АКТУАЛЬНОСТЬ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ HCV-ИНФЕКЦИИ

Полный текст

Вирус гепатита C (HCV) является гепатотропным РНК-вирусом, который вызывает прогрессирующее повреждение печени, что может привести к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Во всем мире от 64 до 103 миллионов человек хронически инфицированы. Основными факторами риска развития этой инфекции, передаваемой через кровь, являются небезопасное использование инъекционных наркоти- ков и нестерильные медицинские процедуры (ятрогенные инфекции) в странах с высокой распростра- ненностью вирусного гепатита C (ВГC). Диагностические процедуры включают определение антител к HCV в сыворотке крови, измерение РНК HCV, определение вирусного генотипа и субтипа вируса и, в последнее время, оценку резистент-ассоциированных замен [11]. В практике редко удается выявить острый гепатит С, который в подавляющем большинстве случаев протекает субклинически или в стертой форме и, почти закономерно, становится фазой развития хро- нической инфекции. Преимущественно впервые заболевание выявляется уже в стадии хронического гепатита, особенностью которого также служит длительное скрытое течение. Это объясняет отсутствие повода для обращения за медицинской помощью, что нередко приводит к поздней диагностике и, при полноценном обследовании, выявляется хронический вирусный гепатит C (ХГC) уже на далеко зашед- ших стадиях заболевания [3]. Некоторые изменения ткани печени могут позволить предположить этиологию HCV-инфекции. К ним относят - паренхиматозный стеатоз, лимфоидные фолликулы и повреждение желчных дуктул [2, 5, 6, 8]. Также при ХГС отмечаются такие непрямые маркеры, как гидропическая дистрофия или сочетание мелкокапельной жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов [2], цепочки лимфоцитов в сину- соидах, воспалительная инфильтрация в портальных трактах, перипортальной зоне и внутри дольки, фиброз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы, ложные дольки [8]. Молекулярно-генетический метод исследования включает полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и генотипирование. ПЦР основана на выявлении специфического фрагмента РНК вируса гепатита С в сыворотке крови больного и подразделяется на качественный и количественный. Первый определяет на- личие вируса гепатита С в сыворотке крови пациента, второй проводится после подтверждения зараже- ния, оценивает количество вируса гепатита С в плазме пациента в зависимости от фазы инфекционно- го процесса (латентная, реактивация) на низкую и высокую. Достоинствами ПЦР являются положитель- ный результат через несколько дней от момента инфицирования, определение количества вируса в крови. Полученные результаты исследования могут свидетельствовать об эффективности или неэффек- тивности проводимого лечения [9]. Что касается нового метода исследования, применяемого в гепатологии, которое по простоте про- ведения идентично обычному ультразвуковому исследованию (УЗИ), а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии, является фибросканирование печени. Биопсия бывает противопока- заной, когда плохая свертываемость крови, кисты с гельминтами, тяжелое состояние пациента. В этих случаях делают эластометрию. Она проводится для определения стадии фиброза и назначения проти- вовирусного лечения. По сравнению с биопсией, фибросканирование имеет значительные преимущества. В частности, пациента не нужно госпитализировать, реабилитация не требуется. Это безболезненная процедура ис- пользует непрямое воздействие, поэтому анестетики не применяются. В связи с этим нет осложнений и противопоказаний. Кожные покровы не повреждаются, из-за чего кровотечение и попадание инфекции в организм исключено. Результаты диагностики выдает аппарат, поэтому специальных знаний для заклю- чения не требуется. Между тем процедура имеет и некоторые недостатки: диагностика не дает оценку некротическим изменениям тканей, в некоторых случаях начальная стадия фиброза не выявляется, а также невозможно исключить получение искаженных показателей. С тех пор, как было доказано, что капсидный белок (антиген) ВГC можно выявлять с помощью имму- ноферментного анализа (ИФА) (1992), методики его выявления эволюционировали и упростились, поя- вились коммерческие тесты, и как минимум один из них полностью автоматизирован (ARCHITECT HCV Ag; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, США). Данный тест является хемилюминесцентным иммунологи- ческим тестом, в котором для количественного определения антигенов вируса используются микрочас- тицы, покрытые моноклональными анти-ВГС. Интерес к такой диагностике возрастает в связи с увеличе- нием потребности в эффективных высокопроизводительных тест-системах для проведения массового скрининга активной HCV-инфекции, а также контроля эффективности антивирусной терапии [7]. Несмотря на то, что активность процесса уже определяется современными высокочувствительными тестами, морфологическое исследование печени остается «Золотым стандартом» в определении ак- тивности и стадии фиброза печени. Цель исследования: определение актуальности морфологического метода, дополненного иммуно- гистохимическим исследованием, в диагностике HCV-инфекции. Материалы и методы. Использованы результаты патологоанатомического исследования биоптатов печени 27 пациентов с клиническим диагнозом хронического гепатита С, которые были взяты из архива патологоанатомического отделения 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Со- ловьева за 2014 год. Этиологические гистологические маркеры HCV-инфекции изучались в соответствии с рекомендациями В.