PECULIARITIES OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN MEN UNDER 60 YEARS OLD WITH UNFAVOURABLE COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION

Full Text

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время остаются важнейшей социально-экономической проблемой во всем мире из-за преобладания инвалидизации и смертности в этом классе над другими заболеваниями [1, 9]. Значительную часть умерших от ИМ составляют муж- чины молодого и среднего возраста [2]. В последние годы обозначился отрицательный тренд этого пока- зателя у проживающих в городах мужчин, однако его динамика с 2005 по 2014 г. признается несущест- венной [1, 9]. Несмотря на внедрение современных методов лечения, общая летальность от инфаркта миокарда (ИМ) мужчин работоспособного возраста сохраняется на уровне 30-40% [1, 2, 17, 18]. При этом регистрируются высокие уровни внегоспитальной (до 36-50%), госпитальной летальности (15-16%), в том числе первых суток поступления в стационар (40,4%) [1, 2]. В связи с этим изучение особенностей факторов риска неблагоприятного течения ИМ представляется актуальным. Цель исследования: оценить структуру факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин моложе 60 лет с ИМ в зависимости от ближайшего исхода для улучшения профилактики. Материалы и методы: В исследование включены 566 мужчин 18-60 лет, проходивших лечение в 2000-2015 гг. в стационарах Санкт-Петербурга по поводу ИМ I типа (согласно IV универсальному опре- делению этого заболевания) [20] при скорости клубочковой фильтрации (СКФ, CKD-EPI) 30 и более 2мл/мин/1,73 м [6]. Пациентов разделили на две группы: исследуемую, умершие в течение 56 дней те- чения заболевания - 30 пациентов (средний возраст 51,4 ± 4,7 года) и контрольную, выжившие пациенты - 536 человек (50,8 ± 6,3 года, p=0,9844). Выживаемость пациентов оценивали при визитах пациентов в кли- нику или при телефонных контактах. Все участники обследованы и пролечены согласно локальным стандартам на момент их госпитализации. При работе с больными обращали внимание на наличие и выраженность факторов риска ССЗ или ситуаций, способствующих возникновению ИМ [6, 7]. Дополни- тельные исследования выполняли по клиническим показаниям. Наличие дисфункцию почек (ДП) опре- деляли по снижению расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) методом CKD EPI 2009, мо- 2дификация 2011 менее 60 мл/мин/1,73 м [6]. К избыточной массе тела относили ситуации при индексе 2Кетле более 25,0 кг/м . Артериальную гипертензию (АГ), ее стадии и степень определяли согласно ре- комендациям экспертов ESC / РКО (2018) [8]. Уровень физической активности пациентов оценивали по опросникам IPAQ, которые заполняли пациенты, их родственники или исследователи с их слов [4, 5]. Наличие психоэмоционального стресса, его связь с ИМ устанавливали во время сбора анамнеза у пациента или его родственников при помощи заполнения опросников О.С. Копиной, Л. Ридера (1995), а также с использованием перечня наиболее распространенных стрессовых ситуаций по В.К. Бальсе- вичу (2010) [4, 5, 7, 11]. Злоупотребление алкоголем диагностировали при приеме пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 граммов этанола в сутки или 21 дозы - в неделю [4, 5]. Кроме этого, со слов пациента и /или его родственников заполняли опросники CAGE, AUDIT, анкету ПАС и сетку LeGo. Злоупотребление алкоголем устанавливали при положительном результате в одном из них [4, 5, 6, 7]. Риск профессиональной патологии диагностировали при наличии в анамнезе у пациентов в тру- довой деятельности контакта с неблагоприятными профессиональными факторами и связанного с ни- ми верифицированного профессионального заболевания. У военнослужащих эту категорию дополни- тельно применяли для участников боевых действий и военных конфликтов [7, 11]. Определение сезонно- сти случаев выполняли распределением их по климатическим сезонам на основании выделения устой- 0чивых точек перехода среднесуточной температуры воздуха в 0 и 15 С на метеостанции Санкт- Петербурга [4, 6]. Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакетов прикладных про- грамм Statistica 10.0 и SAS JMP 11. Количественные показатели представлены как: M ± S, где M - среднее; а S - среднеквадратическое отклонение. Значимость их различий определяли по U-критерию Манна- Уитни. Для бинарных и номинальных показателей ее оценивали по критерию Хи-квадрат. Уровень стати- стической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. В исследуемой группе среди факторов риска ССЗ преобладали курение (90%; в группе выживших - 74,1%; р=0,005), низкая физическая активность (86,2%), социальная категория (пен- сионеры, инвалиды или не работающие - 83,3%; в группе выживших - 43,0%; р=0,0002); связь ухудшения ИБС с сезоном года (83,3%; в группе сравнения 50,6%; р=0,0005), в том числе, изменения метеофакторов как причина ИМ (50,0% и 22,2% соответственно; р=0,0006). Однако при оценке