EVALUATION OF THE FREQUENCY OF DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE CEREBRAL DYSFUNCTION DEPENDING ON THE METHOD OF PROSTHETICS OF THE AORTAL VALVE OF THE HEART

Full Text

Всемирная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни ассоциирована с увели- чение распространенности приобретенных пороков сердца, которые вносят весомую долю в тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний, что по мнению некоторых исследователей, позволяет рассматри- вать дегенеративное поражение клапанов как новую кардиальную «эпидемию» [12]. Ведущими факторами развития пороков сердца у жителей развитых стран является дегенератив- ное поражение и кальцификация клапана аорты. В исследовании «Euro Heart Survey on VHD» [8], одном из крупнейших исследований по изучению эпидемиологии пороков клапанов сердца, были получены данные о более высокой частоте поражения аортального клапана (44,3%), нежели других клапанов сердца (митральньный клапан 34,3%, комбинированные пороки аортального и митрального клапанов 34,3%, трехстворчатый клапан 1,2%). В популяции среди людей чей возраст старшей 65 лет стеноз аор- тального клапана выявляется с частотой от 1% до 4% [14, 13]. Консервативное лечение направлено в основном на уменьшение тяжести клинических проявле- ний, однако на определенном этапе хирургическое лечение становится жизнеспасающей операцией. Аортальный стеноз может длительное время протекать без отчетливых клинических проявлений, но при появлении первых симптомов заболевания (стенокардия, сердечная недостаточность, синкопе) средняя продолжительность жизни снижается до 2-5 лет и появляется риск внезапной смерти [3]. Основными методами кардиохирургического лечения приобретенной патологии клапанов серд- ца являются: протезирование механическим протезом; протезирование биологическим протезом; реконструктивные операции (пластика клапана сердца). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2017 г., для каждого порока кла- пана сердца разработаны свои рекомендации по хирургическому лечению [6]. На протяжении долгого времени единственным способом хирургической коррекции пороков клапанов сердца были открытые операции с использованием искусственного кровообращения. Одна- ко в 2002 г. в практику сердечно-сосудистых хирургов внедрена методика эндоваскулярной импланта- ции биологического протеза аортального клапана (TAVI - transcatheter aortic valve implantation). Новая методика позволила выполнять коррекцию пороков аортального клапана пациентом из группы высокого операционного риска без использования искусственного кровообращения и обширного хирургическо- го доступа. Частота выполнении эндоваскулярного протезирования аортального клапана значительно увеличилась за последние 5 лет и в некоторых странах Европы соответствует количеству открытых опера- ций [15]. По прогнозам исследователей в ближайшие 5 лет ожидается увеличение количества хирурги- ческих вмешательств данного типа в 3 раза: в 2017 г. в мире было выполнено 100 тысяч операций, плани- руется что к 2025 г. количество выполненных операций достигнет 300 тысяч [7]. В 2010-2013 гг. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Санкт-Петербургском госу- дарственном педиатрическом медицинском университете были проведены взаимодополняющие экс- периментальные и клинические исследования, позволившие разработать концепцию послеоперацион- ной мозговой дисфункции - изменения структурного и функционального состояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза, возникающего в хирургической практике в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде, проявляющегося в виде преходящих или стойких нарушений функций нервной системы. Выделяют три клинических типа послеоперационной мозговой дисфункции: периоперационный инсульт, симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и от- сроченные когнитивные нарушения. Первые два типа из-за общности патогенеза отдельно выделяют в группу «острых клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции» [4]. Частота клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции в кардиохирургии разли- чается: периоперационный инсульт диагностируют после 1-9% операций; симптоматический делирий раннего послеоперационного периода - 7-52%; отсроченные когнитивные нарушения - 10-80% случаев [1, 5, 9]. Периоперационный инсульт и симптоматический делирий раннего послеоперационного пе- риода возникают реже, чем отсроченные когнитивные нарушения, но отличаются значительной тяжестью и стойкостью психоневрологических нарушений, а их развитие является прогностическим неблагоприят- ным фактором и