ABOUT THE INFLUENCE OF INFLAMMATION IN COURSE OF ANEMIA IN HEMODIALYSIS PATIENTS

Full Text

Введение. Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением кон- центрации гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови [1]. Нефрогенная анемия является од- ним из наиболее частых осложнений среди пациентов, страдающих хронической болезнью почек 5 стадии и проходящих программный гемодиализ (ХБП5Д). Развитие нефрогенной анемии в первую оче- редь связано с абсолютным дефицитом эритропоэтина. При этом, точной связи между повреждением почек и продукцией эритропоэтина не установлено из-за множества механизмов влияния на нее: уменьшение количества эритропоэтин-продуцирующих клеток, снижение чувствительности кислород- ного сенсора, образование ингибиторов продукции эритропоэтина, снижение инкреторной функции почек и повышение почечной экскреции эритропоэтина. Для пациентов, проходящих программный ге- модиализ, важным механизмом развития анемии является хроническая кровопотеря при заборе крови для рутинных лабораторных исследований, скрытых кровопотерях из желудочно-кишечного тракта и са- мой процедуре гемодиализа, что приводит к развитию абсолютного дефицита железа [3]. Другим клинически важным механизмом развития анемии является хроническое воспаление, ко- торое проявляется повышенной секрецией Т-лимфоцитами интерферона-γ, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других цитокинов. Впервые на связь хронического воспаления и анемии указали в 1949 г. Maxwell Wintrobe и George Cartwright в ходе исследования показателей крови у больных с инфекционными заболеваниями. В дальнейшем они установили идентичность анемии, связанной с инфекцией, и анемии при воспалительных заболеваниях и впервые предложили использовать термин «анемия при хронических болезнях» (в настоящее время принят термин анемия хронических заболева- ний). Системное влияние цитокинов ингибирует пролиферацию колониеобразующих единиц эритро- цитов, а также стимулирует выработку интерлейкина-6 (ИЛ-6) гепатоцитами. ИЛ-6 изменяет баланс геп- цидин-ферропортиновой системы, что приводит к ингибированию всасывания железа энтероцитами [1, 4]. Системное действие ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и интерферона-γ активизируют поступление связанного с трансферрином и свободного железа в макрофаги путем повышения интенсивности экспрессии на поверхностной мембране рецептора трансферрина 1 и DMT1 (intestinal divalent metal transporter 1). Кроме того, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13 повышают синтез ферритина макрофагами [6-8]. Данные процессы приводят к депонированию железа в макрофагах и развитию функционального дефицита железа. Дру- гим важным патогенетическим аспектом хронического воспаления является прямое цитокин- опосредованное ингибирование синтеза эритропоэтина [7]. Отдельную сложность при нефрогенной анемии с сопутствующим воспалением представляет дифференциальный диагноз между абсолютным и функциональным дефицитом железа. Основным маркером абсолютного дефицита железа является снижение уровня ферритина плазмы крови, однако при сопутствующем воспалении даже уровень ферритина в 100 мкг/л может указывать на скрытый же- лезодефицит. Также установлено, что при остром воспалительном процессе уровень ферритина мо- жет быть выше 3500 мкг/л без признаков накопления железа внутри макрофагов костного мозга [1, 8, 9]. Современные подходы к лечению нефрогенной анемии при воспалении позволили добиться хо- роших результатов в первую очередь благодаря внутривенному введению препаратов железа [5]. Вме- сте с тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы целевого уровня гемоглобина и ферритина у пациентов с нефрогенной анемией. В настоящее время доказано, что повышение уровня гемоглобина >130 г/л при эритропоэзстимулирующей терапии сопровождается склонностью к тромботическим ос- ложнениям, однако такой уровень гемоглобина сопряжен с оптимальным качеством жизни пациентов 9]. При развитии функционального дефицита железа и интенсификации терапии препаратами желе- [за, возможно развитие синдрома перегрузки железом. Считается, что данное состояние наблюдается при уровне ферритина сыворотки крови > 500 мкг/л [5]. В связи с этим, имеются патогенетические предпосылки к худшим результатам коррекции анемического синдрома у пациентов с нефрогенной анемией при сопутствующем воспалении. Одним из методов оценки коррекции анемии является исследование