THE INTERPRETATION OF MR-IMAGES OF THE IDIOPATHIC NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS, ALZHEIMER'S DISEASE AND THEIR COMBINATION

Full Text

Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из самых частых причин развития когнитивного дефици- та и деменции. Диагностика БА основывается на данных клинико-нейропсихологической картины, оцен- ке концентраций маркеров амилоидоза в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), результатах нейрови- зуализации и генетического обследования. Выполнение магнитно-резонансной томографии является обязательным исследованием в диагностике данной патологии. Для болезни Альцгеймера характерна атрофия вещества головного мозга, особенно медио-базальных отделов височных долей [3, 4]. Но также могут наблюдаться расширение желудочковой системы, сильвиевых щелей и борозд головного мозга, что может быть и следствием других заболеваний, которые связаны с нарушением ликвородинамики. К таким заболеваниям и относится идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (иНТГ) [6]. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия, или синдром Хакима-Адамса, характеризуется расширением ликворосодержащих полостей, что клинически проявляется триадой симптомов: ухуд- шением походки, когнитивными расстройствами и нарушением мочеиспускания. Данная триада пол- 2ностью проявляется редко, в / 3случаев характерно сочетание двух признаков: нарушение походки и когнитивных функций, нарушение походки и мочеиспускания, нарушение когнитивных функций и дизу- рические расстройства [2, 5]. Диагноз идиопатическая нормотензивная гидроцефалия ставится, основываясь на клинической картине (выявление полной или неполной триады Хакима - Адамса), данных лабораторных и инстру- ментальных методов исследования. Магнитно-резонансная томография выполняется всем пациентам с подозрением на иНТГ, для которой характерно расширение желудочковой системы. Особую сложность при оценке МР-изображений составляет наличие сочетания синдрома Хакима - Адамса и болезни Альцгеймера, что выявляется в 75% случаев [7]. Именно поэтому необходимо определить специфиче- ские нейровизуализационные признаки, характерные для идиопатической нормотензивной гидроце- фалии, болезни Альцгеймера и их сочетания (синдром «БА-иНТГ»). Цель исследования. Усовершенствовать диагностику идиопатической нормотензивной гидроце- фалии и болезни Альцгеймера, а также их сочетания на основании анализа нейровизуализационных данных. Материалы и методы. Для обследования пациентов были сформированы группы с идиопатиче- ской нормотензивной гидроцефалией, болезнью Альцгеймера и сочетанием БА и иНТГ. Всего было об- следовано 45 человек в возрасте от 50 до 90 лет (средний возраст 73,0 ± 3,5 лет), в том числе: 20 - с иНТГ, 17 - с БА, 8 - с синдромом «БА-иНТГ». Для исследования специфических нейровизуализационных изменений при иНТГ и синдроме «БА- иНТГ» и проведения дифференциальной диагностики пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография по показаниям. МР-снимки оценивались по следующим шкалам: iNPHRadScale, MTA- шкала атрофии медиальной височной доли, GCA-шкала глобальной (диффузной) кортикальной ат- рофии, шкала атрофии теменной доли (Koedаm). Шкала iNPHRadScale (шкала идиопатической нормотензивной гидроцефалии) оценивается по 7 параметрам в баллах: индекс Эванса, расширение сильвиевых щелей, наличие перивентрикулярной гиперинтенсивности, угол мозолистого тела, сужение конвекситальных парафальцинарных борозд, расширение височных рогов боковых желудочков и наличие фокально расширенных борозд головного мозга [6]. MTA-шкала атрофии используется при нейродегенеративных заболеваниях, особенно у пациен- тов с амнестическим типом когнитивных расстройств, например при болезни Альцгеймера. Оценивает состояние медиальной височной доли, а именно ширину хороидальной щели, ширину височного рога бокового желудочка и высоту гиппокампа: 1 балл - отсутствие атрофии, 5 баллов - выраженная атро- фия гиппокампа. Шкала атрофии теменной доли (шкала Koedаm) является дополнением к МТА-шкале при оцени- вании МР-снимков пациентов с БА, где 0 баллов характерно для отсутствия атрофии теменной доли, а 3 балла - соответствует атрофии по типу «лезвия ножа». GCA-шкала глобальной (диффузной) кортикальной атрофии (шкала Pasquier) - качественная система оценки разработана для оценки церебральной атрофии. Данная шкала оценивает атрофию в 13 областях мозга, отдельно в каждом полушарии. Анализируются расширение борозд в лобной, те- менно-затылочной и височной областях с двух сторон, дилатация боковых желудочков (отдельно каждый рог с двух сторон) и ширина третьего желудочка. Каждый показатель оценивается от 0 (отсутствие изме- нений) до 3 баллов (выраженная атрофия по типу «лезвия ножа» или значительное расширение желу- дочков) [1]. Результаты. Нейровизуализационное исследование пациентов с иНТГ подтвердило расширение ликворосодержащих пространств, а именно: наличие высокого индекса Эванса (0,34 ± 0,02), острый угол мозолистого тела (69,0 ± 7,3 град), расширение сильвиевых щелей, наличие перивентрикулярной гиперинтенсивности в лобных, затылочных и смежных зонах, сужение конвекситальных парафальцинар- ных борозд, расширение рогов боковых желудочков (ширина височных рогов - 6,5 ± 0,8мм), наличие фокально расширенных борозд головного мозга. Атрофия медио-базальных отделов височных и те- менных