OSOBENNOSTI KOGNITIVNOGO PROFILYa PATsIENTOV DO I POSLE KhIRURGIChESKOGO LEChENIYa PO POVODU ZLOKAChESTVENNYKh NOVOOBRAZOVANIY GRUDI I ZhIVOTA

Full Text

История изучения динамики когнитивных функций у пациентов, проходящих хирургическое лечение, насчитывает более полувека. За это время большое количество исследований осветили эпидемиологию и патогенез развития отсроченных когнитивных нарушений (в англоязычной литературе - postoperative cognitive dysfunction (POCD) - послеоперационная когнитивная дисфункция) при различных типах хирургических операций, накоп- лены данные многолетних наблюдений. В последние годы также было отмечено, что часть пациентов, напротив, демонстрируют улучшение когнитивных функций в послеоперационном периоде, что позволяет предположить наличие потенциала для компенсации имеющегося до хирургического лечения когнитивного дефицита при неких благоприятных условиях, что вызывает безусловный интерес исследователей. Согласно статистике, онкологическая патология занимает лидирующую позицию среди общей заболе- ваемости: 420,3 случаев на 100 000 населения Российской Федерации (прирост за 10-летний период 22,9%) (Кап- рин А.Д., 2018). Однако благодаря успехам хирургов, химио- и радиотерапевтов, онкологические заболевания всё лучше поддаются лечению, увеличиваются показатели выживаемости, и тем актуальнее становится вопрос о качестве жизни и интеграции пациентов после проведенного лечения в привычный образ жизни. Помимо физи- ческой реабилитации и психологической помощи важно сохранить и, при возможности, улучшить когнитивное функционирование пациента. При этом не так важно, идёт ли речь о людях трудоспособного возраста (36,3% в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями) или о людях старших возрастных групп, которые, в случае прогрессирования когнитивных нарушений, могут потребовать ухода. По данным мировой литературы сам факт наличия злокачественного новообразования отрицательно вли- яет на когнитивную сферу. При этом периоперационные события, химио- и радиотерапия также являются агрессив- ными факторами, повышающими риск развития и прогрессирования когнитивных нарушений (Wefel J.S., 2015). На настоящий момент когнитивные нарушения отечественными неврологами классифицируются как преимущественно сосудистые или нейродегенеративные. Морфологической основой сосудистых когнитивных нарушений чаще всего являются инфаркт или диффузное ишемическое повреждение подкоркового белого вещест- ва (субкортикальная лейкоэнцефалопатия) и стратегически важных зон (таламус, фронтобазальные, лимбические отделы) (Емелин А.Ю., 2015). Для нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся снижением когнитив- ных функций, характерны такие патоморфологические изменения как аккумуляция бета-амилоида, образование депозитов измененного нейротоксичного тау-белка, нарушение функционирования всех нейротрансмиттерных систем (холинергической, глутаматергической, серотонинергической и др.). (Лобзин В.Ю., 2015). Согласно представлениям многих авторов, в основе патогенеза когнитивных нарушений у онкологичес- ких пациентов лежат процессы, обусловленные нейротоксическим провоспалительным цитокиновым каскадом и нарушением репарации ДНК, аналогичные тем, что имеют место при нейродегенеративных заболеваниях (Каприн А.Д., 2018; Ahles T.A., 2007; Seigers R., Fardell J.E., 2011). Тогда как в развитие отсроченных когнитивных нарушений, вероятно, больший вклад вносят сосудистые когнитивные нарушения. Это подтверждается нестойким характером значительной части отсроченных когнитивных нарушений (в среднем, по данным разных авторов, регресс около 20% случаев отсроченных когнитивных нарушений в течение 1 года после хирургического лечения) (Locatelli F.M., Kawano T., 2017), а также неоднократными (31-81% случаев в зависимости от профиля хирургической операции) случаями когнитивного улучшения после хирургического лечения, что особенно часто встречается при операциях сосудистого профиля, устраняющих гипоперфузию головного мозга (Белов Ю.