ELASTOGRAPHY. RESEARCH OF THE CONDITION OF THE CARTILAGE AND NEAR-ARTICULAR SOFT TISSUES IN RHEUMATOLOGY DISEASES

全文:

Введение. В настоящее время, болезни костномышечной системы и соединительной ткани (БКМС), не занимая ведущего места по частоте встречаемости, вносят наибольший вклад в формирование трех исходов: снижение работоспособности, ухудшение общего состояния здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики [8, 9]. Ревматические заболевания составляют наибольшую часть БКМС. Распространенность дегенератино-дистрофических заболеваний суставов остается на ста- бильно высоком уровне. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного ФГБНУ «На- учно-исследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой» в 2018 г., среди больных с уста- новленным ревматическим заболеванием большинство имели диагноз остеоартрит - 53,8% от общего числа осмотренных, у 3,5% больных был установлен диагноз ревматоидный артрит, у 19% - других РЗ (спондилоартрит, подагра, системные заболевания соединительной ткани и др.). В нозологической структуре ревматических заболеваний первое место принадлежало остеоартриту коленных и/или та- зобедренных суставов, их распространенность в пересчете на всех жителей России 18 лет и старше составила 13%. Распространенность ревматоидного артрита оказалась равной 0,61%, анкилозирующе- го спондилита - 0,1%, псориатического артрита - 0,37%, реактивного артрита - 0,42%, подагры - 0,3%, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродер- мия, дермато/полимиозит, синдром Шегрена, системные васкулиты и др.) - 0,11% [2]. В клинической практике для выявления патологии суставов используются дополнительные инструмен- тальные методы исследования: рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время традиционная рентге- нография является классическим методом для диагностики артрита. Однако данный метод имеет низ- кую чувствительность к начальным проявлениям патологического процесса по сравнению с МРТ и УЗИ. МРТ является более чувствительным методом, чем рентгенография и КТ, поэтому этот метод можно ис- пользовать для визуализации воспалительных изменений (отек костного мозга) до того, как произойдут рентгенографические изменения; однако это дорогостоящий и малодоступный метод по сравнению с УЗИ. Из-за задержки в возникновении рентгенологических проявлений, задержка в диагностике артрита может достигать 5 лет, а заболеваний из группы спондилоартитов - 10 лет. Ультразвуковой метод иссле- дования основан на визуализации тканей организма, за счет излучения датчиком ультразвуковых волн и считывании возвращающихся звуковых волн с последующим анализом и преобразованием в цифровой формат. Ультразвуковая эластография является методом визуализации тканей и органов с отображе- нием различия эластичности (жесткости) нормальных и патологических тканей на основе оценки рас- пространения волны упругой деформации, возникающей в результате компрессии датчиком (ком- прессионная эластография) или непосредственного воздействия на ткань волны ультразвука (эласто- графия сдвиговой волны). Клиническое применение эластографии: -диагностика и классификация злокачественных образований молочной железы, печени, простаты, щитовидной железы [8], жировой ткани и др. [1]; ---мониторинг изменений при лечении злокачественных образований [8]; трансплантология (мониторинг возможного отторжения трансплантированной почки) [8]; пластическая хирургия [8]; -кардиология и ангиология, в частности, исследование характера и жесткости атеросклеротических бляшек [8]. Нами проведен анализ публикаций, размещенных в открытом доступе, в частности на портале Pub- Med, посвещенных применению эластографии в ревматологии за последние 10 лет. Наибольшее ко- личество публикаций посвящено изучению эластографии в оценке состояния ахиллова сухожилия. Так- же имеется ряд сообщений о применении методики эластографии для дифференциальной диагно- стики подагрических тофусов и ревматоидных узелков [9] и оценки эластичности околоушных слюнных желез у пациентов с болезнью Шегрена [14, 17]. Сообщений о применении эластографии с целью ис- следования плотностных показателей и эластических свойств хрящевой ткани нами не найдено. В рев- матологии эластография в настоящий момент не является широко применяемым рутинным диагности- течским методом, так как его внедрение в медицинскую практику началось приблизительно в 2010 г. [8]. Ввиду новизны, наличия различных технологий и алгоритмов реализации, ультразвуковую эластографию пока трудно признать режимом установившимся и понятным для пользователей [3, 4]. Ревматические поражения суставного аппарата на начальном этапе имеют крайне низкую выявляе- мость из-за низкой специфичности и флуктуирующих симптомов. Первичные поражения суставов и околосуставных тканей могу проявляться энтезитами [7]. Энтезит - это воспаление энтезиса, то есть места прикрепления сухожилия или связки к кости [11, 15], которое считается характерным признаком для некоторых ревматических заболеваний, например, для спондилоартрита [12, 13]. Энтезит часто воз- никает в нижних конечностях, что может привести к структурным изменениям, таким как повреждение сухожилий, образование энтезофитов и дисфункция опорно-двигательного аппарата нижних конечно- стей. Образование энтезофитов считается поздним проявлением хронического энтезита [12, 16]. Одна- ко, некоторые авторы продемонстрировали высокую распространенность и хорошую выявляемость субклинического энтезита с помощью ультразвука, преимущественно, у пациентов с псориазом и псо- риатическим артритом [10]. Актуальность методики эластографии