качества жизни. Качество жизни представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоциональ- ного и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии. Иссле- дование качества жизни включает в себя 3 основные концепции: многомерность - информация о трёх ключевых аспектах функционирования - физическом, психологическом и социальном, которая позво- ляет дифференцировать влияние болезни и лечения на состояние больного; изменяемость во времени в зависимости от состояния больного; участие больного в оценке его состояния. Инструментами иссле- дования качества жизни являются опросники. Данные о качестве жизни и их анализ могут быть полезны для понимания механизмов и закономерностей течения анемического синдрома, разработки эффек- тивных терапевтических подходов и реабилитационных программ. Информация о качестве жизни по- зволяет выявить больных, которым необходима помощь в восстановлении физического, психического и эмоционального благополучия. Более того, данные о качестве жизни больного до инициации про- граммного гемодиализа могут быть использованы для создания прогностических моделей выживаемо- сти [2]. Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, характеризует изменение состояния физиче- ских, психических и социальных функций больного после проведенного лечения. Исследование качест- ва жизни позволяет комплексно оценить результаты коррекции нефрогенной анемии у пациентов ХБП5Д, а также отдельно оценить вклад воспаления в выраженность анемического синдрома. Цель исследования: оценить влияние воспаления на течение анемии у пациентов, проходящих программный гемодиализ. Материалы и методы: В центре экстракорпоральной детоксикации клиники нефрологии и эф- ферентной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова обследован 31 пациент с ХБП5Д. Были оценены следующие лабораторные показатели: общий анализ крови, С-реактивный белок, ферритин сыворотки крови, газотранспортная функция крови. В те же сроки проводилась оценка каче- ства жизни пациентов при помощи опросника FACT (the Functional Assessment of Cancer Therapy scale). Опросник состоит из двух модулей: FACT-G (general) - оценка общих показателей качества жизни и FACT-An (Anemia) - оценка влияния анемии. Модуль FACT-G включает в себя следующие разделы: «Физи- ческое благополучие», «Социальное/семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» и «Бла- гополучие в повседневной жизни». Модуль FACT-An представлен разделом «Анемия». После получения информированного согласия, пациенты заполняли опросники, в которых оценивали свое состояние, отметив утверждения, которые, по их мнению, отражали бы их самочувствие в течение последних 7 дней. После сбора данных с опросников, проводился подсчет показателей каждого раздела. Макси- мальные значения в разделах «Физическое благополучие», «Социальное/семейное благополучие» и «Благополучие в повседневной жизни» составляют 28 баллов, в «Эмоциональное благополучие» - 24 бал- ла, в разделе «Анемия» - 80 баллов, что учитывалось как «плохое» качество жизни, 0 баллов в каждом подразделе принималось за «идеальное» качество жизни. Данные, полученные при исследовании каче- ства жизни, вносились в клиническую карту больного на основании информации из истории болезни и интервьюирования больного. Клиническая карта больного содержит социально-демографическую и клиническую информацию, необходимую для анализа данных. Для исследованной группы больных разработана отдельная клиническая карта. Клиническая карта имела структурированную форму: ин- формация о заболевании и лечении включала несколько позиций, каждая из которых была закодирова- на в виде цифр. Код, соответствующий информации о больном, заносился в ячейку, предусмотренную для заполнения. В ряде случаев были предусмотрены специальные поля, отведенные для записей допол- нительной информации по больному. При исследовании качества жизни в процессе лечения разраба- тывались следующие варианты клинических карт - карта больного до лечения, карта динамического наблюдения. Заполнение соответствующей клинической карты больного осуществлялось в каждой точке обследования. По итогам обследования было выделено 2 группы больных: первая группа - 10 пациентов с лабо- раторными признаками воспаления (С-реактивный белок > 5,0 мг/л), вторая группа - 21 пациент без признаков воспаления (С-реактивный белок < 5,0 мг/л). У пациентов с сопутствующим воспалением от- сутствовали признаки острых и