ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Гемангиома печени является наиболее часто встречаемым типом доброкачественных новообразований печени. Гемангиомы имеют мезодермальное происхождение и возникают в результате пролиферации эндотелиальных клеток [1]. В зависимости от своего строения гемангиомы подразделяются на кавернозные и капиллярные. В отличие от капиллярных гемангиом, в подавляющем большинстве имеющих относительно небольшие размеры и протекающих бессимптомно, кавернозные гемангиомы чаще имеют тенденцию к увеличению в размерах и могут принимать манифестное течение. Гемангиомы размером более 4 см (по некоторым источникам более 5 см) называют гигантскими гемангиомами. Данная классификация основана на оценке риска осложнений, который значительно повышается именно при таких размерах новообразований [1-3]. Однако в литературе встречается большое количество сообщений и о более крупных образованиях, размером вплоть до 40 см [2, 4, 5]. Встречаемость гемангиом в популяции, по данным различных источников, колеблется в пределах от 0,4 до 20%, встречаемость по данным аутопсий достигает от 0,4 до 7,3% [1]. Гемангиомы печени чаще выявляются у женщин, чем у мужчин (соотношение мужчины : женщины приблизительно 1 : 3-4,5) [1, 4]. Средний возраст, в котором у людей выявляются гемангиомы печени, составляет 35-50 лет [1, 4]. Чаще всего это одиночные образования. Множественный процесс встречается в 10-40% [6, 7]. В 10-28% случаев гемангиомы печени являются случайными находками во время других операций [1, 8]. Чаще всего наличие гемангиомы печени протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании с применением визуализирующих методов диагностики по поводу каких-либо других патологий [1]. Однако при больших размерах (как правило, более 4 см) гемангиомы печени могут принимать манифестное течение, проявляясь такими симптомами, как боль и/или тяжесть в правой подреберной области, сдавлением смежных структур с развитием механической желтухи, гастростаза, дуоденостаза, синдрома портальной гипертензии и др. Также тяжелыми осложнениями являются разрыв (частота 0,2-3%) и кровотечение (частота 0,28-4%) [4, 8, 9]. Кроме того, при наличии образования на ножке возможен ее перекрут с последующим некрозом новообразования [1]. Методы хирургического лечения гемангиом печени можно разделить на 3 основные группы: 1) традиционные методы: открытые резекционные вмешательства; 2) малоинвазивные методы: транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ), чрескожная радиочастотная абляция, лапароскопически ассистированная радиочастотная абляция, лапароскопическая резекция печени и др.; 3) комбинированные методы [10]. В данной работе будет рассмотрена только ТАЭ в качестве единственного и окончательного метода лечения гемангиом печени (рис. 1). ТАЭ может применяться и как окончательный метод лечения гемангиом печени, и как подготовка к более радикальному оперативному вмешательству. В последнем случае выполнение основного этапа хирургического вмешательства облегчается за счет спадения образования и снижения интенсивности интраоперационного кровотечения, а также риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений [2, 4, 11-14]. Возможность использования ТАЭ гемангиом печени в качестве метода окончательного лечения данной патологии описывается у Jun-Hui Sun et al. [3], Go Igarashi et al. [15], Bajenaru N. et al. [1], однако ни в одном из этих источников нет указаний на зависимость эффективности ТАЭ от размера, количества и динамического роста гемангиом печени. ЦЕЛЬ Улучшить результаты лечения пациентов с гемангиомами печени путем прогнозирования результатов ТАЭ как окончательного метода лечения данной патологии в зависимости от размеров, наличия роста образования и множественности процесса. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проводился ретроспективный анализ 37 историй болезни пациентов с гемангиомами печени, проходивших лечение с применением методики ТАЭ в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в период с 2011 по 2019 г. Их возраст составлял от 26 до 72 лет (в среднем 44,1 ± 9,1). В числе пациентов было 8 мужчин (21,6%) и 29 женщин (78,4%). Показаниями к проведению оперативного вмешательства были динамическое увеличение размеров гемангиомы печени и/или развернутая клиническая симптоматика. У 22 пациентов (59,5%) показаниями к выполнению ТАЭ послужили динамическое увеличение образования в размерах и развитие манифестного течения заболевания; у 11 (29,7%) - только манифестная клиническая картина без увеличения размеров гемангиомы в динамике; у 4 (10,8%) - только рост образования без возникновения клинической симптоматики. Единичные гемангиомы выявлены у 23 пациентов (62,2%), множественные - у 14 (37,8%). Определение размеров новообразования осуществлялось с применением методов ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. У пациентов с множественными гемангиомами учитывался размер наибольшей из них. Размеры гемангиом печени у пациентов данной выборки до проведения ТАЭ находились в пределах от 35 до 159 мм в наибольшем измерении (в среднем 85,4 ± 31,5 мм). В зависимости от размера новообразования до выполнения вмешательства все пациента данной выборки были разделены на 3 группы: 1) с размером образования до 60 мм - 12 больных; 2) с размером образования от 61 до 90 мм - 13 больных; 3) с размером образования от 91 мм и более - 12 больных. В первой группе манифестное течение отмечалось у 8 из 12 больных (66,7%), бессимптомное течение - у 4 (33,3%). Во второй и третьей группах клиническая симптоматика отмечалась у всех пациентов. Динамическое