MYOCARDIAL INFARCTION PECULIARITIES IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH BRONCHIAL ASTHMA

Full Text

Введение. Высокие уровни инвалидизации и смертности среди мужчин молодого и среднего воз- раста от инфаркта миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточности (СН) в нашей стране заставляют искать новые способы улучшения профилактики этих состояний [1, 5]. В последнее время с целью персонификации лечения, изучение ведется в том числе и с позиций коморбидности, в рамках которой сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и хронических заболеваний легких остается одним из наиболее распространенных, характеризуется взаимным отягощением и ограничениями в терапии и эвакуации [1, 7, 13]. Вместе с тем данные об особенностях ИМ у мужчин молодого и среднего возраста, страдающих бронхиальной астмой (БА), в силу недостаточности и противоречий требуют уточнения. Цель исследования. Оценить частоту наблюдения факторов риска сердечно-сосудистых заболе- ваний (ССЗ), особенностей течения ИМ и изменений гемодинамики у мужчин моложе 60 лет для улуч- шения методов его профилактики. Материалы и методы. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 до 60 лет с верифици- рованным ИМ I типа [20] и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ СКD-EPI) 30 и более мл/мин/1,73 2м . Все обследованные получали лечение, соответствующее стандартам на момент госпитализации, в стационарах города в 2000-2015 гг. Пациентам в первые 48 часов (1) и в конце третьей недели заболева- ния (2) выполняли стандартный диагностический алгоритм, включающий: сбор жалоб и анамнеза, оцен- ку физикального статуса, лабораторные и инструментальные исследования. С целью изучения функ- ционального состояния гемодинамики, пациентам выполняли электрокардиографию (ЭКГ) с количест- венной ее оценкой по Ю.Н. Шишмареву [5, 8, 9], комплексную эхокардиографию (ЭхоКГ) с определе- нием среднего давления в легочной артерии (СДЛА) по A. Kitabatake [5, 8, 9]. Показатели основных ви- дов обмена веществ (в том числе, липидного и электролитного) - оценены по результатам биохимиче- ского анализа крови. Помимо этого, целенаправленно изучено наличие основных и дополнительных факторов риска ССЗ, в том числе - сопутствующих заболеваний, очагов хронической инфекции, групп профессионального риска [2, 8, 9, 11]. У военнослужащих к группам профессионального риска отно- сили участников боевых действий и военных конфликтов [12]. Варианты клинического течения ИМ разделяли на ангинозные (классический тип ИМ с ангинозным приступом), неангинозные (остальные классические варианты течения ИМ, за исключением ангинозно- го) и смешанные (классические варианты течения ИМ в сочетании с различными проявлениями (СН)) [8, 9]. Пациентов разделяли на две группы: I - исследуемая, с сопутствующей бронхиальной астмой - 6 человек, средний возраст 49,7 ± 2,5 года; II группа - контрольная, без бронхиальной астмы и заболева- ний легких - 424 пациента, средний возраст 50,7 ± 6,3 лет, р˃0,05. Статистическая обработка данных вы- полнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Сравнение ко- личественных результатов проводилось по критерию Манна-Уитни, качественных и номинальных показа- телей - на основе критерия Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05 (p<0,05). Результаты. Установлено, что пациенты с БА и ИМ имеют более высокие уровни атерогенных ли- попротеидов низкой (ЛНП ЛОНП ) плотности (1,3 ± 0,2 и 0,8 ± 0,4 (ммоль/л); р=0,0047), чем пациенты контрольной группы. В иссле- дуемой группе отмечен меньший уровень креатинина лее высокий - СКФ уровням глюкозы 1) (5,4 ± 1,2 и 4,1 ± 1,1 (ммоль/л), соответственно; р=0,0297) и очень низкой (11(7,3 ± 2,0 и 6,2 ± 2,1 (мкмоль/л); р=0,0445), и бо- (93,2 ± 12,4 и 78,5 ± 17,4 (мл/мин/1,73 м ); р=0,0305) и тенденция к более высоким 211(0,9 ± 0,01 и 0,10 ± 0,02 (ммоль/л); р=0,0622), чем в контрольной. Вместе с этим частота выявления сахарного диабета, ожирения, метаболического синдрома не отличалась в изучаемых груп- пах. У пациентов с БА чаще, чем в контрольной группе обнаруживали наследственную отягощенность по ИБС (83,3 и 31,6%, соответственно; р=0,0071) и тенденцию к большей частоте наследственной отяго- щенности по АГ (83,3 и 44,6%, соответственно; р=0,0582). Среди пациентов с БА преобладали больные с умственным (66,7 и 21,9%, соответственно) и физическим (33,3 и 14,2%) характером трудовой деятельно- сти и отсутствовали военнослужащие (0 и 17,0%), пенсионеры и инвалиды (0 и 46,9%; р=0,0141). В иссле- дуемой группе чаще выявляли сопутствующую патологию сердца и хроническую СН давностью более одного года в анамнезе (66,7 и 19,5%; р=0,0141). У пациентов в исследуемой группе чаще, чем в контрольной, наблюдали неангинозные варианты течения ИМ (50,0 и 12,1%; соответственно; р=0,0210) и реже - ангинозные (33,3 и 64,6%; р=0,0210) и сме- шанные с признаками СН (16,7 и 23,3%; р=0,0210), а также тенденцию к снижению частоты аритмий (0 и 35,9%; соответственно; р=0,0677) и увеличению - сердечной астмы (66,7 и 31,9%; соответственно; р=0,0709) среди осложнений ИМ. При изучении гемодинамики у пациентов с БА чаще обнаруживали признаки увеличения правого предсердия на ЭКГ (60,0 и 1,8%; соответственно; р˂0,0001), большую частоту сердечных сокращений (ЧСС ни СДЛА ния (ОЛС 1) в первые часы ИМ (95,8 ± 18,8 и 76,5 ± 18,8 (в мин); соответственно; р=0,0190), более высокие уров- 1(43,3 ± 12,6 и 31,7 ± 13,2 (мм рт.ст); соответственно; р=0,0151) и общего легочного сопротивле- -511) (811,0 ± 140,7 и 505,3 ± 286,6 (динссм ); соответственно; р=0,0152); больший конечный сис- 2толический объем левого желудочка 32(91,0 ± 22,3 и 65,4 ± 36,8 (мл/м ); р=0,0401) и его индекс 2(45,3 ± 7,9 и 22,2 ± 18,4 (мл/м ); р=0,0401) без увеличения частоты выявления симптомов значимой хронической СН в завершении третьей недели ИМ. По остальным изучаемым показателям, в том числе по частоте небла- гоприятных исходов, значимых отличий не выявлено. Несмотря на тесные взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и хронической обструктив- ной болезнью легких (ХОБЛ), исследований, посвященных ИМ у мужчин до 60 лет с БА не так много [1, 3]. Высокая распространенность ССЗ при ХОБЛ объясняется концепцией «персистирующего системного низкоинтенсивного воспаления» [1, 9]. Многие рассматривают ХОБЛ с позиций дополнительного факто- ра риска ССЗ [1, 2, 9, 11]. Известно, что частота неотложных событий при сочетании ИМ и заболеваний легких выше в социально-неблагополучных районах [19]. Однако в блокированном Ленинграде отмече- но значимое снижение заболеваемости ИМ и обострений БА на фоне преобладания числа умерших от голода и переохлаждения [14]. Подчеркивается, что частота заболеваний легких составляет около 25% у пациентов с ИМ, при этом с возрастом она увеличивается [1, 3, 6]. Ряд исследователей полагает, что настоящая распространенность ХОБЛ при ИБС - еще выше из-за недостаточной диагностики заболе- ваний легких и общего фактора риска обоих патологий - курения [4, 6, 16, 18]. Между тем считается, что при заболеваниях легких частота острых форм ИБС ниже, чем в общей популяции [3], однако имеются и противоположные суждения [4, 16]. У пациентов с заболеваниями легких чаще отмечают нестабильную стенокардию в анамнезе [4, 6], рецидивирующий ИМ [6] и осложненное течение ИМ [3]. Неблагоприят- ные исходы в группе пациентов с заболеваниями легких зависят от возраста, коморбидности, тяжести ХОБЛ [1, 6, 16]. Подчеркивается, что высокая частота обострений и наличие функциональных дыхатель- ных нарушений отрицательно влияют на прогноз при ИМ [1, 6, 16]. Что же касается сочетания БА и ИМ, то таких случаев и исследований, действительно, немного, что и отражают результаты настоящей работы, где преобладающими факторами риска в исследуемой группе оказались хроническая СН в анамнезе и наследственная отягощенность по ИБС. Не исключается, что причиной ИМ мог быть нераспознанный синдрома Коуниса второго типа [17]. Эти пациенты требуют дальнейшего обcледования, в том числе для исключения редких поражений коронарных артерий, например, синдрома Чарджа-Стросса [10, 15] или рецидивирцющей тромбоэмболии. Малое число пациентов, а также - возрастные и патогенетиче- ские ограничительные критерии объясняют несовпадение полученных данных с результатами представ- ленных исследований. Выводы. ИМ является редким осложнением БА у мужчин молодого и среднего возраста, а частота БА в этой категории составляет 1,1%. Основными факторами риска ИМ у мужчин моложе 60 лет с БА являются наследственная отягощенность, хроническая СН в анамнезе и атерогенные дислипидемии. В клинической картине заболевания преобладают атипичные варианты течения заболевания, сердечная астма и аритмии. Пациенты с БА отличаются более выраженными нарушениями гемодинамики (склон- ностью к тахикардии, легочной гипертензией в первые часы ИМ и дилатации левого желудочка - в за- вершении подострой стадии заболевания). Эти пациенты требуют наблюдения для своевременной ве- рификации и коррекции хронической СН, дообследованиия для исключения эозинофильного ангиита или аллергического поражения коронарных артерий, источников эмболий и назначения при необходи- мости патогенетического лечения.

About the authors

V. A Goryachih

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files