В. с соавт., 2018). Нами было проведено исследование когнитивных функций у 78 пациентов (53 мужчины и 25 женщин) с гистологически подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования груди и живота. Медиана возрас- та составила 55 лет. Всем участникам исследования в предоперационном периоде проводили нейропсихологичекое тестиро- вание, включавшее оценку по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА), батарее лобной дис- функции (FAB), а также психометрическую оценку по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). 28 пациентов были исключены из исследования в послеоперационном периоде по следующим причинам: летальный исход в 7 случаях, 20 случаев отказа от повторного тестирования, один пациент был признан неопера- бельным уже после проведения предоперационного нейропсихологического тестирования. После статистической обработки были получены следующие результаты: в предоперационном периоде средний балл по шкале MoCA составил 22 [19, 6; 22, 4] баллов, по батарее FAB - 15 баллов [13, 6; 16, 4] 15 баллов. Умеренные когнитивные нарушения были диагностированы в 53,8% (42) случаях, из них тяжелые (лобная демен- ция) в 11,5% (9) случаях. У 26 пациентов отмечалось снижение балла по шкале MoCA ниже нормы, однако по шкале FAB полученный результат не достигал соответствующего степени умеренных когнитивных нарушений. У 10 пациентов (12,8%) не было выявлено когнитивных нарушений. Чаще всего страдали функции в доменах «зри- тельно-конструктивные/исполнительные навыки», «беглость речи» и «отсроченное воспроизведение». В послеоперационном периоде в динамике проведено нейропсихологическое тестирование 50 пациентов, получены следующие результаты: средний балл по шкале MoCA - 25 [19, 3; 30, 7] баллов, по шкале FAB - 15 [13, 2; 16, 1] баллов. У 46% (23) пациентов не наблюдалось значимого изменения суммы баллов по данным нейропсихоло- гического тестирования в сравнении с дооперационным результатом, отсроченные когнитивные нарушения были диагностированы у 36% (18) пациентов, послеоперационное улучшение когнитивных функций отмечалось у 18% (9) пациентов. Широко известны прямой нейротоксический эффект цитостатиков и радиофармпрепаратов и их отрица- тельное влияние на когнитивную сферу. Индуцированные химиотерапией когнитивные нарушения (chemotherapy- induced cognitive impairment (CICI), «chemobrain» или «chemofog») отмечаются у 75% пациентов во время лечения, а 35% пациентов сообщают о стойкости симптомов и после его завершения (Janelsins M.C., 2014). В связи с распро- страненностью данной проблемы нами была отдельно изучена динамика когнитивных функций у группы паци- ентов, получавших помимо хирургического лечения химио- (неоадьювантную или адьювантную по поводу ранее выявленного онкологического заболевания другой локализации) или радиотерапию. Из 78 обследованных пациентов 15 пациентов ранее получали химио- или радиотерапевтическое лече- ние. Один из пациентов отказался от тестирования в послеоперационном периоде. Динамика когнитивных про- филей оставшихся 14 пациентов выглядела следующим образом: 8 пациентов (57%) - без значимой динамики, у 2 пациентов (14,3%) диагностированы отсроченные когнитивные нарушения, у 4 пациентов (28,6%) отмечалось пос- леоперационное улучшение когнитивных функций. Таким образом, в нашем исследовании не было получено под- тверждения отрицательного влияния предшествовавшей химио- и радиотерапии на периоперационную динамику когнитивных функций, что может быть связано с малым размером выборки и требует дальнейшего изучения. Согласно результатам проведённого исследования, у пациентов с злокачественными новообразовани- ями груди и живота когнитивные нарушения различной степени тяжести встречаются достаточно часто уже в предоперационном периоде. Почти в четверти случаев впоследствие у них развиваются отсроченные когнитивные нарушения (ПОКД), однако часть пациентов в послеоперационном периоде демонстрируют лучший результат в сравнении с предоперационным тестированием, что делает актуальными дальнейшие исследования, направлен- ные на выявление факторов риска развития отсроченных когнитивных нарушений и потенциально эффективные способы их предотвращения, замедления и обратного развития, а также факторов, способствующих послеопера- ционному когнитивному улучшению.

About the authors

V A Yakovleva

E E Fufaev

R Ya Gunyat

P S Gavrilov

V M Nechiporuk

I R Eleskhanov

M Yu Krotov

G A Chizh

N V Tsygan

I V Litvinenko

References

Supplementary files