулатов, 1989), содержащая анализ проблемы дизартрии с позиций неврологии и лингвистики, остается до сей поры единственным полным исследованием на русском языке семиотики нарушений моторной стороны речи. Топическая классификация, предложенная авторами, сохраняет свою актуальность и поныне, однако с точки зре- ния сегодняшней науки имеет ряд спорных моментов, в некоторых отношениях уступая признанной «золотым стандартом» в западных странах классификации клиники Майо (Darly and al. 1969; Duffy, 2005). Зарубежные авторы рассматривают речевую апраксию (Аpraxia of speech, AOS) отдельно, в то время как отечественные специалисты используют термин «корковая дизартрия», вопрос о правомочности использо- вания которого остается открытым. Пока неясны причины, по которым в некоторых случаях артикуляционная апраксия остается «чистой», свободной от деструкции языкового механизма, а в других приводит к появлению моторной афазии. Тем не менее, речевая апраксия представляет собой сложный феномен. В свете последних дан- ных становится ясно, что классическое понимание апраксии как исключительно коркового нарушения недоста- точно. Помимо конвекситальных отделов, ответственных за обучение произвольным движениям, формирование праксиса обеспечивают подкорковые структуры (базальные ганглии, таламус), которым делегируется организация временнуй последовательности движений на том этапе, когда участие высокоорганизованных ассоциативных зон теменной и лобной долей становится ненужным (Григорьева, Ковязина, Тхостов, 2013). По нашему мнению, более точным будет вывести за пределы классификации дизартрий артикуляцион- ную (речевую) апраксию, поставив ее в один ряд с апраксиями ходьбы, одевания и т.д. Отметим также, что оральная апраксия далеко не всегда приводит к апраксии артикуляционной. В зарубежной классификации им соответствуют понятия расстройств невербального (non-verbal) и вербального (verbal) орального праксиса (Ньо- киктьен, 2018). Клиническая картина речевой апраксии западными и российскими специалистами описывается практи- чески одинаково. Наиболее авторитетная батарея тестов AOS взрослых лиц (Dabul) включает такие признаки, как фонематические ошибки (антиципации, транспозиции, персеверации, субституции), поиск артикулем, «нащупы- вание» (groping), самокоррекцию и нестойкость ошибок, трудности инициации речи, ее неплавный, напряженный характер, замедленный темп (Ogar and al. 2005). е.Н. Винарская, вслед за А.Р. Лурией, выделяла постцентраль- ную (кинестетическую) и премоторную (кинетическую) апраксию (корковую дизартрию). В основе первой разно- видности лежит расстройство выбора слогов со смешением шумовых признаков согласных и постоянный поиск артикулемы, в основе второй - распад ритмических слоговых структур, превращение их в цепи открытых слогов, межслоговые паузы, персеверации и напряженность речи (Винарская, Пулатов, 1989). Вместе с тем диагностировать речевую апраксию у постели больного бывает непросто. Рассмотрим кли- нический пример. Клинический пример. У больной Р. 43 лет в результате спонтанного САК развился глубокий левосто- ронний гемипарез до 3 баллов по шкале Ашворт. По данным КТ головного мозга, в правой теменно-височной области определялась зона ишемии размерами 36х35х41 мм, очажки глиоза в проекции базальных ядер и пери- вентрикулярном белом веществе, расширение желудочков и субарахноидальных пространств. В ходе нейропси- хологического обследования была отмечена контактность, доброжелательность, работоспособность больной. При игнорировании двигательного дефекта отчетливая критичность к своему речевому дефекту. Произвольная регу- ляция психической деятельности нарушена по типу снижения самоконтроля, дезорганизации произвольного вни- мания. Поведение временами подчеркнуто эгоцентричное, манерное. Таким образом, описанная симптоматика укладывается в картину правополушарного синдрома. Понимание ситуативной и внеситуативной речи практически полностью сохранено, наблюдались лишь редкие ошибки в восприятии на слух предложных и инвертированных конструкций, неточное толкование пос- ловиц и метафор. Лексико-грамматическое наполнение фразы, пересказ, чтение, письмо, гнозис, мануальный, оральный праксис (в том числе в сенсибилизированных пробах) интактны. Значимых просодических изменений не обнаруживалось. Приводим образец речевой продукции больной (пересказ текста). Для передачи фонетических особен- ностей использованы элементы транскрипции. Символами [ъ] обозначается непередний гласный среднего подъ- ёма, [ê], [û] - гласные с напряжённым передним звучанием, [ö], [ӱ], [ӓ] - переднее лабиализованное произнесение соответствующих гласных, ǝ - нейтральный гласный призвук. Данный случай может интерпретироваться двояко. С одной стороны, необычное звучание, отраженное в записи фрагмента, напоминает речь иностранца, плохо владеющего русским языком. В литературе описан эффект акцента, или foreign accent syndrome (FAS), возникающий при церебральных повреждениях различного генеза; по данным ПЭТ, заинтресованными оказываются, как правило, корковые зоны островка и переднего отдела височ- ной доли левого полушария (Christoph et al., 2004). С другой стороны, этот «акцент» не воспринимается как при- надлежащий конкретной социокультурной среде. В таком случае можно говорить о речевой апраксии в рамках правополушарного синдрома: послоговое, замедленное произношение, равноударность слогов, широкая амплиту- да длительности предударно-ударных гласных при полной нормативности артикуляции согласных, отражающая поиски нужной афферентации. Подводя итоги, возьмем на себя смелость утверждать, что решение вопроса о квалификации речевого расстройства в остром периоде инсульта чрезвычайно важно как в теоретическом, так и в практическом смыс- ле, поскольку, обуславливая выбор методик логопедического воздействия, прямым образом влияет на прогноз восстановления.