увеличивает срок пребывания пациента в стационаре [11, 10]. Стоит отметить, что одним из дополнительных преимуществ эндоваскулярного протезирования яв- ляется более широкая возможность применения методов реперфузионной терапии для лечения перио- перационного ишемического инсульта. Согласно «Клиническим рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (2017 г.), одним из противопоказа- ний к проведению системной тромболитической терапии является обширное хирургическое вмеша- тельство в течение предыдущих 14 дней, что будет являться ограничением для системной тромболитиче- ской терапии при развитии периоперационного инсульта после открытой операции на клапанах серд- ца, единственным возможным способом реперфузионного терапии у данной категории пациентов будет является внутрисосудистая тромбэктомия. Цель исследования: оценить структуру послеоперационной мозговой дисфункции при протези- ровании аортального клапана сердца в зависимости от метода операции - эндоваскулярного хирурги- ческого лечения или открытой хирургической операции с использованием искусственного кровообра- щения. Материалы и методы. Нами были обследованы 72 пациента (52 мужчины и 20 женщин), которым выполняли плановые операции протезирования аортального клапана. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода имплантации протеза: 1-ая группа - протезирование аортального клапана при выполнении открытой операции с использованием искусственного кровообращения, 2-ая группа - эндоваскулярное протезирование. В 1-ую группу вошли 48 мужчин и 18 женщин, средний воз- раст которых составил 66 лет; во 2-ую группу вошли 4 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых был равен 73 годам. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование в предоперацион- ном и послеоперационном периодах включающее в себя оценку анамнеза, неврологический осмотр с использованием шкал NIHSS и Rankin, нейропсихологическое (шкала MoCA и батарея FAB) и психо- метрическое (HADS) обследование, а также компьютерная томография головы при выявлении клиниче- ских признаков периоперационного инсульта. Наибольшей чувствительностью в диагностике инсульта обладает магнитно-резонансная томо- графия [2], однако ее выполнение после операций на клапанах сердца ограничено вследствие нали- чия металлических скоб, в ряде случаев из-за необходимости установки временного кардиостимулято- ра, а также может быть лимитировано наличием механического или биологического протеза. Поэтому при выявлении острой неврологической симптоматики и нарастании неврологического дефицита по шкале NIHSS в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом для диаг- ностики периоперационного инсульта во всех случаях использовали компьютерную томографию голо- вы. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода диагностировали по результа- там клинического наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде и оценке спу- танности сознания методом CAM, при подозрении на делирий пациенты были консультированы психи- атром. В качестве критерия диагностики отсроченных когнитивных нарушений использовали снижение на 2 и более баллов результатов обследования по шкале MoCA или батарее FAB в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом. Результаты. Послеоперационная мозговая дисфункция была диагностирована у 44,4% (n = 32) пациентов. Общая частота развития клинических типов послеоперационной мозговой дисфункции была следующей: периоперационный инсульт - 2,8% (n = 2), симптоматический делирий раннего послеопе- рационного периода - 13,9% (n = 10), отсроченные когнитивные нарушения - 33,3% (n = 24). Острые кли- нические типы послеоперационной мозговой дисфункции в группе эндоваскулярного лечения отсутст- вовали. Отсроченные когнитивные нарушения в обеих группах выявлены у 33,3% пациентов (в 1-й группе n =22, во 2-й группе n = 2) (табл. 1). Выводы. По результатам работы острые клинические типы послеоперационной мозговой дис- функции отсутствовали в группе эндоваскулярного лечения, когнитивные нарушения выявлялись у трети пациентов в каждой исследуемой группе. Для более полного понимания структуры послеоперацион- ной мозговой дисфункции необходимы более репрезентативные группы, однако, на данном этапе мы можем предполагать, что отсутствие необходимости проведения стернотомии и использования искус- ственного кровообращения уменьшает периоперационное влияние на функциональное и структурное состояние головного мозга.

About the authors

K. A Vagner

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

Z. M Abdullaev

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files