SPONTANEOUS INTRACRANIAL HEMORRHAGES. RISK FACTORS

Full Text

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее тяжелых патологий со- судистых поражений головного мозга. К наиболее распространенной форме из этой группы относится спонтанное внутримозговое кровоизлияние. Для них характерны высокий уровень летальности, возникно- вение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте. Ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является одной из важ- нейших медико-социальных проблем современного общества ввиду высокой распространенности, инвалидизации и смертности населения от инсульта. Хотя в структуре острых нарушений мозгового кро- вообращения геморрагический инсульт составляет около 15%, по остроте развития, течению и исходу заболевания является наиболее драматичным из всех цереброваскулярных процессов. К наиболее распространенной форме из этой группы (в 80,8% случаев) относится нетравматическое (спонтанное) внутримозговое кровоизлияние, характеризующееся внезапной экстравазацией крови в паренхиму го- ловного мозга. Для нетравматического внутримозгового кровоизлияния характерны высокий уровень ле- тальности и инвалидизации, возникновение в более молодом возрасте, чем при ишемическом инсульте [2]. В России доля геморрагических форм острых нарушений мозгового кровообращения по отноше- нию к инфарктам мозга составляет 1:3-4, в других странах мира 1:9-10 [3]. По данным зарубежной ста- тистики (США, Европа) нетравматические внутримозговых кровоизлияния составляют 10-15% первичных инсультов с уровнем смертности в первые 30 дней от 35 до 80%, причём половина смертей наступает в первые двое суток заболевания [5]. Большинство авторов указывают на то, что в течение первой недели заболевания превалируют (в 69- 85% случаев) церебральные причины смерти (непосредственное объемное воздействие гематомы и отек головного мозга). Отек головного мозга является причиной летальных исходов в 80% случаев [1, 3]. В 0% случаев причиной смерти у больных с тяжелыми нетравматическими внутримозговыми кровоизлия- 5ниями является экстрацеребральная патология, причем в первую неделю заболевания преобладают церебральные причины смерти, на второй неделе церебральные и экстрацеребральные причины имеют равнозначное значение, с третьей недели - экстрацеребральные причины лидируют [2]. Ведущая роль среди соматических причин смерти отводится тромбоэмболии лёгочной артерии (в 23%), острой сердечно-сосудистой недостаточности (9%), менее часто причиной летального исхода являются пнев- мония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда. Не- смотря на то, что непосредственные причины летальных исходов при инсульте изучались многими авто- рами, в доступной литературе нами не были найдены исследования, посвященные анализу причин смерти пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями в зависимости от наличия и локализации прорыва крови в ликворопроводящие пути [4]. Распространённость инсульта и его последствий составляет 5-6 случаев на 1ꢀ000 населения, частота новых случаев заболевания 2,5-3,0 в городских и 1,7-1,9 в сельских условиях на 1ꢀ 000 населения. Инсульты и их последствия занимают 2 место среди причин смертности. В течение ближайшего месяца с мо- мента заболевания в России и странах СНГ умирает около 30%, из них 42-50% погибают в течение первых 24 часов, а к концу года - 45-48% больных [1]. Смертность в течение года после нетравматических внутримозговых кровоизлияний составляет 50- 5% в зависимости от локализации и размеров кровоизлияния. А среди выживших лишь только 20% в 6дальнейшем способны к самостоятельному проживанию. Примерно половина из всех случаев нетрав- матических внутримозговых кровоизлияний происходит в результате тяжелого течения артериальной ги- пертонии; на фоне приема антикоагулянтов возникает около 10% нетравматических внутримозговых кровоизлияний при опухолях головного мозга происходит также около 10% кровоизлияний; на долю не- травматических внутримозговых кровоизлияний в результате васкулита, разрыва аневризм, артериове- нозных мальформаций и других заболеваниях приходится 8-9% от всех нетравматических внутримозго- вых кровоизлияний [3]. Цель исследования: установить факторы развития спонтанных кровоизлияний с учётом возраста, по- ла, фоновых заболеваний. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомического исследования, взятые из архива Цен- тральной патологоанатомической лаборатории министерства обороны Российской Федерации за 2016-2018 год, всего 35 случаев. Использовались общенаучные методы (статистика, анализ, синтез, ото- бражение). Результаты. 2/3 внутримозговых кровоизлияний развивались у лиц старше 60 лет. Внутримозговые кровоизлияния в 11,25 раза чаще встречались у мужчин. В двух случаях, у молодых людей возраста 19 и 1 года обнаружены факты «семейных» случаев внутримозговых кровоизлияний. Выявлено, что наличие 2внутримозгового кровоизлияния или инсульта у родителей (в равной степени как у отца, так и у матери) увеличивает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у детей, так как сосудистая стенка может быть ослаблена, что в дальнейшем приведёт к ее разрыву. Установлено, что повышенный риск внутримозгового кровоизлияния и инсульта реализуется через наследуемую предрасположенность к развитию артериальной гипертонии, нарушениям углеводного, липидного обмена и патологии систе- мы гемостаза. Большую часть умерших составили мужчины в возрасте около 70 лет, на фоне гипертонической бо- лезни, атеросклероза и аневризм различных крупных сосудов организма. В рассмотренных случаях у женщин смерть наступала в среднем на рубеже 80 лет. 3При вскрытиях, было обнаружено, что объём кровоизлияний составлял 60-70 см , бассейн сосуда ло- кализовался на нижней поверхности головного мозга, в 34% случаев были осложнения в виде прорыва крови в желудочки мозга. Непосредственными причинами смерти в 50% случаев был обширный отёк головного мозга, а в оставшихся 50% полиорганная недостаточность вследствие нарушения функции стволовых структур головного мозга. Внутримозговые кровоизлияния произошли спонтанно, вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50% до 85% случаев), артериовенозные мальформации, кровоизлияние в опу- холь. Локализация внутримозгового кровоизлияния зависела от бассейна сосуда. Чаще всего оно возни- кало при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного моз- га. Обнаруживалось скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего являлись артериальная ги- пертензия (80-85% случаев), атеросклеротические изменения крупных сосудов головного мозга (40-45% случаев), опухоль продолговатого мозга, сосудистые мальформации, аневризмы сосудов головного мозга (15%), а также гематологические заболевания (тромбоцитопения, лимфоцитопения). Больные по- ступали с жалобами на повышенное давление, нарушения сердечного ритма и ригидность затылочных мышц. При дальнейших обследованиях выявлялись такие симптомы как: лихорадка, геморрагия сетчат- ки глаза и анизокория (разный размер зрачков). В течение 2-3 часов развивались такие симптомы как паралич одной половины тела, появлений галлюцинаций, нарушения моторики, речевых функций. Со- стояние больных ухудшалось, они впадали в кому, в которой находились на протяжении 10-12 часов, и далее наступал летальный исход. Артериальная гипертония - фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического ин- сульта. Риск у больных с артериальным давлением более 160/95 мм рт. ст. возрастал приблизительно в 4раза по сравнению с лицами, имеющими артериальное давление ниже 140/90 мм рт.ст., а при арте- риальном давлении более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз. Геморрагический инсульт, как осложнение ги- пертонической болезни, занимает одно из первых мест по причинам летальности и инвалидизации среди сосудистых заболеваний головного мозга. Частота геморрагического инсульта в Российской Фе- дерации составляет, в среднем, 0,5 на 1000 населения в год. За последнее время отмечено увеличение частоты геморрагического инсульта в Москве с 0,4 до 0,6 на 1000 населения [4]. По данным ряда авто- ров, в течение ближайшего месяца с начала инсульта умирает около 30% больных, из них 42-50% поги- бают в течении первых 24 часов заболевания, а к концу года - до 45-48%. Как же атеросклероз приводил к развитию внутримозгового кровоизлияния? Всё начиналось с повреждения эндотелия - клеток, которые выстилают изнутри стенки сосудов. В качестве повреждающих агентов выступали факторы риска, кото- рые были перечислены выше: повышенное кровяное давление, сахарный диабет, токсины табачного дыма, повышенный уровень «плохого» холестерина в крови. В поврежденном месте откладывался холе- стерин и другие жиры, кальций. Начинала расти атеросклеротическая бляшка. Кровоток в этом месте нарушался, что способствовало возникновению тромба. Он-то чаще всего и становился причиной ин- сульта. Чаще всего к внутримозговому кровоизлиянию приводил атеросклерозꢀсонных артерий, которые проходят на шее и обеспечивают кровью головной мозг. Бляшка постепенно становилась настолько большой, что перекрывала кровоток. Но чаще встречалась другая ситуация, и связана она с форми- рующимися на бляшке тромбами. У больного развивалась эмболия: кусочек тромба отрывался и начи- нал мигрировать. Рано или поздно он достигал настолько узкого сосуда, что застревал в нём. Если это был сосуд головного мозга, развивалось внутримозговое кровоизлияние. Выводы. 2/3 случаев спонтанных внутримозговых кровоизлияний встречались у мужчин в возрасте 60 лет, у женщин - 70 лет; мужчин больше, чем женщин 1:9 соответственно. 1/3 составили 2 случая инсульта у молодых людей в возрасте 19 и 21 года. Это были «семейные» случаи. Модифицируемыми фактора- ми риска развития внутримозговых кровоизлияний являются такие сопутствующие заболевания, как арте- риальная гипертензия стадии, атеросклероз крупных сосудов головного мозга, опухоль продолговатого мозга, аневризмы. Прогностическими факторами риска летального исхода спонтанных внутримозговых кровоизлияний 3являются большой объём кровоизлияния - 60-70 см , локализация кровоизлияния (области основания го- ловного мозга), наличие прорыва крови в желудочки мозга - 34%.

About the authors

A. B Bakhtiyarova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

K. A Grigorova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files