долей головного мозга не является характерной для иНТГ. При данной патологии преобладают дилатационные процессы над нейродегенеративными. Пациенты с БА набрали наименьшее количество баллов по шкале iNPHRadScale (p<0,05), для них менее характерна дилатация ликворосодержащих полостей головного мозга. Преобладали атрофи- ческие изменения в проекции медио-базальных отделов височных и теменных долей. При наличии синдрома «БА-иНТГ» нейровизуализационные изменения характеризовались увели- чением индекса Эванса (0,35 ± 0,15), угла мозолистого тела (122,9 ± 11,2 град), расширением сильвие- вых щелей, наличием перивентрикулярной гиперинтенсивности, расширением височных рогов боковых желудочков - 6,4 ± 0,4 мм при отсутствии сужения конвекситальных и парафальцинарных борозд. Для них также характерна атрофия гиппокампа и теменных долей головного мозга. Суммарные баллы по шкале iNPHRadScale у пациентов с иНТГ и синдромом «БА-иНТГ» были при- мерно равны и составили 7,650 ± 0,438 и 8,000 ± 0,218 баллов соответственно, в то время как при БА его значения были наименьшие и в среднем составили 4,550 ± 0,307. Суммарный балл по МТА-шкале у пациентов с БА и сочетанием иНТГ и БА был максимальный и составил 4,091 ± 0,190 и 5,0 ± 0 баллов соответственно, по сравнению с иНТГ - 2,69 ± 0,19. Такая же карти- на и по шкале атрофии теменных долей головного мозга: БА и «БА-иНТГ» составили 2,27 ± 0,14 и 2,00 ± 0,29, с иНТГ - 0,41 ± 0,11. По шкале GCA у пациентов с иНТГ преобладает дилатация ликворосодержащих полостей (сум- марный балл - 12,64 ± 0,8) над атрофией головного мозга (суммарный балл - 5,81 ± 0,81). Общий балл по шкале GCA- 18,41 ± 1,16. Для пациентов с БА характерно наличие церебральной атрофии, особенно гиппокампа. Суммарный балл по «нейродегенерации» составил 13,27 ± 0,59, что немного превышает балл по «дилатации» - 12,55 ± 0,82. Общий балл - 25,82 ± 1,12. Для коморбидных пациентов отмечалось преобладание дилатационных процессов (21,75 ± 0,53), над атрофией (13,625 ± 0,620). Итоговый балл по GCA-шкале был наибольшим и составил 32,67 ± 0,91. Выводы. Для постановки диагноза необходимо ориентироваться на результаты дополнительных методов обследования, таких как МРТ. Для пациентов с синдромом Хакима-Адамса характерны рас- ширение ликворосодержащих полостей головного мозга, заострение угла мозолистого тела, наличие высокого индекса Эванса (больше 0,34), расширение сильвиевых щелей, перивентрикулярная гиперин- тенсивность в лобных и затылочных рогах боковых желудочков, сужение парафальцинарных борозд без значительной атрофии. Для пациентов с синдромом «БА-иНТГ» отмечалось наличие нейровизуализационных признаков, характерных для дилатации на фоне атрофии паренхимы головного мозга: расширение ликворосо- держащих полостей, тупой угол мозолистого тела, наличие перивентрикулярной гиперинтенсивности, снижение высоты гиппокампа и расширение хороидальной щели, диффузная атрофия вещества го- ловного мозга. Пациенты с иНТГ по шкале iNPHRadScale имели высокие суммарные значения по сравнению с БА и синдромом «БА-иНТГ», что указывает на характерную дилатацию ликворосодержащих полостей. Сле- довало ожидать, что самый низкий балл был у пациентов с болезнью Альцгеймера. По шкалам атрофии медио-базальных отделов височной доли и теменных долей пациенты с БА и синдромом «БА-иНТГ» набрали наибольшее количество баллов по сравнению с иНТГ, что указывает на наличие нейродегенеративного процесса. У пациентов с иНТГ были минимальные показатели по дан- ным шкалам. Шкала GCA наиболее полно характеризует МР-картину головного мозга, оценивая 13 об- ластей с каждой стороны по отдельности. Наибольшее количество баллов набрали пациенты с сочета- нием иНТГ и БА, что объясняется наличием двух процессов: атрофии вещества головного мозга и дила- тация ликворосодержащих пространств. Наибольший вклад внесло расширение желудочковой систе- мы. Нейровизуализация при оценке пациентов с когнитивными нарушениями в настоящее время прочно вошла в повседневную клиническую практику. Шкала iNPHRadScale является специфичной для идиопатической нормотензивной гидроцефалии, но не достаточно полно отражает аспект атрофии головного мозга. Поэтому как основной для проведения дифференциальной диагностики и постановки диагноза у пациентов с данными заболеваниями она использоваться не может. При постановке диагно- за и проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать несколько шкал, которые отражают как дилатацию ликворосодержащих полостей, так и атрофию коры головного мозга. Мы предлагаем совместить следующие шкалы: iNPHRadScale, которая является специфичной для иНТГ и полностью отражает дилатацию желудочков, Koedam и МТА-шкалу, которые используются для оценки атрофии гиппокампа и теменных долей и являются наиболее показательными при БА, GCA-шкалу, ко- торая раскрывает как дилатацию каждого рога бокового желудочка и третьего желудочка, так и атро- фию каждой области головного мозга с двух сторон. Особо стоит обратить свое внимание на следую- щие показатели: индекс Эванса, угол мозолистого тела, расширение сильвиевых щелей, наличие пе- ривентрикулярной гиперинтенсивности, расширение рогов боковых желудочков на каждой стороне, атрофия медио-базальных отделов височной доли, теменной, лобной и затылочной долей с каждой сто- роны.

About the authors

A. V Lapina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files