ANALYSIS OF FATAL CASES OF MELANOMA IN MILITARY PERSONNEL

Full Text

Меланома представляет собой одну из наиболее злокачественных опухолей нейроэктодермального происхождения, развивающихся, как правило, из клеток, образующих пигмент меланин (меланоцитов) [4, 6]. Она отличается ранним и множественным метастазированием, часто непредсказуемым течени- ем опухолевого процесса, неудовлетворительными результатами лечения и многообразием клинико- морфологических форм [9]. В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спон- танной регрессии первичной опухоли, или вследствие удаления очага во время медицинской или кос- метологической манипуляции без морфологического исследования) - такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага. С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.) первичная опухоль (меланома) может воз- никнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза. В 2017 году в России по данным Министерства здравоохранения меланома вышла на первое место по частоте заболеваемости среди прочих онкологических заболеваний, а летальность больных с этой опухолью в течение первого года с момента установления диагноза, по данным разных авторов, дости- гает 25% и более. М.Л.Гельфонд (2004) предложила все этиологические факторы развития меланомы кожи разделить на экзогенные и эндогенные [1]. К экзогенным в свою очередь относят физико- химические, такие как, географическая широта места жительства и связанная с ней интенсивность ультрафиолетового облучения, травма предшествующих невусов, флюоресцентное освещение, хими- ческие канцерогены (включая красители волос), ионизирующее излучение, электромагнитное излуче- ние; социально-экономические факторы - социальный статус человека и его профессия, факт прожи- вания в городе или сельской местности, работа или нахождение большую часть времени в помещении, семейное положение и биологические факторы, к которым относят особенности питания, лекарствен- ные препараты и вирусную инфекцию в анамнезе. Автор считает, что среди экзогенных факторов важ- ное значение в возникновении меланомы имеют ультрафиолетовое облучение и травма невусов. К эн- догенным относят прекарцинозы - пигментная ксеродерма, маланоз Дюбрея, невусы, а также биологи- ческие факторы - раса, нарушение пигментации организма, наследственность, эндокринные нару- шения, иммунологические нарушения, сопутствующие заболевания и хирургические вмешательства. Результаты фундаментальных исследований кардинально изменили понимание молекулярно- генетических механизмов развития заболевания. Полногеномный скрининг показал зависимость после- довательных генетических событий - изменений протоонкогенов, генов-супрессоров и микро РНК генов от типа и анатомической локализации меланомы, а также определил их ключевую роль в дифферен- цировке и прогрессии, что позволяет рассматривать структурные и функциональные перестройки в ка- честве диагностических и/или прогностических маркеров [3]. По данным литературы частота меланомы кожи у близких родственников больных составляет от 8-14%. Нужно учесть, что пигментные образования, под видом которых может скрываться меланома, встре- чается у 90% населения, поэтому проблема диагностики и лечения данного заболевания приобретает особую остроту [3, 5, 8]. Гистологическое исследование меланомы предусматривает определение па- раметров, влияющих на клиническое течение («biologic behaviour») меланомы и прогноз заболевания: форма роста, гистологический вариант, наличие/отсутствие пигмента, толщина опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970), уровень инвазии по Кларку (W.Clark, 1967), а также таких характеристик как наличие изъязвления, митотический индекс, сосудистая (ангиолимфатическая) инвазия, выраженность лимфо- идной инфильтрации, проявления спонтанной регрессии, наличие метастазов [2]. При гистологическом исследовании также оценивается наличие/отсутствие элементов опухоли по краю удаленного фраг- мента кожи. Иммуногистохимическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необхо- дима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей и опухолей иного гистогенеза [7]. В клиническую практику внедряются перспективные методики - таргетная терапия (препараты ипи- лимумаб, вемурафениб), специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия дендритными клетками). Это позволяет восстанавливать иммунный контроль над опухолью, дает возможность индивидуализиро- вать подбор терапии. Лечебные результаты определяют направления дальнейших исследований - изу- чение эффективности комбинаций новых препаратов, последовательности их применения и др. [3]. Цель исследования: изучить и проанализировать случаи летальных исходов военнослужащих с мела- номой кожи, выявить предполагаемые причины возникновения заболевания. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомических исследований с клиническими, лабора- торными, инструментальными исследованиями, взятые из архива патологоанатомического отделения Центральной патологоанатомической лаборатории Министерства обороны Российской Федерации за 2013-2018 годы, всего 11 случаев. Использованы общенаучные методы: анализ, систематизация, индук- ция, обработка материалов вариационно-статическим методом, обобщение. Результаты. Средний возраст военнослужащих по контракту составил 42 года, при этом возрастной диапазон широк, от 28 до 68 лет, которые служили в Центральном военном округе - 36% случаев, на Се- верном флоте (города Северодвинск и Североморск) и Восточном округе - по 27% случаев и 9% на- блюдений в Южном округе. При поступлении в госпиталь отмечались следующие жалобы: на внезапное увеличение пигментного образования на коже, при этом в 36% наблюдений на фоне пигментного невуса с детства, изменение его формы, цвета, краев, появление неровностей на поверхности, трещин, корочек шелушения, изъязв- ления. В случаях с наличием метастазов опухоли отмечалась: общая слабость, тошнота, рвота, умень- шение массы тела, боли в животе, головные боли, увеличения в размерах лимфатических узлов. Первичный очаг обнаруживался в местах, прикрытых одеждой в 27% случаев - на спине, в 18% наблю- дений - на нижних конечностях, в 18% наблюдений - на животе и подвздошной области, в 18% случаев - на груди и верхних конечностях, а в 18% - первичный очаг не выявлен. Чаще был представлен в виде пятна или бляшки на коже, округлой формы с неровными краями, коричневого цвета, неровной поверхно- стью, в ряде случаев изъязвленной. Стадия опухоли определяется после хирургического удаления с помощью международной класси- фикации рTNM меланомы кожи, которая включает морфометрические гистологические признаки: по Бреслоу - измерение толщины опухоли (в мм) и по Кларку (стадии). Выделяют 5 стадий инвазивного роста по Кларку: 1) эпидермальный уровень, 2) инвазия меланомных клеток в ретикулярный слой дер- мы, 3) сосочково-ретикулярный уровень инвазии дермы, характеризующийся разрастанием в сосочко- вом слое дермы, опухолевая инфильтрация достигает ретикулярного слоя, не прорастая в него, 4) про- растание опухоли в ретикулярный слой дермы, 5) опухоль распространяющаяся в подкожный жировой слой. Имеется четкая корреляция уменьшения пятилетней выживаемости больных с увеличением уровня инвазии опухоли. Клеточный состав всех меланом разнообразен, однако на течение заболевания он не влияет. Прогностическое значение имеют такие признаки как форма опухоли, уровень инвазии по Клар- ку, толщина опухоли, изъязвление. Наиболее важна глубина прорастания опухоли. На момент установления диагноза определялась различная стадия опухолевого процесса от IA до IV, однако, несмотря на широкое иссечение опухолевого узла даже на первой стадии, через несколько месяцев, а в одном случае через 1,5 года обнаруживались увеличенные регионарные лимфатические узлы с дальнейшим стремительным развитием, рецидивированием и метастазированием. После хирургического удаления при наличии метастазов проводилась химиотерапия, полихимиоте- рапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия. Однако состояние ухудшалось в связи с прогрес- сированием опухолевого процесса и анемии. При патологоанатомическом исследовании обращало внимание распространенность и количество метастазов, которые обнаруживались в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах, чаще в легких и в головном мозге. Непосредственной причиной смерти в 73% случаев послужила полиорганная недостаточность, в 18% наблюдений нарастающий отёк головного мозга, в 9% наблюдений - внутри- брюшное кровотечение и в 9% случаях септический шок вследствие перитонита. Большинство диагнозов установлено на второй и третьей стадии заболевания, что связано с поздним обращением за квалифицированной медицинской помощью, в ряде случаев ошибкой диагностики. Следует обратить более пристальное внимание на осмотр кожных покровов у военнослужащих стар- ше 30 лет, состояние исходных невусов, появления новых невусов или других пигментных образований на коже, особенно в отдельных родах войск и специальных войск ВС, подверженных повышенной инсоля- ции, опасности облучения, что повысит вероятность обнаружения меланомы на ранних стадиях. Выводы. Большинство случаев меланом кожи военнослужащих контрактной службы МО РФ, в воз- расте от 28 лет (средний возраст составил 42 года) зафиксировано в Центральном военном округе, второе и третье место занимает Северный флот и Восточный военный округ, четвёртое место занял Южный военный округ. Каждый случай индивидуален, причиной развития меланомы является, по-видимому, совокупность, как экзогенных, так и эндогенных факторов. Наличие с детства пигментного невуса наблюдалось у трети военнослужащих, первичный очаг, как правило, локализовался в местах, прикрытых одеждой, чаще на спине, в местах подверженных травматизации. Нельзя исключить воздействия внешних факторов, в част- ности ультрафиолета, который повышает склонность к онкологическим заболеваниям кожи. Возникнув, меланома быстро проникает вглубь дермы, при удалении рецидивирует, быстро и об- ширно метастазирует, не поддается полихимиотерапии, приводит к развитию множества жизнеугро- жающих осложнений и полиорганной недостаточности.

About the authors

A. A Galkina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files