В. Серова. Для определения индекса гистологической активности и стадии фиб- роза использовалась оценка результатов морфологического исследования по методу R.G. Knodell [10] и V. Desmet, на основе которых осуществлена статистическая обработка и анализ клинико-лабораторных данных. Методом иммуногистохимического исследования определялись маркеры HСV- инфекции, в частности неструктурного белка - NS3. Работа выполнена в дизайне сравнительного исследования кли- нических, лабораторных, морфологического методов. Использованы методы описательной, сравни- тельной статистики с определением выраженности взаимосвязей изучаемых факторов. Результаты. Возраст военнослужащих с хроническим гепатитом С (мужского пола) в среднем со- ставил 37,3 лет (от 20-63). Подавляющее большинство больных обследовались впервые, анамнестиче- ские сведения, указывающие на предшествовавшее поражение печени, у них, как правило, отсутство- вали. Индекс гистологической активности (ИГА) широко используется для определения фазы заболевания. Метод определения ИГА считается одним из наиболее точных инструментов для анализа тяжести воспа- ления и поражения печени, суть которого заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс [1]. Минимальный индекс гистологической активности (ИГА) (1-3 балла) был выявлен у 5 пациентов (18%), слабовыраженный (4-8 баллов) у 21 пациента (78%) и умеренно выраженный (9-12 баллов) у 1 пациента (4%). При гистологическом исследовании биоптатов печени минимальная степень активности характе- ризовалась расширенными портальными трактами с минимальной лимфоидной и лимфогистиоци- тарной инфильтрацией, пролиферацией желчных протоков, очаговой зернистой и крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов со слабым ядерным полиморфизмом. При слабовыраженной актив- ности обнаруживались единичные фокальные некрозы, лимфоидная и лимфогистиоцитарная ин- фильтрация возрастала. При умеренной степени активности наблюдалось крупнокапельное ожирение гепатоцитов, умеренно и выраженный полиморфизм ядер гепатоцитов с включениями, фокальные рассеянные некрозы с лимфомакрофагальной и лейкоцитарной инфильтрацией, расширенные и полнокровные синусоиды с мононуклеарной и лейкоцитарной инфильтрацией. Минимальный ИГА сочетался со слабым фиброзом у 4 пациентов (15%), с умеренным фиброзом у 16 пациентов (59%). При слабом фиброзе наблюдалось расширение портальных трактов, их фибрози- рование с наличием неполных септ, очаговым перипортальным фиброзом. При умеренном фиброзе фиброзированные портальные тракты дополнялись многочисленными неполными септами и перипор- тальным синусоидальным фиброзом. Тяжелый фиброз с умеренно выраженной активностью обнару- жен у 7(26%) пациентов, где портальные тракты фиброзированы и расширены с многочисленными пор- то-портальными септами. Фиброз представляет собой коллагенизацию ткани печени и является типичной реакцией на хрони- ческое воспаление [5]. Тенденция к прогрессированию фиброза отмечается при слабовыраженном индексе гистологической активности в большинстве наблюдений, однако корреляции между активно- стью воспалительного процесса и фиброзом не отмечается. Во всех наблюдениях ХГС, верифицированного с помощью серологического исследования, прове- дена иммуногистохимическая диагностика с целью выявления маркеров вирусного поражения печени, в частности NS3-антиген. Иммуногистохимическое исследование выявило наличие антигенов вируса как в гепатоцитах, так в клетках портальных трактов, а также в эпителии желчных протоков. Это неструктур- ный белок, отвечающих за репликативную активность вируса гепатита С [4]. Его обнаружение косвенно указывает на возможность репликации вируса в исследуемых тканях и позволяет говорить о возможно- сти их инфицирования [8]. NS3-белок визуализировался в большинстве паренхиматозных клеток биопта- та (гепатоцитах). У 48% пациентов имелось диффузное окрашивание NS3-положительного материала в паренхиматозных клетках (гепатоцитах). В 33% положительного окрашивание локализовалась преиму- щественно в портальных трактах. В эпителии желчных протоков составило 19%. Результаты показали, что частота внутрипеченочной репликации коррелировала со степенью фиброза печени. При иммуногистохимическом исследовании не верифицированного гепатита обнаружено положи- тельное окрашивание гепатоцитов, что требует проведения дополнительного серологического обследо- вания. Выводы. У военнослужащих молодого возраста впервые диагностированный хронический вирусный гепатит С чаще протекал со слабовыраженной активностью воспалительного процесса в печени, при этом характеризовался умеренным фиброзом, что позволяет оценить стадию заболевания и обосно- вать назначение противовирусной терапии. На сегодняшний день степень фиброза и активность воспа- лительного процесса можно достоверно оценить с помощью морфологического метода, поэтому он остается актуальным методом исследования. Использование иммуногистохимического исследования биоптатов печени для качественного опре- деления вируса в ткани печени на практике указывает его целесообразность применительно к случаям не верифицированного гепатита, с обязательным указанием дальнейшего поведения серологической диагностики.

Об авторах

А. А Бунимович

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

М. С Урусова

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Т. С Соловьева

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы