PATHOMORPHOLOGY OF NON-HEALING BEDSORE ULCERS IN INTENSIVE CARE PATIENTS IN NEUROSURGERY

Full Text

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), в свете со- временных представлений не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни об- разуются только при лежании пациента. Пролежни являются серьезным осложнением у больных с на- рушенным питанием тканей не только под воздействием внешнего сдавления, но и в результате различ- ных системных заболеваний, а также нарушений работы нервной системы [2, 7]. В настоящее время уделяют большое внимание лечению пролежней у лежачих больных реанимаци- онных отделений, хосписов и иных медицинских учреждений. Проводятся исследования по оценке рис- ка возникновения пролежней, а также их частоты встречаемости и оценке вреда которые они наносят [14, 15]. На сегодняшний день предложено огромное множество классификаций пролежневых язв. Основ- ными являются классификации пролежневых язв по происхождению и по глубине. По глубине пролежни делятся на: глубокие (поражение подлежащих под кожей структур) и поверхностные (поражение кожи). По происхождению пролежни делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам образова- ния пролежней относят трение, влажность (прение), и наиболее важный фактор - интенсивное длитель- ное сдавливание мягких тканей. К эндогенным факторам относят, прежде всего, нарушения нейро- трофических функций и кровообращения [8]. Условно выделяют смешанные и нейротрофические эндогенные пролежни. Смешанные пролежни встречаются у ослабленных истощенных больных, которые не в состоянии самостоятельно изменить по- ложение тела или конечности. Длительная неподвижность приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии кожи в области костных выступов и образованию пролежней. Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с повреждением спинного мозга или крупных нервов, инсультом или опухолью головного мозга. В связи с нарушением иннервации развиваются резкие нейротрофические расстройства в тканях, в т. ч. и в коже [7]. Однако многое в вопросе патогенеза образования пролежневых язв остается невыясненным. В связи с этим лечение пролежневых язв остается симптоматическим. Пролежневые язвы заживают по схожим с раной принципам. По И.В. Давыдовскому, выделяют следующие виды заживления ран: непосредствен- ное закрытие дефекта эпителиального покрова; заживление под струпом; заживление первичным натя- жением; заживление вторичным натяжением, или через нагноение. Обычно заживление язв проходит вторичным натяжением с образованием рубца [6]. В морфогенезе пролежней прослеживаются 3 стадии [3]. Первая стадия циркуляторных расстройств. Эта стадия харак- теризуется локальным побледнением кожи, которое сменяется синюшностью, происходит отечность и ишемия тканей. Затем появляются пузырьки, которые, сливаясь, приводят к отслойке эпидермиса. Вто- рая стадия некротических изменений и нагноения, при которой происходит некроз кожи и подлежащих тканей (клетчатки, фасции и др.). Третья стадия заживления. При благоприятном развитии процесса ра- на очищается от некротических тканей, покрывается грануляциями с последующим рубцеванием или эпителизацией. Так как при пролежнях процессы заживления не проходят должным образом, что приво- дит к хронизации воспалительных процессов и истощению организменных ресурсов, что является значи- тельным фактором у лежачих больных и естественно нуждаются в лечении этого недуга. Цель исследования: изучить особенности микроскопического строения незаживающих пролежневых язв у больных, длительно находящихся в бессознательном состоянии в условиях отделения реанимации. Материалы и методы. Выполнено микроскопическое исследование незаживающих пролежневых язв у 6 реанимационных больных РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, находящихся в длительном бессознатель- ном состоянии с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы в возрасте от 22 до 70 лет (средний -45), 5 мужчин и 1 женщина. В 4 случаях пролежневая язва локализовалась в области крестца, в 1 слу- чае в пяточной области и 1 на волосистой части головы в затылочной области. Из полученного материала были изготовлены гистологические срезы, которые окрашивались гематоксилином и эозином, на колла- геновые волокна окрашены по Ван Гизону, а также альциановым синим для оценки состояния основного вещества. Для их изучения использовался метод световой микроскопии. Морфометрия производилась с помощью окулярной сетки. Результаты. При микроскопическом исследовании во всех шести случаев дно язвы было представ- лено грануляционной тканью. По классическим трудам Аничкова Н.Н. и Волковой К.