в своевременной диагностике поражения суставов, заключа- ется в возможности раннего выявления изменений плотности и жесткости суставных элементов (связок, энтезисов, хрящей), в результате наличия воспалительных процессов: тендинит, теносиновит, энтезит [8]. В исследовании, опубликованном в журнале The Clinics за 2019 год, сообщалось об успешности при- менении метода эластографии в диагностике повреждения околосуставных и суставных тканей у боль- ных с АС, что послужило поводом для выполнения исследования у группы пациентов с различными рев- матическими заболеваниями [11]. Цель исследования. Оценить возможность применения метода эластографии для ранней диагно- стики воспалительных и дегенеративных изменений в суставах больных ревматологического профиля; оценить на практике успешность применения методики у больных с ревматическим поражением око- лосуставной и суставной тканей проведенного исследования у больных с ревматическими болезнями. Материалы и методы. Для сравнительной диагностики были сформированы две группы, первая кон- трольная группа из 10 человек мужского пола со средним возрастом 25 ± 3 года и характеризовалась здоровыми по анамнезу людьми, вторая группа состояла из 10 пациентов с ревматическими заболева- ниями, в которую входило 5 пациентов мужского пола и 5 женского со средним возрастом 35 ± 6,3. Па- циенты имели следующие ревматические заболевания: 5 пациентов со спондилоартритами (болезнь Бехтерева, псориатический артрит, аксиальный спондилоартрит), 3 пациента с ОА, 2 пациента с РА. Каждая группа была обследована методом эластографии сдвиговой волны. В качестве сравнивае- мых областей исследования были выбраны наиболее доступные для ультразвуковой оценки области: собственная связка надколенника, хрящ надколенника, ахиллово сухожилие и плантарная фасция. Все исследования были проведены на ультразвуковом аппарате экспертного класса - GE Logiq E9 UGR c использованием датчика 9L-D (размер сканирующей поверхности 44х6 мм, частота 3-10 МГц). Результаты. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, цветовые эласто- граммы в группе людей, имеющих ревматические поражения суставов и околосуставных мягких тканей, характеризуются преобладанием желто-красных оттенков (рис. 1,2). В группе же людей, не имеющих заболеваний ревматического профиля и иных поражений суставов и околосуставных тканей, цветовая палитра эластограмм характеризовалась преобладанием сине-зеленных оттенков (рис. 3,4). Числовые показатели (скорость распространения упругой волны деформации (м/с) и плотность среды (кПа)), представлены в таблицах 1 и 2 для группы здоровых добровольцев и больных ревматиче- скими заболеваниями соответственно. При сравнении показателей определяется следующая картина: средняя скорость распространения волны деформации по всем исследуемым тканям у лиц, входив- ших во вторую группу, составила 4,8 м/с, у группы контроля средний показатель составил 3,8 м/с. Раз- ница в средней скорости распространении волны в суставных тканях составила 1м/с. При сравнении средней плотности тканей у группы с заболеваниями было получено значение 68,5 кПа, а у группы кон- троля 48 кПа. Разница в плотности равна 20,5 кПа. При сравнении средних показателей, полученных при обследовании собственной связки надколенника, хряща надколенника, ахиллова сухожилия и плантар- ной фасции разница показателей не всегда ярко выраженная, что можно объяснить гетерогенностью заболеваний ревматического характера, а также отсутствием тотального поражения всех суставов и околосуставных тканей. Также в результате проведенного исследования была произведена попытка об- следования хрящевой ткани методом эластографии. Для исследования был выбран хрящ надколенни- ка, так как при сгибании ноги в коленном суставе имеет наиболее поверхностное и доступное распо- ложение для фиксации и обследования датчиком. Результаты получились следующие: у здоровой груп- пы средняя скорость распространения ультразвуковой волны составила 3,22 м/с, против 4,3 м/с у лиц с заболеваниями суставов, плотность ткани 34,4 кПа против 74,3 кПа соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что эластография может использоваться, для обследования хрящевой ткани, однако методика и критерии оценивания требуют дальнейшей разработки и дальнейших иссле- дований. Так как было обследовано относительно небольшое количество участников, разница между средними показателями двух групп не всегда была статистически значимой. Этот результат может быть обусловлен помимо гетерогенности заболеваний очень большой разницей между продолжительностью течения болезни наших пациентов, варьирующейся от 1,5 до 13 лет. Исследование пациентов в одной группе с ранними и давними заболеваниями может быть причиной статистической погрешности и меньшей объективности результатов. Выводы: . Эластография применима для диагностики поражения околосуставных мягких тканей: связок, сухожилий и их энтезисов. 12. Метод эластографии может использоваться для ранней диагностики поражения суставов, так как обладает высокой чувствительностью. При этом является наиболее доступным и дешевым для скри- нинговых процедур. 3. Исследование показало, что обследование мягких околосуставных тканей данной методикой является достоверно объективным, с яркой и четкой демонстрацией очагов поражения, уплотнения тка- ней. Однако методика исследования хрящевой ткани, несмотря на полученные результаты, требует дальнейшей разработки и исследований.

作者简介

A. Andriyanenko

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

K. Volkov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

参考

补充文件