GINGIVOTOMY AS THE BASIS OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS IN THE DENTAL OFFICE OF THE MEDICAL ITEMOF THE MILITARY UNIT

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Воспалительные заболевания тканей пародонта занимают второе по распространенности место в структуре стоматологических заболеваний. Хронический генерализованный пародонтит чаще всего диагностируется у пациентов с воспалением тканей пародонта [1]. Ведущую роль в этиологии пародонтита играет условно-патогенная микрофлора наддесневой и поддесневой зубной бляшки. Пародонтопатогенной микрофлорой являются бактерии родов Porphiromonas, Prevotella, Veillonella, Fusobacterium, а также Actinobacillus actinomycetеcomitans и Porphyromonas gingivalis [2]. Бактерии зубной бляшки обладают высокой вирулентностью, вырабатывают ферменты коллагеназу, металлопротеиназу, цистеинпротеиназу, аспарагинпротеиназу, которые стимулируют активность компонентов клеточного иммунитета (лейкоцитов и макрофагов), расщепляют IgA и IgG, инициируют остеокластический процесс альвеолярной кости. Пародонтопатогенные бактерии в тканях вызывают каскад воспалительных процессов и местную иммунную реакцию [3, 4]. В Вооруженных силах Российской Федерации (ВС РФ) данная проблема стоит более остро, так как из-за хронических психоэмоциональных стрессов, высоких физических нагрузок, ортодонтических проблем, вредных привычек, а также неудовлетворительной гигиены полости рта у военнослужащих часто диагностируются воспалительные заболевания тканей пародонта. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность воспалительных заболеваний пародонта у военнослужащих различных возрастных групп достигает 80% [5, 6]. Увеличивается также частота потери зубов в результате прогрессирования хронического генерализованного пародонтита, в том числе у военнослужащих более молодых возрастных групп [6]. Пародонтит - воспалительное многофакторное заболевание тканей, удерживающих зуб, которое значительно отражается на качестве жизни людей и впоследствии может привести к ограничению годности к прохождению военной службы согласно пунктам а, б статьи 55 «Расписания болезней»*, а в дальнейшем - отразиться на боеспособности военнослужащего и воинской части. В настоящее время в пародонтологии используется высокотехнологичное оборудование, в практику внедряются многочисленные инновационные методы лечения. Лечение хронического генерализованного пародонтита должно быть комплексным и индивидуализированным с учетом стоматологического и общего статуса пациента. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита на современном этапе включает консервативные, хирургические, ортопедические и ортодонтические методы [7]. Поскольку доказано, что основной причиной проникновения микроорганизмов в ткани пародонта является поддесневая зубная бляшка, которая локализуется на ранних стадиях в десневой борозде и со временем распространяется вглубь по поверхности корня зуба, врач-стоматолог должен проводить лечение, в первую очередь заключающееся в удалении наддесневых и поддесневых зубных отложений с последующей антисептической обработкой и системной антибиотикотерапией [7, 8]. В лечении воспалительных заболеваний пародонта средней и тяжелой степеней тяжести хирургические вмешательства занимают значительное место, так как возникает необходимость механической эрадикации возбудителей, а в дальнейшем - устранения пародонтального кармана и создания условий для регенерации тканей пародонта [7]. Самым распространенным методом хирургического лечения хронического пародонтита является кюретаж пародонтальных карманов. В нашей стране его внедрил в стоматологическую практику Н. Н. Знаменский в конце XIX века, теоретические основы этого метода изложены в его научных работах. Более инвазивный метод открытого кюретажа с иссечением десневого сосочка был предложен S. P. Ramfj ord и R. R. Nissle в 1974 г. Его отечественными разработчиками стали Т. И. Лемецкая и А. Н. Козловская [9]. Кюретаж пародонтальных карманов является широко распространенным методом лечения пародонтита, однако показания к нему ограничены: методику рекомендуется применять при легкой и средней степенях тяжести пародонтита. Среди недостатков оперативного вмешательства можно выделить плохую визуализацию пародонтального кармана, а недостатком открытого кюретажа является заживление послеоперационной раны вторичным натяжением с последующей рецессией десны. Противопоказанием к проведению открытого и закрытого кюретажа являются пародонтальные карманы глубиной более 6 мм [7, 9]. Расширить применение хирургических методов лечения хронического генерализованного пародонтита в условиях войскового