Г. (1951) у нормаль- ной грануляционной ткани выделяется 6 слоев, а именно: поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; поверхностный слой сосудистых петель; слой вертикальных сосудов; созревающий слой; слой горизонтально расположенных фибробластов; фиброзный слой [3]. В рассмотренных же случаях нами было определено только 4 слоя: поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; поверхностный слой сосудистых петель; слой вертикальных сосудов; созревающий слой. Первый слой морфологически соответствовал классическому поверхностному лейкоцитарно- некротическому слою. Здесь наблюдалась фибриновая пленка и ярко выраженная инфильтрация лей- коцитами, что свидетельствует оповерхностном некрозе иформировании некротическо- фибринозного струпа. Среди воспалительно-некротической массы определялся некротизированный эпителий, что означает сохранение черт первой фазы раневого процесса. Толщина слоя варьировала от 150 до 200 мкм. Во всех случаях какой-либо особенности в строении этого слоя не выявлено. Второй слой морфологически соответствовал классическому строению слоя сосудистых петель. Здесь определялось обилие разнокалиберных горизонтально расположенных сосудов. В пересечении с ними располагались малочисленные вертикальные сосуды. Строма инфильтрирована лейкоцитами, среди клеточного состава инфильтрата наблюдались редкие сегментоядерные нейтрофилы. Толщина слоя от 100 до 250 мкм. Стоит так же отметить наличие в этом слое сосудов в виде клубочков. Третий слой представлен вертикально расположенными сосудами, что морфологически соответст- вовало слою вертикальных сосудов по классическому описанию Н.Н. Аничкого с соавторами (1951 г.). Он был представлен редкими малочисленными вертикальными сосудами. Строма сильно инфильтри- рована лейкоцитами. В двух из шести рассмотренных случаях на протяжении слоя заметны одиночные атипичные фибробласты. Границы слоя сливались с предыдущим и последующим слоями. Сам слой слабо выражен, толщина его варьировала от 40 до 150 мкм. Стоит отметить, что чем сильней была ин- фильтрирована строма, тем менее выраженным был данный слой. Четвертый слой объединял в себе морфологические признаки созревающего слоя, слоя горизон- тально расположенных фибробластов, фиброзного слоя. Характеризовался большим содержанием фибробластов и обильным лейко-лимфоцитарным инфильтратом. При этом фибробласты здесь рас- полагались беспорядочно. Наблюдались большие атипичные фибробласты, а также макрофаги. Строма коллагенизирована. Размер данного слоя в разных случаях варьировала от 80 до 200 мкм. Осо- бенностью являлось объединение черт сразу трех слоев классической грануляционной ткани, а именно: фибробласты (слой горизонтально расположенных фибробластов); макрофаги, тучные клетки и про- лиферации эндотелиоцитов (созревающий слой); при окраске по Ван Гизону участками выявлялся оча- говый фиброз (фиброзный слой). Так же при микроскопии препаратов, окрашенных по Ван Гизону, отмечалась коллагенизация стро- мы. Наиболее сильно десмопластика была выражена в созревающих слоях. При оценке препаратов, окрашенных альциановым синим, оказалось, что строма на всех препаратах без хромотропного отека, т.е. имела низкое содержание кислых гликозаминогликанов матрикса основного вещества. Во всех случаях не отмечалось наличия в препаратах тучных клеток (мастоцитов) - одного из типов гранулоцитов, характеризующийся маленькими размерами и базофильной окраской. Они играют ключевую роль в воспалительном процессе, выделяя при дегрануляции факторы воспаления. Так же при дегрануляции мастоциты выделяют различные факторы роста такие как: тромбоксан, тромбоцит активирующий фак- тор, цитокины, фактор роста фибробластов и др. Слой вертикальных сосудов практически был не выражен, при этом здесь же наблюдались наиболее обширные проявления некроза. Так же отмечалась обратно пропорциональная зависимость между количеством лейкоцитарного инфильтрата и количеством вертикальных сосудов в одноименном слое. Слой поверхностных сосудистых петель, на всех препаратах данный слой был хорошо представлен и имел четкие границы. Созревающий слой на всех препаратах выражен по-разному, как и содержа- ние в нем фибробластов и пролиферирующих клеток. Кроме того, в грануляционной ткани присутство- вали атипичные фибробласты, характерные для хронических ран [5]. Таким образом, изученные случаи пролежневых язв демонстрировали практически одинаковую структуру грануляционной ткани не зависимо от их локализации. Во всех представленных случаях грану- ляционная ткань имела атипичное строение, а именно: четырехслойную структуру; относительно низкое содержание фибробластов; обильную инфильтрацию лейкоцитами всех слоев; отсутствие четких гра- ниц между созревающим слоем, слоем горизонтально расположенных фибробластов (они были представлены общим слоем), а также отсутствие фиброзного слоя как такового. В незаживающих пролежневых язвах полностью сформировалась зрелая грануляционная ткань. Не- смотря на это в случае с хроническими пролежнями заживления не происходит. При этом наличие гра- нуляции свидетельствует о 2 фазе раневого процесса, но воспаление продолжается, а дальнейшей эпителизации или рубцевания не наблюдается [5]. Стенки и дно пролежневых язв в рассматриваемых случаях были представлены атипичной грануляционной тканью, что говорит о попытке заживления язвы, но, по причинам нарушения фаз заживления, невозможности его осуществления. