KORREKTsIYa DISLIPIDEMII V RAMKAKh VTORIChNOY PROFILAKTIKI IShEMIChESKOGO INSUL'TA: NOVYE TsELI TERAPII?

Abstract

Full Text

Коррекция дислипидемии - одна из основных задач в рамках осуществления вторичной профилактики кардиоваскулярных событий в целом, и ишемического инсульта (ИИ) в частности. Однако, в настоящее время единственным рандомизированным клиническим исследованием, приЦельно изучавшим возможность профилак- тики повторного инсульта при приеме статинов, остается исследование SPARCL (аторвастатин 80 мг/сут. в срав- нении с плацебо). В этой связи неудивительно, что в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, выпускаемых неврологическими сообществами, основные позиции касаемо коррекции липидного обмена практи- чески полностью заимствованы из рекомендаций, издаваемых сообществами кардиологов и липидологов. Такая ситуация выглядит вполне логичной с учетом несравнимо большего количества исследований различного уровня по вопросам нарушения липидного обмена у пациентов с кардиологической патологией, однако она не исключает неврологов из дискуссионного поля по вопросам вторичной профилактики цереброваскулярной патологии. В этой связи, недавно опубликованные европейским обществом кардиологов клинические рекомендации по коррекции дислипидемии требуют обсуждения и неврологическим сообществом, тем более, что они содержат некоторые принципиально новые позиции [2]. Одними из ключевых изменений в обновленных клинических рекомендациях явились новые целевые значения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), определяемые риском развития сердечно сосудистых осложнений (ССО). Так, в группе очень высокого риска, к которой относятся пациенты перенесшие ИИ, рекомен- довано указывать целевое значение ЛПНП не 1,8 ммоль/л, как было ранее, а 1,4 ммоль/л (или снижение уровня ЛПНП более чем на 50 % от исходного) (Класс I, Уровень А). Более того, пациентам, у которых развилось пов- торное кардиоваскулярное событие в течение двух лет, рекомендовано устанавливать целевое значение ЛПНП менее 1,0 ммоль/л (новая рекомендация; Класс IIb, Уровень B). Стоит полагать, что достижение указанных целевых значений у данной группы пациентов потребует, в конечном итоге, комбинации различных гиполипидемических препаратов (статины, эзетемиб, ингибиторы PCSK-9). В этой связи, важным видится вопрос о понимании необхо- димости выполнения данных рекомендаций. На чем же основывалось мнение экспертов европейского общества кардиологов, которые принимали решение о новых, более низких целевых значениях ЛПНП? В качестве одной из отправных идей снижения рекомендуемых целевых концентраций ЛПНП можно рас- сматривать результаты двух мета-анализов, показавших дозозависимый эффект гиполипидемической терапии для снижение рисков ССО и смерти от них, позволивших определить формулу «чем ниже ЛПНП, тем ниже риск ССО» [4, 5]. Кроме того, одним из аспектов, которые позволили экспертам сформировать новые рекомендации, было приня- тие ими во внимание целого ряда исследований (post-hoc анализ рандомизированных контролируемых исследований, исследования у пациентов с генетически обусловленным низким уровнем ЛПНП), которые раньше не учитывались ими. Так, например, рost-hoc анализ исследования JUPITER (розувастатин в сравнении с плацебо) показал, что у группы пациентов с уровнями ЛПНП менее 1,3 ммоль/л было выявлено дополнительное преимущество (рис. 1) по снижению риска ССО [6]. Преимущество дополнительного снижения уровня ЛПНП было показано и при примене- нии эзетемиба: в исследовании IMPROVE-IT дополнительное снижение уровня ЛПНП с 1,8 ммоль/л до 1,4 ммоль/л сопровождалась значительным снижением количества больших кардиоваскулярных событий [3]. В обзорной статье McCormack T. et al. (2016) авторы пришли к выводу, что такое снижение уровня ЛПНП вполне безопасно с позиции риска развития осложнений, включая риск геморрагического инсульта [7]. В отечественных рекомендациях по кор- рекции липидного обмена, которые были опубликованы еще в 2017 г., также указаны более низкие целевые уровни ЛПНП (менее 1,5 ммоль/л) для пациентов очень высокого риска ССО, однако не приводится доказательная база такой рекомендации, что затрудняет анализ данной позиции [1]. Авторами рекомендаций также принимались во внимание исследования с выявленным более низким кардиоваскулярным риском у пациентов с генетически обусловленным низким уровнем ЛПНП [12], но насколько правомочен автоматический перенос данных с этой когорты больных на пациентов, с уже развившимся сосудистым событием атеросклеротического генеза? На чем основывалась рекомендация по снижению ЛПНП менее 1,0 ммоль/л у пациентов с повторны- ми кардиоваскулярными событиями? В рекомендациях, в качестве информации, на которой базировалось данное утверждение, указаны 2 исследования, Целью которых была оценка возможности улучшения прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом за счет добавления к терапии статинами ингибиторов PSCK-9. Так, в исследова- нии ODYSSEY OUTCOMES, назначение алирокумаба на фоне высокоинтенсивной терапии статинами позволяло достигать значений ЛПНП в диапазоне 0,6-1,3 ммоль/л и дополнительно снижать риски развития ишемических кардиоваскулярных событий [11]. В исследовании FOURIER добавление к проводимой гиполипидемической терапии эволокумаба способствовало значимому снижению первичной конечной точки (в которую входил ИИ) в сравнении с плацебо (9,8 % против 11,3 %; ДИ 95 %; 0,79-0,92; р<0.001), при этом медиана уровня ЛПНП соста- вила 0,78 ммоль/л [10]. Результаты этих двух исследовании можно подкрепить и данными исследования GLAGOV, в котором дополнительное снижение уровня ЛПНП ниже целевых, вплоть до значений 0,58-0,65 ммоль/л, позволя- ло влиять на параметры атеросклеротической бляшки в коронарных артериях (снижение общего объема бляшки и снижения объема липидного компонента бляшки) [9]. Таким образом, новые целевые значения ЛПНП для пациентов очень высокого риска выглядят обосно- ванными и должны быть рассмотрены отечественным научным сообществом (включая неврологов) на предмет их возможного использования на территории Российской Федерации. Между тем, целый ряд объективных трудно- стей (в частности, доступность ингибиторов PCSK-9) также должны быть учтены при принятии решения.