хронических воспалительных заболеваний. Статистическая обработка данных проводилась при помощи непараметрических методов, корреляционная зависимость оцени- валась по коэффициенту корреляции Спирмена. Результаты: Проведено исследование 2 групп пациентов с ХБП5Д. В обоих группах исследуемые пациенты получали эртропоэзстимулирующую терапию препаратами эритропоэтина и терапию пре- паратами железа в внутривенной форме. В первой группе (10 пациентов) медиана возраста составила 50 лет, мужчин - 7, женщин - 3. Основными причинами ХБП явились: поликистоз почек - 1, диабетическая нефропатия - 4, гипертонический нефроангиосклероз - 4, хронический пиелонефрит - 1. При оценке коморбидности артериальная гипертензия встречалась в 6 случаях, ишемическая болезнь сердца в 4 случаях, сахарный диабет был диагностирован у 4 пациентов, оперативные вмешательства на коронар- ных сосудах проводились 1 пациенту. При оценке лабораторных показателей медиана гемоглобина 9составила 98 г/л, лейкоцитов - 8,95х10 /л, венозной сатурации (S vO2) - 59,95%, С-реактивного белка - 5,75 мг/л, ферритина - 335,5 мкг/л. При оценке качества жизни медианы разделов опросников составили: Физическое благополучие» - 14, «Социальное/семейное благополучие» - 7, «Эмоциональное благопо- «лучие» - 10, «Благополучие в повседневной жизни» - 9, «Анемия» - 40. Статистически значимой корреля- ционной связи между уровнем гемоглобина и количеством баллов опросников не выявлено. Была выяв- лена статистически значимая (p<0,05) обратная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и лейкоцитов (Spearman -0,702), уровнем гемоглобина и С-реактивного белка (Spearman -0,650). Во второй группе (21 пациент) медиана возраста составила 56 лет, мужчин - 14, женщин - 7. Ос- новными причинами ХБП явились: поликистоз почек - 6, диабетическая нефропатия - 5, гипертонический нефроангиосклероз - 1, хронический гломерулонефрит - 6. При оценке коморбидности артериальная гипертензия встречалась в 12 случаях, ишемическая болезнь сердца в 13 случаях, сахарный диабет был диагностирован у 3 пациентов, оперативные вмешательства на коронарных сосудах проводились 2 па- циентам. Наблюдалось незначительное повышение лабораторных показателей в сравнении с пациен- 9тами первой группы: медиана гемоглобина составила 106 г/л, лейкоцитов - 5,8х10 /л, венозной сатура- v 2 ции (S O ) - 62,5%, С-реактивного белка - 1,8 мг/л, ферритина - 234,2 мкг/л. При оценке качества жизни медианы разделов опросников составили: «Физическое благополучие» - 10, «Социальное/семейное благополучие» - 6, «Эмоциональное благополучие» - 6, «Благополучие в повседневной жизни» - 7, «Ане- мия» - 29. Была выявлена прямая зависимость (p < 0,05) между уровнем гемоглобина пациентов и коли- чеством баллов опросников по разделам «Благополучие в повседневной жизни» (корреляция Spearman - 0,467), «Анемия» (корреляция Spearman -0,586). Показатели «Физическое благополучие» (корреляция Spearman -0,358) и «Социальное/семейное благополучие» (корреляция Spearman -0,052) показали низ- кую степень связи с уровнем гемоглобина (p>0,05). Статистически значимой связи между уровнем ге- моглобина и лейкоцитов, С-реактивного белка не было выявлено. При сравнении двух групп, лабораторные показатели гемоглобина и венозной сатурации были сопоставимы; в группе пациентов с сопутствующим воспалением наблюдался более высокий уровень ферритина. При сравнении баллов разделов опросников, было выявлено значимое увеличение баллов в разделе «Анемия». Таким образом, сопутствующее воспаление при нефрогенной анемии среди пациентов с ХБП5Д достоверно влияет на уровень гемоглобина. При использовании препаратов железа во внутривенной форме, удается достичь результатов лечения, сопоставимых с пациентами без сопутствующего воспа- ления. Воспаление ухудшает качество жизни пациентов с нефрогенной анемией. Выводы: 1. Современные методы коррекции нефрогенной анемии при воспалении позволяют достигать лабораторных результатов, сопоставимых с результатами лечения пациентов без воспаления. . Качество жизни пациентов, проходящих программный гемодиализ с воспалением значимо ни- же, чем среди пациентов без сопутствующего воспаления. . Сопутствующее воспаление при нефрогенной анемии не влияет на выраженность гипоксии 23периферических тканей.

About the authors

A. V Kovalev

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

S. V Bondarchuk

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files