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но все они имеют одну общую особен- ность - длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению. Как правило, условиями формирования хронической раны являются повто- ряющаяся травма, ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста [11]. На всех препаратах наблюдается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, что свиде- тельствует о сохранении черт первой фазы раневого процесса - фазы воспаления. Помимо лейкоци- тов среди клеточного состава инфильтрата встречаются лимфоциты и макрофаги. Среди нейтрофи- лов отдельно хочется выделить нейтрофильные гранулоциты. Макрофаги играют ведущую роль в воспа- лительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они наряду с тромбоцитами являют- ся источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство последующих про- цессов заживления раны, цитокины, выделенные макрофагами, одновременно стимулируют проли- ферацию сосудов [1]. Функциональные возможности нейтрофильных гранулоцитов во многом предо- пределяются мембранной экспрессией рецепторов, цитотоксическим и цитолитическим потенциалом гранулярного аппарата клеток. Они способны реструктуризировать хроматин, экспрессировать гены цитокинов и секретировать про- и противовоспалительные цитокины; реализовывать содержимое грану- лярного аппарата; продуцировать активные формы кислорода и осуществлять микробицидные эф- фекты; образовывать нейтрофильные внеклеточные ловушки [4, 10]. Аналогичную роль в процессе заживления играют и тромбоциты, при дегрануляции которых высво- бождаются факторы роста, улучшающие заживление ран посредством аутокринного и паракринного механизмов. К ним относятся: тромбоцитарный фактор роста (platelet derived growth factor, PDGF), тромбоцитарный фактор ангиогенеза (platelet derived angiogenesis factor, PDAF), трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor-β, TGFβ), инсулиноподобный фактор роста (insulin-like growth factor, IGF), тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток (platelet derived endothelial cell growth factor, PD-ECGF), эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor (EGF)), фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF), тромбоспондин и остеонектин. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое увеличение числа фибробластов и ангиогенез [1, 13]. Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный про- цесс регулируется действием эпидермального хейлона - контактного ингибитора пролиферации. При эпителизации процесс миграции кератоцитов, который происходит от краев раны со скоростью 1-2 мм в сутки [1]. Исходя из этого, следует, что в хронических язвах и ранах характерны проявления всех трёх фаз ра- невого процесса, которые мы наблюдали в особенностях строения грануляционной ткани в нашем ис- следовании. У пациентов, находящихся в длительно бессознательном и вегетативном состоянии, создаются наи- более благоприятные условия для образования пролежневых язв, а непрерывное истощение организ- менных ресурсов в комплексе с нарушением большинства защитных механизмов делает эту патоло- гию крайне опасной. Помимо основных заболеваний и без того приведших данную категорию пациен- тов к состоянию крайней степени тяжести, их состояние отягощено незаживающими пролежневыми язвами, которые являются тяжёлым осложнением в этом случае [6]. Все эти данные в очередной раз показывают особую важность проблемы профилактики и лечения пролежней у реанимационных больных с нейропатологиями. Выводы. Таким образом, незаживающие пролежневые язвы у больных, находящихся в длительном бессознательном состоянии, имеют характер хронических, глубоких, незаживающих ран с образова нием атипической грануляционной ткани. Грануляционная ткань незаживающих пролежневых язв имеет неполноценную структуру с нарушением соотношения и редукцией слоев, повышенной коллагениза- цией, что отражает нарушение фаз раневого процесса.

About the authors

P. S Dyachkov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Saint Petersburg, Russia

Yu. M Zabrodskaya

Polenov neurosurgical institute - branch of National Almasov Medical Research Centre

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files