HEART DYSFUNCTION AND FEATURES OF VASCULAR WALL REMODELING IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUC- TIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Согласно современным представлениям, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рас- сматривается как системное заболевание, при котором функциональные и структурные изменения в бронхолегочной системе оказывают негативное влияние на функционирование других органов и сис- тем, приводят к нарушению нейро-вегетативной и гуморальной регуляции, которая обеспечивает под- держание адекватного сердечно-сосудистого гомеостаза. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) при ХОБЛ могут быть условно отнесены к системным проявлениям данной патологии, патогенез которых прежде всего обусловлен персистенцией системного хронического воспаления и гипоксией, поддер- живаясь и утяжеляясь общими для этих заболеваний факторами риска, такими как курение, возраст, мужской пол [2]. Среди основных причин смертности пациентов ХОБЛ ведущее место занимают сердечно- сосудистые катастрофы, которые уступают по значимости только респираторным осложнениям забо- левания [3, 8]. Доказано, что риск смерти от ССЗ при ХОБЛ повышен в 2-3 раза и достигает 50% от обще- го количества смертельных исходов [3, 4]. В многочисленных исследованиях показана ассоциация меж- ду сниженным показателем объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и повышенным рис- ком развития ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 13, 16]. Сердечно-сосудистая заболеваемость традиционно недооценивается и не диагностируется в момент госпитализации по поводу обострения ХОБЛ. Так, в исследовании TORCH (Towards a Revolutionin COPD Health) у пациентов с ХОБЛ была выявлена высокая частота развития внезапной смерти, но непро- порционально низкая распространенность документально зафиксированного инфаркта миокарда (ИМ), что говорит о низкой частоте верификации этого диагноза [3]. ХОБЛ является основной причиной формирования хронического легочного сердца, которое ха- рактеризуется гипертрофией, дилатацией и дисфункцией правого желудочка (ПЖ), что прежде всего связано с формированием легочной гипертензии. Долгое время оценке систоло-диастолической функции ПЖ у пациентов с сердечной недостаточностью не уделялось должного внимания. Это, прежде всего, связано с устоявшимися представлениями о превалирующем значении в развитии сердечной недостаточности дисфункции именно левого желудочка (ЛЖ). Другая причина недооценки правожелу- дочковой дисфункции - это особенности его строения и сложности ЭХО-кардиографической (ЭХО-КГ) визуализации правых отделов сердца [9, 10]. Диагностика нарушений функции ПЖ имеет немаловажное значение у больных с различной кардиальной патологией. Так, их наличие позволяет выявлять среди лиц, имеющих хроническую сердеч- ную недостаточность (ХСН), группу риска с крайне неблагоприятным прогнозом - продолжительностью жизни менее 2 лет [7]. В настоящее время бесспорным является высокая значимость определения степени ригидности артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование. Известно, что потеря сосудами эластичности - один из главных факторов прогрессирования кардиоваскулярной па- тологии. Увеличение жесткости сосудистой стенки артерий ряд авторов считает связующим звеном ме- жду ХОБЛ и высоким риском ССЗ [12, 14]. Не менее очевидным фактом считается влияние эндотелиальной дисфункции на тромбогенез и ремоделирование сосудов, в то время как тканевая гипоксия, гипоксемия, оксидативный стресс и сис- темное воспаление, сопровождающие ХОБЛ, ускоряют эти процессы, приводя к более интенсивному увеличению толщины стенки сосуда и уменьшению его просвета. Вследствие этого повышение жёстко- сти центральных артерий может считаться важным дополнительным критерием в оценке тяжести сис- темных проявлений ХОБЛ [6, 10, 17]. В подтверждение этого, на сегодняшний день доказано, что при обострении среднетяжелой ХОБЛ наблюдается резкое повышение скорости распространения пульсовой волны в аорте, возрастание же- сткости центральных артерий с увеличением индекса аугментации, преждевременным возвратом об- ратной пульсовой волны к сердцу. По мере усугубления тяжести ХОБЛ и прогрессирующего нарастания гипоксемии отмечается повышение вязкости крови, и подавление активности и целостности сосудисто- го эндотелия, а также его структурная дезорганизация [5, 15]. Таким образом, несмотря на наличие работ, посвященных данной теме, все же сохраняется не- которая неопределенность аспектов патогенеза, касающихся взаимного отягощения течения ХОБЛ и ССЗ, отсутствует оптимальная стратификации риска, что диктует необходимость дальнейшего изучения данного вопроса. Исходя из вышеизложенного, определение структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у больных ХОБЛ может иметь большое клинико-прогностическое значение, влияя на терапевтические и профилактические подходы ведения пациентов с ХОБЛ. Цель исследования: Оценка структурно-функциональных показателей, отражающих характер ремоделирования сердца и сосудов у больных ХОБЛ с целью выявления наиболее «чувствительных» по- казателей дисфункции сердца и сосудов. Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов (преимущественно мужского пола), средний возраст которых 61,5 ± 7,7 лет, находившиеся на стационарном лечении в 1 клинике терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с сентября 2019 г. по январь 2020 г. Пациентов разделили на две группы: I - исследуемая, с ХОБЛ (n = 20), и II - контрольная - пациенты, сопоставимые по возрасту без наличия ХОБЛ (n = 20). В ходе госпитализации всем пациентам про- водились следующие исследования: ЭХО-КГ с акцентом на оценку систоло-диастолических показателей лево- го и правого желудочка - систолическая экскурсия плоскости трикуспидального клапана (TAPSE) в M ре- жиме, пиковая систолическая скорость движения трикуспидального клапана (S' ПЖ), индекс функции миокарда ПЖ (индекс Tei), максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), отно- шение систолической экскурсии плоскости трикуспидального клапана к систолическому давлению легочной артерии (TAPSE/CДЛА), отношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения транстрикуспидального кровотока в импульсноволновом режиме (PW) стандартной ЭхоКГ (E/Aпж), отношение пиковой скорости раннего диастолического наполнения транстрикуспидального кровотока к раннему диастолическому подъёму основания правого желудочка (E/E'пж); ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) и рас- чётом показателей сосудистой жесткости (растяжимость, модулей эластичности Петерсона и Юнга, ин- декса жесткости). Результаты обрабатывались с помощью пакета статистических программ «Statistica 10». Для всех имеющихся выборок проводился анализ соответствия вида распределения количественных признаков закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае, если распределение признаков в группах соответствовало нормальному закону распределения, для срав- нения групповых средних использовался параметрический t-критерий Стьюдента. В противном случае сравнительный анализ групп проводился с помощью непараметрических методов. Уровень статистиче- ской значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. При сравнении эхокардиографических показателей, отражающих функции ПЖ, вы- явлено значимое снижение показателя систолической функции ПЖ -TAPSE (1,76 ± 0,26 мм; p=0,043), а также более высокие показатели СДЛА (49,33 ± 6,53 мм рт. ст.; p=0,023) в исследуемой группе. Показа- тель, характеризующий правожелудочковое артериальное сопряжение - TAPSE/СДЛА оказался досто- верно сниженным по сравнению с группой контроля (0,38 ± 0,08; p=0,01). Показатель S’ ПЖ имел лишь тенденцию к регистрации в рамках более низких значений (11,72 ± 3,08 см/с; p=0,524). На сегодняшний день, известно, что уменьшение S' ПЖ <10 см/с ассоциируется со 2снижением сердечного индекса (СИ) ПЖ до уровня ниже 2,0 л/мин/м (с 89% чувствительностью и 87% специфичностью) [10], что свидетельствует о его высоком прогностическом весе. Тем не менее, значе- ние S' ПЖ в значительной степени зависит от угла наклона датчика, наличия перегрузки и недостаточно- сти трикуспидального клапана, следовательно, интерпретация данного показателя у пациентов с ХОБЛ требует дальнейшего изучения. В исследуемой группе больных выявлена склонность к увеличению индекса Тei (0,76 ± 0,42; p=0,43). Выявление более высоких значений индекса Тei, по нашему мнению, связано с ростом времени изово- люметрического расслабления, что в, свою очередь, обусловлено замедлением скорости расслабле- ния ПЖ и замедленным снижением давления в нём, то есть за счёт нарушения релаксации ПЖ. Что касается показателей функционального состояния ЛЖ, то в исследуемой группе больных не выявлено каких-либо признаков систолической дисфункции - фракция выброса (ФВ) в этой группе со- ставила 56,84 ± 7,76%, оказалась сопоставимой с контрольной группой (р=0,4). Однако, при отсутствии систолической дисфункции, нами была выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ - Е/Aлж 1,10 ± 0,33, которая наблюдалась и в группе контроля (p=1,0). При сравнении показателей сосудистой жесткости в группе пациентов с ХОБЛ выявлено значимое повышение модуля эластичности Юнга (4524,20 ± 522,13 мм рт. ст. /см; p=0,013) и Петерсона (472,87 ± 147,88 мм рт. ст.; p=0,013), индекса жесткости (4,64 ± 1,64; p=0,02), при этом показатель растяжимости -1 оказался более низким при сопоставлении с таковым в группе контроля (0,0019 ± 0,0080 мм рт. ст. ; p=0,02). При оценке ТКИМ в исследуемой группе выявлено значимое его увеличение (1,23 ± 0,098, р=0,029). Выводы. Упациентов сХОБЛ выявлена преимущественно правожелудочковая систоло- диастолическая дисфункция, при этом наиболее чувствительными показателями ее верификации явля- ются: -систолическая экскурсия плоскости трикуспидального клапана (TAPSE); -отношение систолической экскурсии плоскости трикуспидального клапана к систолическому давлению легочной артерии (TAPSE/СДЛА); отношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения транстрикус- -пидального кровотока в импульсноволновом режиме (E/A). У пациентов с ХОБЛ верифицировано достоверное повышение показателей локальной сосуди- стой жесткости и значимое повышение толщины ТКИМ, что свидетельствует о значимой роли сосудистой дисфункции в развитии и прогрессировании ССЗ у больных с ХОБЛ. Обсуждение полученных результатов Повышенную распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы в исследуемой группе мы объясняем наличием дополнительных факторов риска, не входящих в традиционную систему оценки риска ССЗ, но имеющихся у больных ХОБЛ. Основными из них, по нашему мнению, являются системное воспаление и гипоксия. Возможным дополнительным фактором риска может выступать выявленная нами у больных ХОБЛ повышенная жесткость артериальных сосудов, являющаяся результатом системной эндотелиальной дисфункции. Верифицированная в ходе исследования у больных ХОБЛ повышенная ригидность арте- риальной стенки обеспечивает дополнительное увеличение постнагрузки на миокард как ЛЖ, так и ПЖ, провоцируя ухудшение их коронарной перфузии.

About the authors

N. A Varavin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

M. A Kharitonov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

V. A Tarasov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files