звена медицинской службы может рассечение десны - операция гингивотомия. В отличие от закрытого и открытого кюретажа пародонтального кармана она обеспечивает более визуализируемый и контролируемый доступ для проведения санации пародонтального кармана. Врач-стоматолог перед проведением гингивотомии должен ориентироваться на данные рентгенологического и инструментального исследований. Обязательным является предварительное проведение профессиональной контролируемой гигиены полости рта с максимально полным удалением над- и поддесневого зубного камня. Ранее применение гингивотомии чаще всего рекомендовалось в ургентных случаях - при пародонтальных абсцессах вследствие обострения хронического пародонтита, в большинстве случаев швы не накладывались [7]. В настоящее время, учитывая возможность применения эффективных остеопластических материалов и монофиламентных шовных материалов размером 4-0 или 5-0 с атравматическими иглами, на основании методики гингивотомии возможно проведение миниинвазивного оперативного вмешательства на тканях пародонта при глубоких узких костных карманах. При подобных операциях рассечение десны целесообразно выполнять вертикально, но не в проекции костного кармана, а латеральнее либо дистальнее его (обычно в проекции корня зуба), от края свободной десны до уровня дна костного кармана. Производится щадящее отслаивание слизисто-надкостничного лоскута до костного кармана, обеспечивающее проведение его кюретажа под визуальным контролем с тщательным удалением грануляционной ткани, вросшего эпителия и остатков поддесневого зубного камня. Операционная рана промывается раствором антисептика, в костный карман вводится остеопластический материал, слизистонадкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется несколькими узловыми швами. Условием успеха оперативного вмешательства является расположение послеоперационной раны на костной ткани альвеолы зуба. Наложение десневой повязки не рекомендуется, в послеоперационном периоде назначается полоскание полости рта 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата два раза в день либо 0,05-0,06% раствором этого же прерарата 4 раза в день [7, 10, 11]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование эффективности применения гингивотомии как основы минимально инвазивного метода лечения хронического генерализованного пародонтита в работе врача-стоматолога медицинского пункта воинской части. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен статистический анализ данных Главного военно-медицинского управления по показателям работы стоматологических кабинетов за 2017-2019 гг. по Форме 3/МЕД (годовой медицинский отчет о состоянии здоровья и заболеваемости личного состава ВС РФ). Изучали количество оперативных вмешательств, проводимых по поводу хронического генерализованного пародонтита, данные были изложены в разделе 5.2. На базе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова произведена статистическая обработка данных лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести на основе документации амбулаторного приема за 2017-2019 гг. Приведен клинический пример минимально инвазивной хирургической методики, направленной на ликвидацию пародонтального кармана. Обработка статистических данных исследования осуществлялась с использованием программы для работы с электронными таблицами Microsoft Excel 2016. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Путем анализа показателей работы стоматологических кабинетов в воинских частях всех видов ВС и родов войск на основе отчетов Главного военно-медицинского управления Министерства Обороны Российской Федерации формы 3/МЕД за 2017-2019 гг. было установлено, что основным методом лечения хронического генерализованного пародонтита в стоматологических кабинетах войсковых частей является удаление зуба (таблица 1). Однако данный вид лечения пародонтита в соответствии с клиническими рекомендациями должен выполняться в исключительных случаях и только при 3-4 степени подвижности зуба. Среди оперативных вмешательств упоминаются гингивотомия и гингивоэктомия, вторая выполнялась чаще; однако иссечение десны приводит к неудовлетворительным с точки зрения эстетики результатам. Гингивотомия чаще всего применялась в качестве ургентной помощи с целью вскрытия пародонтального абсцесса. Среди «прочих оперативных вмешательств» подразумеваются лоскутные операции, направленная тканевая регенерация, вестибулопластика и др. Данные оперативные вмешательства являются инвазивными, проводятся в госпитальном звене в отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии или в поликлинических условиях. Таким образом, проблема оказания стоматологической