распределения умерших по климатическим сезонам достоверных различий не получено. В исследуемой группе далее следова- ли отягощенная наследственность по ИБС (73,3%; в группе сравнения - 31,7%; р˂ 0,0001), злоупотребление алкоголем (73,3%; в группе сравнения - 28,7%; р˂0,0001), в анамнезе: сердечная недостаточность (СН) (66,7%; в группе сравнения - 39,7%; р=0,0112), ИМ (63,3%; в группе сравнения - 42,0%; р=0,0215), АГ (56,7%; в том числе, с кризовым течением (59,0%), в том числе с отягощенной по АГ наследственностью 56,7%), периферические ангиопатии (56,7%), нестабильная стенокардия (56,7%), операции шунтирования (53,3%; в группе сравнения - 8,4%; р˂0,0001), с длительностью ИБС менее одного года (53,3%; в том числе с началом ИБС со стенокардии напряжения 53,3%, в группе сравнения - 40,7%; р=0,0167) или ИМ (40,0%; в группе сравнения - 28,2%; р˂0,00167), хроническая недостаточность мозгового кровообращения (50,0%), очаги инфекций (40,0%; в группе сравнения - 62,1%; р=0,0071), заболевания органов пищеварения (40,0%; в том числе желчнокаменная - 10,0% и язвенная болезнь - 10%), физические перегрузки как причина, спровоцировавшая ИМ (36,7%), избыточная масса тела (33,3%; в группе сравнения - 53,5%; р=0,0212), ан- гиопластика коронарных артерий в анамнезе (30%; в группе сравнения - 7,1%; р˂0,0001), длительность ИБС более пяти лет (23,3%), связь ухудшения ИБС и респираторной инфекции (26,7%), ДП (21,4%), сахар- ный диабет (20%, в том числе - метаболический синдром (6,7%)), заболевания легких (20%), фибрилля- ция и трепетание предсердий в анамнезе (17,2%), имплантация постоянного электрокардиостимулято- ра (16,7%; в группе сравнения - нет; р˂0,0001), экстрасистолии (16,7%), инсульты (13,3%), частые простуд- ные заболевания (13,3%), факторы профессионального риска (3,3%). Необходимость оценки прогнози- рования неблагоприятного исхода ИМ не вызывает сомнений. В разное время для прогнозирования не- благоприятных событий при ИМ и острых коронарных синдромах использовались системы S. Schnur (1953), A.A. Peel et al. (1962), J.L. Willems et al. (1984), А.Л. Сыркина и И.М. Гельфанд (1986), Дымочкина В.Н. и соавт. (1998), PREDICT, PURSUIT, GUSTO, А.А. Гарганеевой и соавт. (2016), Дзидзинского А.А. и соавт. 2006), Дабижевой А.Н. и соавт. (2005), О.Л. Барбараш и соавт. (2011), О.П. Алексеевой и И.А. Новочихи- (ной (2004), И.Н. Суспицыной и И.А. Сукмановой (2019) и др. [2, 9, 10, 17, 18]. Большинству из этих оценоч- ных систем необходимы количественное определение активности кардиоспецифических ферментов, состояния сегмента ST, величины фракции выброса левого желудочка, диастолической функции, типа гемодинамики, результаты изучения дисперсии интервала QT, лабораторные данные (число лейкоцитов, СОЭ, глюкозу крови, CD95 (+), CD 16 (+) нейтрофильных гранулоцитов, высоко чувствительного С- реактивного белка, интерлейкина 12 в плазме крови, креатинина в крови и слюне больного, генетиче- ских маркеров атеросклероза, качества жизни пациентов и др.), то есть дополнительные ресурсы, ква- лификация и время [2, 9, 10, 17, 18]. В настоящее время для выбора клинической тактики лечения и вто- ричной профилактики канонизированы прогностические индексы (NORRIS, GRACE, TIMI и др.) При этом отмечено несоответствие результатов оценки рисков по шкалам GRACE и TIMI реальной российской клинической практике, что объясняют разработкой данных шкал на основе изучения американской и европейской популяции [10]. При этом все перечисленные способы рассчитаны для разного предска- зательного срока и разной чувствительностью для различных половозрастных групп. Таким образом, в клинической практике сохраняется необходимость разработки улучшенных шкал оценки риска небла- гоприятного исхода у пациентов в критических состояниях, в том числе, при ИМ [16, 19]. Для достижения этой цели в перспективе изучаются показатели периферической микроциркуляции [16, 19], вариабель- ности параметров периферической гемодинамики [12, 14, 15], различные биомаркеры [3, 13], однако в настоящее время техническая реализация не всегда позволяет добиться приемлемых результатов. Выводы. Наиболее распространенными факторами риска ССЗ у мужчин с неблагоприятным исходом оказались курение, гиподинамия, признаки социально-психологической дезадаптации, сезон- ность ухудшения и наследственная отягощенность по ИБС, злоупотребление алкоголем и наличие в анамнезе сердечной недостаточности. АГ, избыточная масса тела, сахарный диабет и хронические очаги инфекции наблюдали несколько реже. Ближайший неблагоприятный прогноз при этом ассоции- ровался с курением, злоупотреблением алкоголем, признаками социальной дезадаптации, наличием ИМ, СН, операций реваскуляризации в анамнезе. Использование этих предикторов поможет улучшить характеристики разрабатываемых моделей прогноза и эффективность профилактики.

About the authors

K. M Kogoniya

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files