PECULIARITIES OF MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN LESS THAN 60 YEARS OF AGE, THAT COMPLICATED BY ATRIAL FIBRILLATION OR FLUTTER

Full Text

Введение. Уровень догоспитальной и госпитальной летальности среди мужчин молодого и сред- него возраста от инфаркта миокарда (ИМ) и ассоциированных наджелудочковых нарушений ритма, в частности, фибрилляций/трепетаний предсердий (ФП/ТП) остается на высоком уровне во всем мире, что требует повсеместного принятия мер по улучшению их профилактики [3, 4, 5, 7, 13]. Пароксизмы ФП/ТП относятся к аритмиям, усугубляющим сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных органов [1, 13]. Патогенетические механизмы развития ФП/ТП при ИМ в остром периоде могут быть связаны с перегрузкой предсердий давлением на фоне левожелудочковой сердечной недостаточ- ности, растяжением или ишемическим некрозом стенок предсердий, что приводит к электрической нестабильности миокарда [1, 4, 5, 9, 19]. Данные об этиопатогенетических взаимосвязях между ФП/ТП и возникновением течением ИМ, также о факторах риска возникновения ФП/ТП в остром периоде ИМ и осложнениях противоречивы и требуют обсуждения [4, 5, 15]. Цель исследования: оценить особенности течения и осложнений ИМ у мужчин моложе 60 лет, ос- ложненного с ФП/ТП в остром периоде ИМ для улучшения профилактики. Материалы и методы. В исследование включено 518 мужчин в возрасте до 60 лет, жителей Санкт- Петербурга и Ленинградской области, с верифицированным ИМ (тип I по IV универсальному опреде- лению этого заболевания [2, 12, 14, 18, 20] со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ, CKD-EPI) 30 и 2более мл/мин/1,73 м [7, 10]. Все участники проходили обследование и получали лечение по рекомен- дованным на момент госпитализации стандартам. Пациентам в первые 48 часов ИМ выполняли диагно- стический алгоритм, включающий сбор жалоб и анамнеза, оценку антропометрических и физикальных показателей, лабораторные и инструментальные исследования. Изучены особенности клинического течения и осложнений ИМ в указанных группах. Разнообразие вариантов клинического течения ИМ объ- единяли в три группы: ангинозный (классический вариант ИМ со стойким болевым синдромом в левой половине грудной клетки), неангинозные (группа, остальных классических вариантов течения ИМ, за ис- ключением ангинозного) и смешанные (классические варианты течения ИМ в сочетании с различными проявлениями сердечной недостаточности [6, 8, 12, 14, 17, 18]. Прогноз ранней летальности пациентов оценивали по GRACE и NORRIS [11, 12, 14]. К осложнениям ИМ относили состояния, возникающие на фоне ИМ, утяжеляющие его прогноз, требующие изменений в лечении [6, 15, 18]. За время исследова- ния умерли 30 пациентов. Выживаемость больных оценивали на протяжении 56 суток ИМ. Пациентов разделили на две группы: исследуемая группа, с сопутствующими нарушениями ритма по типу ФП/ТП в остром периоде ИМ (всего 42 человека, средний возраст 52,6 ± 4,5 лет). Контрольная группа - пациенты с ИМ без нарушений сердечного ритма в острый период (всего 476 человек, средний возраст 50,8 ± 6,5 лет; р=0,1289). Сравнение количественных результатов проводилось по критерию Манна-Уитни, качест- венных и номинальных показателей - Хи-квадрат по Пирсону. Уровень статистической значимости при- нят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты исследования. Согласно полученным данным, пациентов с ФП/ТП при ИМ наблюдали у 8,1% обследованных. Возникновение ФП/ТП ухудшало прогноз пациента (GRACE 161,9 ± 45,4 в иссле- дуемой группе и 121,5 ± 39,3 в группе сравнения; р<0,0001; NORRIS: 10,2 ± 3,5 и 7,9 ± 3,1; р<0,0001 соответ- ственно). В исследуемой группе умерли 14,3% пациентов, а в группе сравнения 4,6%; р=0,0069). Необхо- димо отметить, что в исследуемой группе чаще имел место повторный (59,5% и 41,2%; р=0,0394; соот- ветственно) и рецидивирующий ИМ (7,1% и 5,0%; р=0,0394; соответственно) с длительностью периода между ИМ более одного года (52,4% и 32,4%; р=0,0185). Пациенты с ФП/ТП отличались от контрольной группы более длительным анамнезом ИБС (более пяти лет: 57,1% и 36,1%; р=0,0182). У пациентов иссле- дуемой группы чаще, чем в контрольной наблюдали неангинозные (36,6% и 11,0%; р<0,0001) и смешан- ные варианты (39,0% и 20,0%; р<0,0001) клинического течения ИМ. У пациентов с ФП/ТП чаще, чем в груп- пе сравнения развивалось осложненное течение ИМ (100,0% и 71,4%; р<0,0001), они чаще имели два и более осложнения ИМ (90,5% и 49,6%; р<0,0001). Среди осложнений в обоих группах чаще наблюдали нарушения сердечного ритма и проводимости (100,0% и 32,3%; р<0,0001), среди которых в исследуемой группе преобладали синусовые (33,3% и 17,9%; р=0,0145) и наджелудочковые тахикардии (7,1% и 1,7%; р=0,0186), желудочковые (35,7% и 13,4%; р=0,0001) и политопные экстрасистолы (14,3% и 5,5%; р=0,0228), полные блокады левой ножки пучка Гиса (16,7% и 6,3%; р=0,0124), желудочковые тахикардии (11,9% и 2,6%; р=0,0103) и фибрилляции (27,2% и 2,7%; р<0,0001). У пациентов с ФП/ТП чаще, чем в общей группе на- блюдали кардиогенный шок (35,7% и 5,5%; р<0,0001), отек легких (35,7% и 9,9%; р<0,0001), рецидивирую- щие сердечные астмы (50,0% и 29,8%; р=0,0067), аневризмы левого желудочка (ЛЖ) (35,7% и 13,6%; р=0,0001), его тромбозы (35,7% и 13,2%; р<0,0001), системные тромбоэмболии (11,9% и 4,4%; р=0,031), пневмонии (16,7% и 5,0%; р=0,0019), гидроперикард (21,4% и 11,1%; р=0,0462) и нарушения мочеиспуска- ния (16,7% и 2,9%; р<0,0001). Независимыми предикторами возникновения ФП/ТП при ИМ по данным многочисленных регист- ров, являются пожилой возраст, гипертрофия ЛЖ, синусовая тахикардия, наличие систолической дис- функции ЛЖ и симптомов сердечной недостаточности [4, 5, 9]. Кроме того, у больных с ФП/ТП чаще встречается артериальная гипертензия, сахарный диабет, многососудистое поражение коронарных артерий, высокий уровень биомаркеров некроза миокарда [9]. В отличие от настоящего исследования, где не получено различий по локализации (передние: 45,2 и 48,1%; нижние: 38,1 и 40,8%; другие: 16,7 и 11,1%; р=0,5617) и глубине поражения (Q-ИМ: 61,9 и 52,1%; р=0,2206) в изученных группах, другие иссле- дователи отмечали определенную связь между возникновением ФП/ТП и локализацией ИМ [5, 16]. На фоне ИМ нижней локализации ФП/ТП развивается в ранние сроки заболевания, носят доброкачествен- ный характер, с небольшой продолжительностью приступов. На фоне ИМ передней локализации арит- мия появляется в более поздние сроки (на 2-3 сутки), приступы устойчивые, носят злокачественный ха- рактер и требуют кардиоверсии [5]. Выводы. ФП/ТП является распространенным (8,1%) осложнением ИМ у мужчин молодого и сред- него возраста. Наличие ФП/ТП негативно влияет на прогноз, значимо увеличивая риск смерти и угро- жающих жизни осложнений (нарушений сердечного ритма и проводимости (желудочковые и наджелу- дочковые тахикардии и желудочковые фибрилляции), кардиогенного шока, отека легких, сердечной не- достаточности, пневмонии, аневризмы и тромбоэмболии) и хронической сердечной недостаточности. Эти пациенты нуждаются в дообследовании (эхокардиография и контроль показателей обмена ве- ществ в динамике) и длительном наблюдении ввиду выраженных структурно-функциональных измене- ний сердца и значимого увеличения риска развития фатальных осложнений.

About the authors

S. A Makieva

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files