помощи пародонтологическим пациентам актуальна в ВС и требует более тщательного подхода к ее решению. Статистический анализ оказания пародонтологической помощи в поликлинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова установил, что в условиях отделения хирургической стоматологии в 2018 г. было выполнено 11 лоскутных операций по поводу хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести, в 2019 - 125 операций. В 2018 г. по поводу данного заболевания было удалено 423 зуба, а в 2019 г. - 658 зубов. Но чаще всего применялась методика кюретажа пародонтальных карманов в области нескольких зубов: всего за 2017-2019 гг. Подобная операция проведена 1123 (41,9 ± 0,6%) пациентам из 2674 первичных, в том числе открытый кюретаж - 460. Таким образом, кюретаж пародонтальных карманов проводился в 59,1 ± 0,9% случаев, в том числе открытый - в 40,9 ± 0,6% случаев. Всем пародонтологическим пациентам проводилась профессиональная контролируемая гигиена полости рта с применением антисептиков. Таким образом, кюретаж пародонтальных карманов по поводу хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести сохраняет актуальность и, в отличие от инвазивных лоскутных операций, может проводиться в условиях стоматологических кабинетов войскового звена медицинской службы. При наличии одиночных глубоких костных карманов в этих случаях целесообразно применять минимально инвазивную оперативную методику на основе гингивотомии. Клинический пример успешно проведенного минимально инвазивного лечения хронического генерализованного пародонтита. Пациент Т., 37 лет обратился в стоматологическую поликлинику Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова с жалобами на кровоточивость десен. При объективном исследовании выявлены пародонтальные карманы глубиной до 4,5 мм. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии ремиссии (рис. 1-1). Перед оперативным вмешательством в качестве предоперационной подготовки проведена профессиональная контролируемая гигиена полости рта в сочетании с антисептической обработкой. Ход операции: инфильтрационная анестезия в области зуба 4.7; проведение вертикального разреза от края десны до дна пародонтального кармана с помощью скальпеля и отслоение серповидной гладилкой слизисто-надкостничного лоскута; выскабливание грануляций, вросшего эпителия, вовлеченного в воспалительный процесс цемента корня зуба и поддесневых зубных отложений с помощью кюреток и изогнутых крючков; обработка санированного пародонтального кармана 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата; введение Остеоматрикса («Коннектбиофарм»); наложение двух швов. Общее лечение: Цифран СТ (ципрофлоксацин 0,5 г и тинидазол 0,6 г) по 1 таб. 2 раза в день, Лоратадин 0,01 г по 1 таб. 2 раза в день, а также Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день. Результаты: в ходе операции были созданы условия для регенерации тканей пародонта, образовавшийся после выскабливания грануляций кровяной сгусток положил начало пролиферации эпителия, затем формированию первичного остеоида, а в дальнейшем его минерализацию и появлению молодых костных трабекул. Через 4 месяца (рис. 1-2) на рентгенограмме визуализируется практически полное замещение пародонтального кармана костной тканью. Пациент тщательно соблюдает индивидуальную гигиену полости рта с использованием пародонтологических зубных паст. Минимально инвазивное хирургическое лечение хронического генерализованного пародонтита с применением гингивотомии может проводиться в стоматологических кабинетах войскового звена, время, затраченное на лечение, а также период реабилитации после операции значительно сокращены по сравнению с другими методиками, что очень важно в условиях военной службы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, необходимо совершенствование пародонтологической помощи в ВС РФ, особенно в войсковом звене. Основой лечения хронического генерализованного пародонтита должны являться профессиональная контролируемая гигиена полости рта и местное применение растворов антисептиков, дополняемые по показаниям кюретажем пародонтальных карманов и минимально инвазивными оперативными вмешательствами на основе гингивотомии. Проведение гингивотомии является оптимальным минимально инвазивным хирургическим вмешательством в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита в условиях стоматологического кабинета медицинского пункта воинской части. Грамотное использование хирургических методик и консервативной терапии поможет добиться стойкой ремиссии хронического генерализованного пародонтита.

About the authors

L I Sheenko

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files