увеличение гемангиомы в размерах до выполнения вмешательства отмечено у 26 пациентов (70,3%). Учитывалось увеличение размеров гемангиомы не менее чем на 1 см в течение 1 года. Среди пациентов с единичными гемангиомами у 8 (34,8%) образование локализовалось в левой доле печени; у 14 (60,8%) - в правой (рис. 2), у 1 (4,3%) - на границе левой и правой долей. У всех пациентов с множественными гемангиомами отмечалось поражение как левой, так и правой доли печени (рис. 3). У 8 пациентов с множественными гемангиомами печени (57,1%) отмечалось преимущественное поражение левой доли печени; у 6 (42,9%) - преимущественное поражение правой. Наиболее частая локализация гемангиом - IV сегмент. Отдаленные результаты оценивались по результатам КТ с внутривенным введением контрастирующего агента в срок от 3 до 6 мес после выполнения ТАЭ. Критерием эффективности ТАЭ считалось уменьшение размера новообразования относительно его размера до выполнения оперативного вмешательства не менее чем на 25%. Также оценивалось изменение симптоматики через 3-6 мес после выполнения эмболизации. Сбор и статистическая обработка полученных данных осуществлялись при помощи программных пакетов Microsoft Excel 2016 и Statistica 10.0. Для проверки степени статистической значимости полученных данных об эффективности эмболизации в зависимости от размера гемангиом печени применялся непараметрический метод H-критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA). Для оценки степени статистической значимости различий между конкретными группами в сравнении эффективности ТАЭ в группах пациентов с ростом и без роста гемангиом печени до выполнения вмешательства, а также в сравнении групп с множественными и единичными гемангиомами печени применялся непараметрический метод U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По данным компьютерной томографии, выполненной через 3-6 мес после проведения вмешательства, ТАЭ в качестве метода окончательного лечения гемангиом печени была эффективна у 19 из 37 пациентов (51,4%). Во всех случаях, когда ТАЭ признавалась неэффективной, им успешно выполнялись резекционные оперативные вмешательства. У пациентов с размером гемангиом печени до 60 мм ТАЭ была эффективна в 91,7% случаев (11 из 12 наблюдений), в 1 случае не наблюдалось значимого изменения ее размеров. Все пациенты из данной группы, имевшие развернутую клиническую симптоматику, отметили улучшение. У пациентов из второй группы (размер гемангиомы от 61 до 90 мм) эффективность ТАЭ составила 53,8% (7 из 13 наблюдений). В 53,8% случаев (7 из 17 наблюдений) не было отмечено значимого изменения размеров гемангиомы. В 15,4% случаев (2 из 13 человек) было отмечено увеличение размера гемангиомы, несмотря на проведенную ТАЭ. Улучшение самочувствия и уменьшение или полное исчезновение симптомов отметили все 7 пациентов, у которых было отмечено значимое уменьшение размеров гемангиомы печени. В третьей группе пациентов (размер гемангиомы от 91 мм и более) ТАЭ была эффективна в 8,3% случаев (1 из 12 человек). Следует отметить, что у единственного пациента из третьей труппы, у которого эмболизация оказалась эффективной, размер гемангиомы до выполнения вмешательства составлял 96 мм, также у данного пациента не было отмечено тенденции к росту образования при динамическом наблюдении в течение 6 мес до выполнения ТАЭ. Также у 4 пациентов (33,3%) из третьей группы отмечено продолжающееся увеличение размера гемангиомы, несмотря на выполненную ТАЭ. У пациентов из данной группы не отмечено улучшения клинической симптоматики. Из 26 пациентов с подтвержденным динамическим увеличением размеров гемангиомы печени после выполнения ТАЭ улучшение клинической картины и уменьшение размеров образования отмечалось у 10 пациентов (38,5%). При этом в 8 случаях (30,8%) не отмечалось прекращения динамического увеличения размеров гемангиомы, что говорит о значимости ее динамического роста как фактора, влияющего на прогноз в отдаленном периоде после выполнения ТАЭ. У 11 пациентов (29,7%) до выполнения ТАЭ не отмечалось динамического увеличения размеров гемангиомы печени. В данной группе у 9 из 11 пациентов (81,8%) было отмечено достаточное уменьшение размеров гемангиомы, чтобы считать данные вмешательства эффективными, а также улучшение клинической картины. Из 14 пациентов с множественными гемангиомами печени ТАЭ эффективна в 7 случаях (50%), а среди пациентов с единичными гемангиомами - у 12 из 23 пациентов (52,2%). Следует отметить, что при множественных гемангиомах в 85,7% (12 из 14 пациентов) было отмечено уменьшение размеров 1 или более образований с меньшим изначальным размером (от 6 до 37 мм, в среднем 25,3 мм), что в целом коррелирует с данными по эффективности ТАЭ в группах пациентов с различным размером гемангиом печени, описанных выше. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В качестве неблагоприятных прогностических факторов для эффективности ТАЭ как метода окончательного лечения гемангиом печени можно выделить следующие: динамический рост гемангиомы печени и размер гемангиомы печени более 60 мм.

Об авторах

Я Р Лопатин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

Н А Петров

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

И И Дзидзава

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

С А Алентьев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

А В Смородский

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

А А Аполлонов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

С А Солдатов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

г. Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы